La prise en charge de la douleur chez les nouveau-nés, en particulier les grands prématurés, est un défi constant pour les équipes médicales en néonatologie. La difficulté réside dans l'évaluation précise de la douleur et de l'inconfort chez ces patients vulnérables, qui ne peuvent pas exprimer verbalement leur souffrance. Cet article explore les efforts déployés pour améliorer l'évaluation de la douleur en néonatologie, en mettant en évidence l'importance d'outils d'évaluation adaptés et les initiatives mises en œuvre pour optimiser leur utilisation.
Le défi de l'évaluation de la douleur chez les nouveau-nés
Les unités de réanimation, de soins intensifs et de médecine néonatales sont confrontées à la question cruciale de savoir comment mieux évaluer la douleur et l'inconfort chez les grands prématurés. La clinique de médecine néonatale Jeanne de Flandre de Lille, qui accueille les bébés prématurés à partir de 24 semaines, a mené des recherches pour mettre en place une nouvelle échelle de mesure de la douleur plus adaptée au profil des petits patients pris en charge.
Deux constats majeurs ont motivé cette démarche :
- La fréquence élevée de procédures douloureuses réalisées quotidiennement dans les unités de soins néonatals. L'étude EPPIPAIN publiée en 2006 a révélé que les nouveau-nés subissent en moyenne 115 procédures douloureuses au cours de leurs deux premières années de vie, incluant les soins de routine tels que les soins des yeux, de la bouche et les changes, qui peuvent être réalisés jusqu'à 8 fois par jour et causer de l'inconfort.
- L'utilisation limitée ou inadéquate des échelles d'évaluation de la douleur existantes. Par exemple, il n'existe pas de cotation spécifique pour les nourrissons sous morphine sur les postes infirmiers.
L'initiative NIDCAP et l'implication des équipes soignantes
Pour remédier à ces lacunes, les trois unités de la clinique Jeanne de Flandre ont nommé des référentes "douleur", créé un groupe de travail et dressé un état des lieux des procédures mises en place. L'objectif était de mieux prévenir, évaluer et prendre en charge la douleur chez les nouveau-nés.
Le Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Program (NIDCAP) a joué un rôle essentiel dans cette démarche. Ce programme vise à soutenir le développement des bébés prématurés ou vulnérables, avant leur hospitalisation, en protégeant leur développement cérébral et en limitant les sources de stress. Grâce à des plans de soins et des environnements adaptés à chaque enfant, le NIDCAP favorise une approche individualisée de la prise en charge.
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Dans le cadre de cette initiative, un poste de coordinatrice NIDCAP a été créé au sein de l'hôpital Jeanne de Flandre dès 2018. Céline Dervyn, coordinatrice NIDCAP, explique que le groupe de travail a commencé par définir la douleur selon trois états : vécue, prolongée et procédurale, en tenant compte de son impact sur l'enfant, les parents et les soignants à court et moyen terme.
Le choix de l'échelle Néoconfort et son adaptation
Suite à des recherches bibliographiques, le groupe de travail a opté pour l'échelle comportementale Néoconfort, jugée plus adaptée aux prématurés. Chrystel Knapen, également coordinatrice NIDCAP, précise que l'échelle Néoconfort est une version modifiée de l'échelle Comfort Behavior, une échelle d'hétéro-évaluation qui mesure à la fois la douleur et le niveau de sédation des nouveau-nés. Cette échelle s'appuie sur des items comportementaux et a été testée à Rotterdam, dans un centre NIDCAP, en 2005. Une traduction en français a été réalisée en local.
Il est important de noter que d'autres échelles existent, telles que l'Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né (EDIN), utilisée pour évaluer la douleur prolongée et l'inconfort chez les bébés prématurés et nés à terme en réanimation, et l'échelle Comfort Behavior, qui mesure la douleur et le niveau de sédation chez les enfants intubés ou sédatés en réanimation. Cette dernière se compose de 8 items, dont 3 physiologiques.
Avant d'être diffusée au sein des équipes, l'échelle Néoconfort a été testée par les coordinatrices en binômes. Elles ont coté 10 échelles pour des enfants intubés et 10 autres pour les non intubés, puis ont comparé leurs cotations en discutant de l'environnement. Cette démarche a permis d'améliorer la qualité des observations et d'affiner l'utilisation de l'échelle.
Des modifications ont été apportées à l'échelle Néoconfort, notamment pour l'item "Vigilance", pour lequel les coordinatrices ont rencontré des difficultés lorsque l'enfant était en état de somnolence. La durée d'observation a été augmentée de deux à trois minutes pour mieux évaluer l'état de sommeil de l'enfant. De même, la durée d'observation a été augmentée d'une minute pour les mouvements, afin de permettre une cotation plus précise.
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Avantages et limites de l'échelle Néoconfort
L'échelle Néoconfort présente plusieurs avantages :
- Son utilisation est rapide et facile.
- Elle améliore les capacités d'observation des soignants.
- Elle sensibilise à l'impact de l'environnement sur l'expression de la douleur.
Cependant, elle présente également des limites, notamment des actions de cotation contraintes dans le temps, qui nécessitent des évaluations répétées sur un même poste.
Perspectives d'avenir
Les équipes souhaitent étendre l'utilisation de l'échelle Néoconfort en ventilation spontanée dans l'ensemble de la clinique et renforcer l'accompagnement des parents des nourrissons afin d'accroître leur implication dans l'évaluation et la prise en charge de la douleur.
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