Introduction
L'évaluation de la douleur chez le nourrisson représente un défi particulier en raison de l'incapacité du nourrisson à communiquer verbalement son expérience. Cependant, il est essentiel d'évaluer avec précision la douleur chez les nouveau-nés, qu'ils soient prématurés ou nés à terme, afin d'améliorer la qualité des soins qui leur sont prodigués. Cette évaluation est cruciale pour établir un diagnostic précis et pour gérer au mieux les procédures médicales potentiellement douloureuses, telles que l'intubation ou les piqûres, qui peuvent nécessiter un traitement analgésique.
Importance de l'Évaluation de la Douleur
La prise en charge et l’évaluation de la douleur de l’enfant sont nécessaires, indispensables et devraient être systématiques afin de poser un diagnostic. La plus grande douleur qu’on peut infliger à un enfant est de ne pas le croire. L’adulte n’est pas là pour juger la plainte. Si sa douleur n’est pas prise en compte par l’adulte, l’enfant va la mémoriser. Le risque est alors qu’il développe une sensibilisation à la douleur. Cela pourra se traduire par exemple, par une douleur chronique dans sa vie d’adulte. Avant et après avoir été prise en charge, la douleur doit toujours être évaluée par le parent ou par un membre du corps médical. L’évaluation de la douleur fait partie de l’optimisation de sa prise en charge.
Objectifs de l'évaluation de la douleur
Le principe de l’évaluation est d’identifier, quantifier et qualifier la douleur. Cela permet de faire des comparaisons chez un même enfant et dans un groupe d’enfants. Les buts spécifiques de l’évaluation de la douleur chez l’enfant sont :
- Décrire la douleur et les facteurs qui l’influencent
- Diagnostiquer la douleur et prédire la nécessité d’un traitement
- Evaluer l’efficacité des traitements
- Déterminer l’impact des interventions sur le devenir de l’enfant
Méthodes d'Évaluation de la Douleur chez le Nourrisson
Hétéro-évaluation
En raison de l'incapacité des nourrissons à s'auto-évaluer, l'hétéro-évaluation est la méthode privilégiée. Cela signifie que l'évaluation de la douleur est réalisée par une autre personne, généralement un parent ou un professionnel de la santé. Cette approche est particulièrement valable pour les très jeunes enfants et les nouveau-nés.
Indicateurs Utilisés dans les Échelles d'Hétéro-évaluation
Les indicateurs les plus fréquemment utilisés dans les différentes échelles développées sont de type physiologique, comportemental et contextuel.
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Indicateurs Physiologiques
Les indicateurs physiologiques de douleur chez le nouveau-né et le nourrisson sont :
- Augmentation de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la tension artérielle, ou de la sudation palmaire. Il a été observé également que la douleur augmente la variabilité de la fréquence cardiaque et de la pression intracrânienne.
- Diminution du tonus vagal, de la saturation d’oxygène ou de la pression partielle transcutanée d’oxygène
- Modifications du système autonomique (couleur cutanée, nausées, vomissements, notamment).
Cependant, les modifications physiologiques ne sont pas spécifiques de la douleur. Ces modifications sont surtout présentes pendant la période qui suit immédiatement une stimulation nociceptive et leur utilité est, dans l’état actuel des connaissances, très limitée pour la douleur prolongée. Des calculs informatisés de la fréquence cardiaque et de sa variabilité peuvent fournir de nouvelles possibilités d’évaluer d’une façon objective les réponses du nouveau-né aux stimulations nociceptives.
Indicateurs Comportementaux
Les indicateurs comportementaux de la douleur du nouveau-né et du jeune nourrisson sont l’expression faciale, les pleurs, les mouvements corporels, et les changements de l’état de veille ou sommeil ainsi que l’appétit. Le défi principal étant de différencier les modifications induites par la douleur de celles créées par la peur, l’anxiété, la fatigue ou la faim.
L’activité faciale est actuellement considérée comme l’indicateur le plus fiable et constant de tous les indicateurs connus. Il doit donc être considéré comme l’étalon or des toutes les réponses comportementales. Les actions faciales les plus fréquemment observées lors d’une stimulation nociceptive sont le froncement des sourcils, la contraction des paupières, l’accentuation du sillon naso-labial et l’ouverture des lèvres.
Les pleurs constituent un indicateur de stress. Ils ont été étudiés dans leurs caractéristiques acoustiques pour définir celles qui sont liées à la douleur. Les études montrent qu’ils peuvent être utiles dans l‘évaluation de la douleur créée par des gestes invasifs surtout chez le nouveau-né à terme.
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Les mouvements corporels ont été également étudiés comme indicateurs de douleur chez le nouveau-né à terme et prématuré. Par opposition aux nouveau-nés à terme, les enfants prématurés peuvent présenter une réponse plutôt hypotonique.
Indicateurs Contextuels
Une approche multidimensionnelle (multi-critères) peut être réalisée en utilisant simultanément des données subjectives et des mesures objectives ou en utilisant une combinaison des différents éléments incluant des paramètres physiologiques, des modifications comportementales et des indications contextuelles.
Échelles d'Évaluation de la Douleur
De nombreuses échelles d'évaluation de la douleur ont été développées pour les nouveau-nés et les nourrissons. Ces échelles sont conçues pour aider les professionnels de la santé à évaluer la douleur de manière objective et standardisée. Il est important de noter que l'utilisation de ces échelles nécessite généralement une formation.
Échelle EDIN (Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né)
L’Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né (EDIN) est utilisé pour évaluer la douleur prolongée et l’inconfort chez les bébés prématurés mais aussi nés à terme en réanimation. Elle prend en compte des indicateurs tels que l’expression faciale, les pleurs, les mouvements des membres, la respiration et la coloration de la peau.
Échelle NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Jusqu’à 18 mois, on peut utiliser l’échelle NFCS (Neonatal Facial Coding System), laquelle repose uniquement sur l’observation du visage. Elle comporte 10 items et a été utilisée dans de nombreuses études chez le nouveau-né à terme et prématuré. Les actions faciales qui sont le plus constamment associées à la douleur sont la contraction des paupières, le froncement de sourcils, l’accentuation du sillon naso-labial et l’ouverture de la bouche.
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Échelle FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability)
L’échelle FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability) est numérotée de 0 à 10 et comporte cinq critères (visage, jambes, activité, pleurs, consolabilité), chacun pouvant avoir un score de 0, 1 ou 2. Une échelle FLACC dite « modifiée » existe chez l’enfant polyhandicapé de 0 à 18 ans.
Échelle EVENDOL
L’Evendol est une échelle utilisée initialement dans les services d’urgences. Elle comprend 5 aspects : expression vocale ou verbale, mimique, mouvements, positions, relation avec l’environnement, ayant chacun 4 cotations possibles de 0 à 3. Une description précise est fournie pour aider à la cotation. Le score total obtenu est compris entre 0 et 15, avec un seuil de traitement généralement admis de 4/15. Elle est destinée à évaluer la douleur aiguë chez l’enfant jusqu’à 7 ans (parfois jusqu’à 12 ans si l’expression verbale est difficile), notamment lorsque l’enfant ne peut pas décrire lui-même sa douleur. Elle est simple et rapide et permet l’évaluation de la douleur prolongée chez le nouveau-né.
Douleur Aiguë Nouveau-né (DAN)
Cette échelle a été conçue pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte 3 items comportementaux : réponses faciales, mouvements des membres et l’expression vocale de la douleur.
Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Cette échelle a été développée pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né prématuré et à terme. Elle inclut 7 items dont 3 comportementaux, 2 physiologiques et 2 contextuels.
Echelle Néoconfort
L’échelle Néoconfort est une version modifiée de l’échelle Comfort Behavior. Elle mesure à la fois la douleur et le niveau de sédation des nouveau-nés et qui s’appuie, entre autres, sur des items comportementaux.
Échelle Comfort Behavior
L’échelle Comfort Behavior mesure la douleur et le niveau de sédation, principalement chez les enfants intubés ou sédatés en réanimation. Elle se compose de 8 items, dont 3 physiologiques.
Douleur Aiguë vs. Douleur Prolongée
Il est important de distinguer entre la douleur aiguë et la douleur prolongée lors de l'évaluation de la douleur chez le nourrisson. La douleur aiguë est généralement de courte durée et est causée par une stimulation nociceptive, un geste diagnostique ou thérapeutique. La douleur prolongée, en revanche, est une douleur qui persiste pendant une période plus longue.
La plupart des travaux réalisés pour mesurer la douleur des de nouveau-nés ont été réalisés dans le cadre de la douleur aiguë créée par une stimulation nociceptive, un geste diagnostique ou thérapeutique. Peu d’attention a été portée à la douleur prolongée. En ce qui concerne le jeune enfant, le choix d’échelles mesurant la douleur prolongée est plus large.
Propriétés des Échelles d'Évaluation de la Douleur
La qualité de mesure des échelles d’évaluation est donnée par ses propriétés psychométriques. Celles-ci comportent la fiabilité, la validité, la sensibilité et la spécificité.
Fiabilité
La fiabilité des échelles d’évaluation de la douleur est déterminée par l’approximation que le score observé fait du « vrai score de douleur ».
Validité
La validité de l’outil reflète le degré avec lequel la variable d’intérêt, la douleur, est réellement mesurée. En d’autres termes, une mesure de la douleur valide fait la distinction entre le stress ou l’agitation.
Sensibilité et Spécificité
La sensibilité de l’outil d’évaluation est donné par sa capacité à différencier les différentes intensités de douleur.
Utilité Clinique et Faisabilité
La faisabilité est définie par la facilité d’utilisation de l’outil dans un contexte donné. L’utilité clinique est donné par les avantages que l’on obtient en utilisant l’outil pour prendre des décisions sur la douleur de l’enfant évalué.
Conseils aux Parents
Les parents jouent un rôle essentiel dans l'évaluation de la douleur de leur enfant. Il est important d'être attentif aux signes de douleur, tels que les cris, les pleurs, les grimaces, l'agitation, les difficultés à se calmer, les troubles du sommeil, l'alimentation insuffisante, les palpitations, la transpiration excessive, la respiration rapide, les rougeurs ou la pâleur du visage, et les tensions musculaires.
L’inquiétude des parents doit même être prise en compte par les médecins en tant que symptôme. Par ailleurs, il ne faut pas interpréter l’absence de manifestations visibles comme l’absence de douleur, ou comme une douleur supportable. “Un enfant peut être figé, sidéré par la douleur, et rester immobile.
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