La Fécondation in Vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Cette technique reproduit le processus de fécondation en laboratoire, en dehors du corps de la femme, d'où l'appellation "in vitro". La FIV est accessible à toutes les femmes, qu’elles soient en couple hétérosexuel, en couple de femmes ou dans un projet de soloparentalité. Plusieurs raisons médicales, peuvent conduire les équipes médicales à proposer une FIV.
Déroulement général de la FIV
La FIV implique plusieurs étapes clés, allant de la stimulation ovarienne à l'implantation de l'embryon. Le protocole court est une des variantes de cette procédure, et nous allons détailler ses étapes et sa durée.
Le Protocole Court : Une Variante de la Stimulation Ovarienne
Le protocole court est une des méthodes de stimulation ovarienne utilisées en FIV. Il existe également le protocole long et le protocole avec antagoniste. Le choix du protocole dépend du profil hormonal de la patiente, de sa réserve ovarienne et de la qualité de sa réponse lors de cycles antérieurs. En réalité, les produits de stimulation ou les hormones sont les mêmes, mais les dosages et la période d’administration sont différents.
Étapes du protocole court
Le protocole court, d'une durée d'environ 14 jours, se déroule comme suit :
- Blocage de l’ovulation: Dès le premier jour des règles, des injections journalières d'analogues de la LHRH sont administrées pendant 12 jours pour bloquer l'ovulation.
- Stimulation ovarienne: Au 3ème jour, la stimulation par FSH (hormone folliculo-stimulante) ou HMG (hormone ménopausique gonadotrope) est ajoutée.
- Stimulation par FSH ou HMG: Stimulation par FSH ou HMG et ajout d’un antagoniste pour blocage de l’ovulation à jour variable (cetrorelix ou ganerelix).
Étapes Clés de la FIV Après la Stimulation Ovarienne
Ponction Ovarienne
Une fois que les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante, la ponction ovarienne est programmée. Cette étape consiste à prélever les ovocytes matures contenus dans les follicules. Elle est réalisée par voie vaginale, sous contrôle échographique, et peut se faire sous anesthésie générale ou locale. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire pour être évalués en nombre et en aspect, en vue de leur mise en fécondation. Après la ponction, vous resterez hospitalisée quelques heures en surveillance.
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Recueil et Préparation du Sperme
Le jour de la ponction ovarienne, le sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Un second recueil peut être nécessaire dans certains cas. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés peuvent être utilisés. L’homme effectue à son tour un recueil de sperme par masturbation (après 2 à 5 jours d’abstinence) au laboratoire, le matin même de la ponction ovocytaire.
Fécondation In Vitro : Les Différentes Techniques
La fécondation des ovocytes peut être réalisée de différentes manières :
- FIV classique: Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif, puis placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément au contact de l'ovocyte, mais un seul le fécondera.
- ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes): Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes. Le biologiste donnera un petit coup de pouce à dame nature. Il injectera sous microscope un seul spermatozoïde préalablement sélectionné parmi l’échantillon recueilli directement dans l’ovocyte.
- IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïdes): le biologiste injectera, comme pour la FIV ICSI, un spermatozoïde morphologiquement sélectionné directement dans l’ovocyte, mais cette fois-ci l’observation des spermatozoïdes se fait avec un microscope spécial qui permet de grossir jusqu’à 10000 fois le spermatozoïde (contre 200 à 400 pour l’ICSI).
Développement Embryonnaire In Vitro
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut vous être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction. À partir du moment où les ovocytes ont été fécondés, les embryons sont maintenus en culture pour leur développement.
- Jour +1 : l’obtention d’ovocytes fécondés ou zygotes atteste la fécondation pour 60 à 70% des ovocytes.
- Jour +2 à J+5 : Les embryons sont ensuite suivis pendant 2 à 5 jours. Les embryons de 2 jours ont 4 cellules. Tous les embryons n’évoluent pas et environ 60% se bloquent avant le stade blastocyte (5 jours).
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le transfert a lieu 2 à 5 jours après la ponction. On peut transférer des embryons au stade J2, J3, J5, J6, des embryons frais ou congelés, par un ou par deux. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert. Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
Congélation Embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés. Dans le cas où plusieurs embryons évolutifs ont été obtenus, le biologiste congèlera ceux qui n’ont pas été transférés. La congélation d’embryon est réalisée en accord avec le couple, ce qui permet, en cas d’échec, de pratiquer des transferts embryonnaires ultérieurs, sans avoir à refaire un cycle complet de traitement ni de ponction d’ovocytes. Un consentement doit être signé pour la congélation des embryons et ensuite pour leur décongélation en vue d’un transfert. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables. Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire).
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Préparation Endométriale et Transfert d'Embryons Congelés
Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué.
Test de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction.
Avant de Commencer la FIV
AVANT LA PREMIÈRE FÉCONDATION IN VITRO (ET AVANT REMISE DE TOUTE ORDONNANCE DE TRAITEMENT) :Vous avez envoyé au centre de fertilité votre « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et vous avez reçu en retour un courrier de bonne réception de votre demande.Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation (Dr Olivier MOREAU ou Dr Ingrid GAILDRAUD). Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
Stimulation des ovaires
Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même.ou Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soirLa dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossierDébut de la stimulation des ovaires un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir) (S1 = premier jour de stimulation)Surveillance de la stimulation ovarienne pour adaptations du traitement la semaine qui suit par échographies + prises de sangPonction entre le lundi et le vendredi de la dernière semainePour empêcher l’ovulation prématurée plusieurs types de traitements sont réalisables :Protocole « long agoniste » = Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudiProtocole « court agoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règlesProtocole « antagoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation). Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement.
Aspects Financiers et Taux de Réussite
La FIV et les examens qui y sont liés sont pris en charge à 100% par les organismes de couverture sociale, après demande de prise en charge par votre médecin, et ce, jusqu'à 4 tentatives de FIV, dans les limites d'âge établies.
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La réussite d’une fécondation in vitro résulte de nombreux paramètres, dont l’âge des partenaires et l’indication de fécondité de chacun (qualité de l’ovocyte et du sperme…). Le taux de réussite de la FIV en France est évalué tous les ans par l’Agence de Biomédecine. Selon les statistiques de l’Agence de Biomédecine, le taux moyen de réussite d’une FIV est de 25,16% par ponction en 2020. Ce taux de réussite de la FIV de 25,16% par cycle se renouvelle à chaque tentative, mais ne s’additionne pas. Au final, le taux cumulé de grossesse après 4 tentatives est d’environ 60%.Les taux sont variables d’un Centre AMP à l’autre, mais dans une fourchette raisonnable.
Risques Potentiels
Plus sévère, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est un risque que le gynécologue redoute. L’hyperstimulation se manifeste par une augmentation importante du volume des ovaires avec risque de torsion de l’ovaire, un risque accru d’accident thromboembolique (phlébite, embolie pulmonaire, accidents vasculaires cérébraux) et rétention d’eau avec une prise de poids très importante qui provoque une gêne respiratoire.
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