La période post-partum est souvent associée à divers inconforts, dont la douleur rectale. Cet article explore les causes potentielles de cette douleur, notamment les hémorroïdes, les déchirures périnéales et l'incontinence anale, et propose des options de traitement pour soulager les symptômes.
Hémorroïdes post-partum
Qu'est-ce que les hémorroïdes ?
Les hémorroïdes sont une affection courante après l'accouchement, caractérisée par une inflammation des veines autour de l'anus. Selon Marion Vallet, sage-femme, elles se manifestent par "l'extériorisation de veines péri-anales, dans le pourtour de l'anus". Cette extériorisation est due à une stase veineuse, où le sang est bloqué dans les veines et ne remonte pas correctement vers le cœur.
Causes des hémorroïdes post-partum
Les hémorroïdes post-partum sont principalement liées aux efforts de poussée intenses et prolongés lors de l'accouchement par voie basse. Ces efforts augmentent considérablement la pression sanguine au niveau du périnée, entraînant l'extériorisation des veines péri-anales. De plus, chez certaines femmes, la position basse du bébé en fin de grossesse peut exercer une compression sur le périnée, gênant le retour veineux.
Il est important de noter que la césarienne ne favorise pas l'apparition d'hémorroïdes.
Symptômes des hémorroïdes post-partum
La présence d'hémorroïdes se manifeste par des boursouflures ou des boules au niveau de l'anus, visibles à l'œil nu et perceptibles au toucher. Certaines femmes décrivent même "un anus en chou-fleur". Les hémorroïdes sont particulièrement douloureuses dans les premiers jours suivant l'accouchement et lors de l'émission des selles.
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Traitement des hémorroïdes post-partum
Le traitement des hémorroïdes post-partum vise à soulager la douleur et à favoriser la circulation sanguine. Les options de traitement comprennent :
- Antidouleurs : Un traitement antidouleur est généralement nécessaire, surtout dans les premiers jours suivant l'accouchement.
- Surveillance médicale : La surveillance des hémorroïdes par une sage-femme ou un médecin est essentielle, car le risque de thrombose (formation d'un caillot de sang dans la veine) peut nécessiter une intervention pour retirer le caillot.
- Bas de contention : Le port de bas de contention améliore la circulation sanguine et le retour veineux.
- Surélévation des pieds : Surélever les pieds du lit en mettant des cales de 10 cm sous les pieds du lit (et non un oreiller sous le matelas) est efficace.
- Froid : L'application de froid (glace pilée dans un gant) est très efficace pour soulager la douleur.
- Régulation du transit intestinal : Les femmes qui viennent d'accoucher doivent éviter de pousser fort au moment de l'émission des selles. Positionner un tabouret dans les toilettes, de sorte à avoir les genoux surélevés au-dessus du bassin, permet de se retrouver dans une position beaucoup plus physiologique pour émettre les selles.
- Intervention chirurgicale : Si les hémorroïdes persistent et sont toujours douloureuses au-delà de quelques jours, une prise en charge par un proctologue peut s'avérer nécessaire pour une opération chirurgicale. Il existe plusieurs techniques d'opération des hémorroïdes en France, visant soit à supprimer les hémorroïdes (hémorroïdectomie classique), soit à les réduire (technique mini-invasive).
Déchirures périnéales post-partum
Types de déchirures périnéales
Les déchirures périnéales sont un aléa courant de l'accouchement, affectant six femmes sur dix. Elles se produisent lorsque la tension exercée par le bébé sur le vagin au moment de la naissance provoque une déchirure du périnée. Il existe quatre niveaux de déchirure :
- Grade 1 : Déchirure relativement bénigne qui n'affecte que la peau et cicatrise souvent d'elle-même.
- Grade 2 : Déchirure qui affecte la peau et le muscle du périnée, nécessitant la pose de sutures.
- Grades 3 et 4 : Déchirures plus graves qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale pour réparer les dommages.
Dans certains cas, une épisiotomie (incision du périnée) peut être pratiquée pour faciliter l'extraction du bébé.
Traitement des déchirures périnéales
Après la naissance, toutes les déchirures doivent être examinées par un professionnel de santé. Les déchirures de grades 3 et 4 peuvent nécessiter une intervention chirurgicale, tandis que les déchirures moins graves sont généralement suturées par une sage-femme.
Les points de suture peuvent prendre jusqu'à six semaines pour se résorber et pour que la déchirure cicatrise totalement. Pendant la première semaine, ils peuvent provoquer un inconfort voire une douleur. En cas de rougeur, d'augmentation de la douleur ou d'odeur désagréable, il est important de consulter un médecin, car cela peut être le signe d'une infection.
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Pour soulager la douleur et favoriser la cicatrisation, il est recommandé de s'allonger sur le côté le plus souvent possible et de s'asseoir sur des coussins.
Activité sexuelle après une déchirure périnéale
De nombreuses femmes ayant souffert de déchirures de grade 3 et 4 peuvent craindre de reprendre une activité sexuelle. Il est important de noter que la relation ne doit pas être douloureuse. Si c'est le cas, il est essentiel d'en parler au médecin lors de la consultation de suivi d'accouchement.
La majorité des femmes affectées d'une déchirure profonde à l'accouchement se voient proposer une consultation postnatale afin de vérifier que tout rentre bien dans l'ordre.
Prévention de l'incontinence urinaire
Il est important de poursuivre les exercices pour renforcer les muscles du plancher pelvien, car cela peut aider à prévenir l'incontinence urinaire.
Incontinence anale post-partum
Prévalence et impact de l'incontinence anale
L'incontinence anale (IA) est un problème souvent tabou et peu pris en charge, malgré son impact significatif sur la qualité de vie des femmes. Après un premier accouchement, 13 % des femmes ont une incontinence anale de novo, le plus souvent des fuites de gaz. Dans 1 à 2 % des cas, il s'agit de pertes de selles.
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Le retentissement psychique de l'IA est dominé par un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable, ce qui conduit souvent à une absence de verbalisation des patientes.
Facteurs de risque de l'incontinence anale
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés pour l'IA post-partum :
- Déchirure du périnée : Une déchirure du périnée lors du premier accouchement augmente le risque de récidive lors du deuxième accouchement.
- Poids du bébé : Un poids élevé du bébé est associé à un risque accru de déchirure du périnée.
- Utilisation de ventouse : L'utilisation de ventouse lors de l'accouchement est également un facteur de risque.
- Dystocie des épaules : La dystocie des épaules (difficulté à dégager les épaules du bébé) est un autre facteur de risque.
- Durée de l'accouchement : Une durée d'accouchement prolongée peut augmenter le risque de déchirure du périnée.
- Antécédents de déchirure périnéale sévère : Un premier accouchement avec une déchirure du périnée très sévère (stade 4) augmente le risque de récidive.
- Utilisation de forceps: L’utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésion de ce nerf.
Mécanismes de l'incontinence anale
Les mécanismes responsables de l'IA post-partum sont multiples :
- Lésion du nerf pudendal : Le nerf pudendal, qui contrôle les muscles du plancher pelvien, peut être étiré ou endommagé lors des efforts de poussée pendant l'accouchement.
- Lésions musculaires : Les déchirures du périnée, en particulier celles qui touchent le sphincter externe, peuvent entraîner une incontinence anale.
- Ruptures sphinctériennes méconnues : Des ruptures sphinctériennes profondes peuvent survenir même si l'obstétricien n'a pas mis en évidence de déchirure du périnée.
Prise en charge de l'incontinence anale
L'IA post-partum régresse le plus souvent durant les mois qui suivent l'accouchement, soit spontanément, soit grâce à la rééducation du périnée. En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire.
Le bilan de première ligne est exclusivement clinique et comprend :
- Interrogatoire
- Inspection de la marge anale
- Toucher rectal
- Anuscopie
- Rectoscopie
- Examen du périnée moyen et antérieur
La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l'anus de type biofeedback à une régulation du transit. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge.
Dans la très grande majorité des cas, cette première ligne suffit chez ces jeunes femmes. En dehors d'anomalies anatomiques du périnée, la discussion s'effectue en réunion multidisciplinaire de périnéologie.
Prévention de l'incontinence anale
La prévention de l'IA post-partum passe par :
- La formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l'accouchement
- La limitation de l'utilisation des forceps et des épisiotomies trop médianes
- La discussion de la césarienne programmée dans certains cas, notamment en cas de rupture sphinctérienne et d'antécédents d'incontinence anale transitoire après le premier accouchement
Autres causes de douleur rectale post-partum
Outre les hémorroïdes et les déchirures périnéales, d'autres affections proctologiques peuvent être responsables de douleurs anales après l'accouchement :
- Thromboses hémorroïdaires externes : Elles sont observées chez une femme sur cinq dans le post-partum immédiat et sont favorisées par la constipation et un accouchement difficile.
- Fissure anale : Elle survient chez 9 à 15 % des femmes après un accouchement et est principalement liée à la constipation terminale.
- Abcès de l'anus : Bien que rares, les abcès de l'anus peuvent survenir pendant la grossesse ou après l'accouchement et nécessitent un drainage chirurgical.
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