L'activité d'une maternité, en particulier au sein du bloc obstétrical, est par nature difficilement prévisible. Les femmes enceintes arrivent et repartent à toute heure, tous les jours de l'année. Cette réalité exige une prise en compte rigoureuse de multiples paramètres, allant du type d'arrivée des patientes au degré d'urgence, en passant par les orientations alternatives et la disponibilité des équipes.
Introduction au Dossier Obstétrical
Le dossier obstétrical est un document médical essentiel qui regroupe toutes les informations relatives à la grossesse, à l'accouchement et aux suites de couches d'une patiente. Il joue un rôle central dans la coordination des soins et la sécurité de la mère et de l'enfant. Ce dossier est constitué dès le début du suivi de grossesse et continue d'être alimenté tout au long de la période périnatale.
Définition et Contenu du Dossier Obstétrical
Le dossier obstétrical est un recueil exhaustif de données anamnestiques, permettant d’identifier précocement les facteurs de risque potentiels pour le nouveau-né et d’orienter la prise en charge. Il s'agit d'un outil de soins qui permet le partage des informations entre les différents professionnels intervenant auprès de la patiente, assurant ainsi la traçabilité des différentes étapes de la prise en charge. Son contenu est défini par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002, relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé.
Informations Clés Contenues dans le Dossier Obstétrical
- Antécédents familiaux et personnels : Âge maternel, pathologies maternelles (maladies chroniques, sérologies), groupe sanguin ABO et rhésus, antécédents gynécologiques et obstétricaux, consanguinité.
- Déroulement de la grossesse : Marqueurs sériques du premier trimestre, échographies anténatales, malformations dépistées, résultats du prélèvement vaginal, hospitalisations, diabète gestationnel, consommation de toxiques (tabac, alcool, drogues) ou de médicaments.
- Déroulement de l’accouchement : Terme de naissance, durée du travail, fièvre maternelle, antibioprophylaxie per-partum, tension artérielle maternelle, enregistrement du rythme cardiaque fœtal, présentation fœtale, couleur du liquide amniotique, mode d’accouchement (voie basse avec extraction instrumentale ou césarienne), mode d’anesthésie.
- Informations recueillies lors des consultations externes: Dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou lors de l’admission.
- Informations établies à la fin du séjour: Et informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Importance de l'Examen Clinique du Nouveau-né
L’examen clinique du nouveau-né à terme est essentiel. Il permet de vérifier l’adaptation à la vie extra-utérine, d’anticiper les risques, de dépister les malformations, de vérifier les capacités neurosensorielles et de promouvoir les liens parents-enfant. Réalisé systématiquement par la sage-femme dans les deux heures suivant la naissance, puis renouvelé par le pédiatre, cet examen est consigné dans le carnet de santé et conduit à la rédaction du premier certificat de santé obligatoire.
Soins et Évaluation du Nouveau-né
Après la naissance, des soins systématiques sont prodigués au nouveau-né :
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- Clampage, désinfection et section du cordon (vérification des 3 vaisseaux).
- Évaluation de l’adaptation à la vie extra-utérine via le score d’Apgar (fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, coloration, tonus et réactivité, cotés de 0 à 2 points, évalué à 1, 3, 5 et 10 minutes de vie).
- Désobstruction douce du nez et de la bouche.
- Lutte contre l’hypothermie (pièce chauffée, séchage, bonnet, peau à peau).
- Premier examen clinique complet.
- Mensurations de naissance (poids, taille, périmètre crânien).
- Vérification des perméabilités (choanes, anus, œsophage).
- Port de bracelets d’identification.
- Prévention de la maladie hémorragique (vitamine K1).
- Alimentation précoce (sein ou biberon).
Rôle des Professionnels de Santé et Organisation des Soins
Sages-Femmes
Pour toute unité d'obstétrique réalisant moins de 1 000 naissances par an, une sage-femme doit être présente et affectée en permanence dans le secteur de naissance. Au-delà de 1 000 naissances par an, l'effectif global des sages-femmes du secteur de naissance est majoré d'un poste temps plein de sage-femme pour 200 naissances supplémentaires. Les sages-femmes affectées au secteur de naissance ne peuvent avoir d'autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité. Toutefois, si l'unité d'obstétrique réalise moins de 500 naissances par an, la sage-femme peut également, en l'absence de parturiente dans le secteur de naissance, assurer les soins aux mères et aux nouveau-nés en secteur de soins et d'hébergement. Les sages-femmes sont également autorisées à pratiquer l’échographie gynéco-obstétricale de première intention.
Médecins
Quel que soit le nombre de naissances constatées dans un établissement de santé, celui-ci doit organiser la continuité obstétricale et chirurgicale des soins tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, dans l'unité d'obstétrique. Cette continuité est assurée : soit par un gynécologue-obstétricien ayant la qualification chirurgicale, soit, lorsque l'établissement ne peut disposer que d'un praticien ayant seulement une compétence obstétricale, à la fois par cet obstétricien et par un praticien de chirurgie générale ou viscérale de l'établissement. Pour les unités réalisant moins de 1 500 naissances par an, la présence des médecins spécialistes est assurée par : un gynécologue-obstétricien, sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, pour l'unité ou les unités d'obstétrique du même site. Le gynécologue-obstétricien intervient, sur appel, en cas de situation à risque pour la mère ou l'enfant dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité ; un anesthésiste-réanimateur, sur place ou d'astreinte opérationnelle permanente et exclusive pour le site dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité ; un pédiatre présent dans l'établissement de santé ou disponible tous les jours de l'année, 24 heures sur 24, dont le délai d'arrivée est compatible avec l'impératif de sécurité.
Autre Personnel
Dans toute unité, le personnel paramédical est affecté au secteur de naissance et ne peut jamais être inférieur à une aide-soignante ou une auxiliaire de puériculture, présente en permanence.
Suivi de Grossesse et Examens Complémentaires
Le suivi de grossesse à la maternité débute entre 12 et 18 SA et se poursuit au rythme d’une consultation par mois. En cas de grossesse à bas risque, vous avez le choix entre le suivi à la maternité ou un suivi en ville jusqu’à 36 SA (8 mois de grossesse).
Examens et Sérologies Recommandés
- Rubéole: Obligatoire, réalisée chaque mois jusqu’au 4ème mois si la patiente n’est pas immunisée.
- Rhésus fœtal: Étude du rhésus fœtal par simple prise de sang maternelle, dès le 3ème mois de grossesse.
- Vaccination Coqueluche: Recommandée entre 20 et 36 SA à chaque grossesse.
- Vaccination contre la grippe saisonnière: Recommandée durant la grossesse.
Examen Clinique Postnatal
L’examen clinique pendant le séjour en suites de couches est réalisé selon les équipes au premier ou au deuxième jour de vie, dans une pièce éclairée et suffisamment chauffée. Le nouveau-né doit être rassuré et calme, si possible après une prise alimentaire. Cet examen est fait en présence d’un ou des deux parents, permettant au pédiatre de montrer les compétences de l’enfant. L’examen doit être rigoureux et complet. Il étudie de manière standardisée chaque appareil, permet d’évaluer la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d’identifier les situations nécessitant une prise en charge en urgence et de rechercher la présence d’éventuelle malformation.
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Principaux Points de l'Examen Clinique Postnatal
- Appareil respiratoire: Recherche de signes de lutte, évaluation de la fréquence respiratoire, auscultation pulmonaire.
- Appareil cardio-circulatoire: Évaluation du teint, temps de recoloration cutanée, fréquence cardiaque, auscultation cardiaque, palpation des pouls huméraux et fémoraux.
- Appareil digestif: Palpation abdominale, vérification des orifices herniaires, fosses lombaires, perméabilité de l’anus, diurèse, émission du méconium, examen du cordon ombilical.
- Organes génitaux externes: Confirmation du sexe, vérification de l’aspect des grandes lèvres et du clitoris chez la petite fille, emplacement du méat urinaire chez le garçon, présence des testicules dans le scrotum.
- Peau: Observation de la peau (vernix caseosa, lanugo, desquamation, couleur, lésions pigmentées, dermatoses néonatales transitoires, hémangiomes).
- Examen neurologique: Évaluation du tonus, réflexes ostéo-tendineux et archaïques.
- Examen ophtalmologique: Capacité de fixation et de poursuite oculaire, taille du globe oculaire, transparence de la cornée, présence d’un iris complet, lueurs pupillaires.
- Appareil locomoteur: Recherche d’une impotence fonctionnelle, examen des clavicules, humérus et fémurs, examen des pieds, examen clinique des hanches (manœuvres de Barlow et Ortolani), vérification du nombre et de l’aspect des doigts et des orteils.
- Crâne: Évaluation de la taille et de la tension des fontanelles, palpation du crâne.
Droits d'Accès et Protection des Données
Le dossier médical est soumis aux règles relatives à la protection des données à caractère personnel (application de la Directive européenne 95/46), aux textes relatifs au secret médical (articles 226-13 et suivants du Code pénal) et au droit d'accès du patient à son dossier.
Enjeux Juridiques et Amélioration Continue
Lors d’une expertise, le dossier est l’élément fondamental qui permet à l’expert d’évaluer la situation médicale et les choix thérapeutiques effectués et mettre en lumière d’éventuels manquements aux recommandations de bonnes pratiques. L'amélioration continue de la qualité du dossier du patient contribue à l'amélioration de la qualité et de la continuité des soins.
Visite Postnatale (VPN)
La Visite Postnatale (VPN) est un temps d’échange primordial. Lors de celle-ci, le praticien effectue un bilan de l’état de santé physique et psychologique de la mère afin de s’assurer du retour à l’état physiologique.
Principaux Éléments Évalués lors de la VPN
- Antécédents obstétricaux : parité, pathologies gravidiques, terme d’accouchement, naissance avec extraction instrumentale, hémorragie de la délivrance, périnée cicatriciel, poids du nouveau-né, déroulement des suites de couches (hyperthermie ?
- État général actuel du nourrisson : sommeil, développement psychomoteur, alimentation actuelle (la prise de poids est de 15 à 30 g/j soit 200 g/semaine les 3 premiers mois. Voir courbes poids garçon/fille et taille garçon/fille). En cas d’alimentation artificielle la recherche portera sur le nombre de biberons par 24h et leur quantité, l’existence ou non de troubles digestifs est précisée. En cas d’allaitement maternel l’existence d’éventuelles difficultés physiques ou psychologiques et du sevrage seront pris en compte. Des informations sur les réseaux d’aide locaux seront proposées. L’utilisation du Questionnaire d’Évaluation d’un État Dépressif (Edinburgh Postnatal Depression Scale) est un outil adapté.
- Présence d’une incontinence d’urines au repos ou à l’effort, impériosité mictionnelle, urgences mictionnelles ou pollakiurie diurne (> 6 mictions) ou nocturne (> 2), dysurie, incontinence par regorgement ; en cas d’IUE, on devra quantifier l’importance de l’IUE.
- Troubles sexuels : impression de béance vulvaire, gaz intravaginaux, perte de sensibilité vulvovaginale, dyspareunie d’intromission par obstacle, saignements postcoïtaux, gêne liée à l’organe prolabé.
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