La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique qui affecte le développement physique et cognitif. Caractérisée par la présence d'un chromosome 21 supplémentaire, cette condition a une histoire riche et complexe, marquée par des découvertes scientifiques cruciales et des évolutions significatives dans la perception et la prise en charge des personnes atteintes.
Définition et Prévalence
La trisomie 21 est une anomalie chromosomique caractérisée par la présence de trois chromosomes 21 au lieu de deux normalement. Ce chromosome supplémentaire perturbe certains aspects du développement fœtal et celui des fonctions cognitives. La fréquence de la trisomie 21 est d'environ un cas pour 770 naissances vivantes. Ce chiffre élevé, associé à la lourdeur de la prise en charge de la personne atteinte, a poussé à mettre au point un diagnostic prénatal fondé sur le prélèvement, en général par amniocentèse, de cellules fœtales et leur étude. Cette approche, classique et efficace, n’est cependant pas totalement inoffensive.
Les Premières Observations et le Terme "Mongolisme"
Le médecin britannique John Langdon-Down (1828-1896) publie en 1866, dans son ouvrage intitulé Observations on a EthnicClassification of Idiots, la description d’un syndrome nouveau (bien qu’entrevu par Jean-Étienne Esquirol) chez des enfants souffrant simultanément d’un retard mental et de signes physiques particuliers. Pour Langdon-Down, l’aspect du visage de ces enfants évoque la « race mongoloïde » selon les critères ethnomorphologiques de l’époque, d’où le nom de « mongolisme » (tombé en désuétude) donné à ce syndrome par ailleurs connu sous le nom de syndrome de Down.
Les personnes porteuses de trois chromosomes 21 présentent en effet un visage plus ou moins rond et des fentes des paupières obliques vers le haut et l’extérieur qui donnent à leur visage cette apparence singulière qui avait retenu l’attention de Langdon-Down. Les autres signes physiques présentés par ces sujets ne sont ni constants ni de même importance chez tous. Ainsi en est-il des anomalies de la bouche, du palais et de la langue, de l’hypotonie musculaire, des malformations cardiaques et rénales, des anomalies des plis palmaires et plantaires, des doigts ainsi que de la taille et de la stature en général. Outre leur apparence, ces sujets présentent toujours un retard mental, d’importance très variable. La déficience intellectuelle est le plus souvent modérée, mais peut être parfois sévère.
L'évolution du regard sur la trisomie 21
Depuis la préhistoire, la trisomie 21 a longtemps été dans l’ombre, faisant surtout état de la déficience intellectuelle y étant associée. Craindre, ignorer, exclure, rejeter ou protéger ces personnes : voilà autant d’émotions, d’attitudes et de comportements qui ont longtemps guidé la perception de ce handicap. Par exemple, dans les années (427-348 av. J.-C.), Platon fait mention des personnes ayant une déficience intellectuelle. Il recommande de les rejeter et de les cacher. Guère plus généreux, Aristote (384-322 av. J.-C.) réclame, dans sa Politique, que seuls les enfants normaux doivent être élevés. Au début du christianisme, la déficience intellectuelle est vue comme une punition qui provoque sentiments de culpabilité et rejet, pour la personne et pour ses parents.
Lire aussi: Alcool et allaitement : les recommandations
Identification de l'Anomalie Chromosomique
On doit à Marthe Gautier, plus qu’à Jérôme Lejeune qui en est le plus souvent crédité, d’avoir montré en 1959 que les personnes présentant un syndrome de Down possèdent une formule chromosomique anormale, avec un chromosome 21 supplémentaire (en plus des vingt-trois paires de chromosomes présentes normalement). Leur formule chromosomique est donc : 47, 21+. Dans plus de 93 p. 100 des cas, le chromosome 21 surnuméraire est libre, c’est-à-dire non lié à un autre chromosome. On parle alors de trisomie 21 libre. Dans d’autres cas (4 p. 100), le chromosome supplémentaire (ou une partie) est attaché (transloqué) soit à l’un des deux autres chromosomes 21, soit à un autre chromosome. Enfin, dans le reste des cas, la trisomie est dite mosaïque, certaines cellules ayant trois chromosomes 21 et d’autres deux. La trisomie 21 est la plus fréquente des anomalies chromosomiques chez l’homme parmi les naissances vivantes.
La Découverte de Jérôme Lejeune, Marthe Gautier et Raymond Turpin
En 1959 à Paris, le Dr Jérôme Lejeune, le Dr Marthe Gautier et le Dr Raymond Turpin découvrent la présence d’un troisième chromosome sur la 21e paire. Avant cette date, nul n’avait d’explication sur le syndrome de la trisomie 21. Cette découverte permet de mieux saisir le fonctionnement cérébral et physiologique de la personne.
Jérôme Lejeune est né en 1926 à Montrouge, en banlieue parisienne. En 1958, dans le laboratoire du Professeur Turpin, le Docteur Jérôme Lejeune, aidé du Docteur Marthe Gautier, découvre la cause du « mongolisme » : un chromosome supplémentaire sur la paire 21. Appelée jusque-là « mongolisme » et considérée à tort comme une dégénérescence raciale, cette déficience est en réalité due à la triple présence du chromosome 21 dans la plupart ou toutes les cellules du corps. Pour la première fois au monde, un lien est établi entre la déficience intellectuelle et une aberration chromosomique. En 1962, cette découverte extraordinaire est saluée par l’attribution du prix Kennedy, que Jérôme Lejeune reçoit des mains mêmes du président John F.
En 1964, Jérôme Lejeune devient Professeur, le premier de Génétique Fondamentale à la Faculté de Médecine de Paris. Tout en restant très disponible pour les familles des enfants handicapés qu’il soigne, il donne des centaines de conférences à travers le monde.
Chef de l’unité de cytogénétique à l’hôpital Necker-Enfants malades à Paris, sa consultation devient l’une des plus importantes au monde.
Lire aussi: Parcours du Docteur Couche
L'Ambition de Guérir et la Défense de la Vie
Ce qui le préoccupe, c’est de parvenir un jour à guérir ces patients qui viennent le voir du monde entier. Jérôme Lejeune conduit de nombreux programmes de recherche en ce sens. Or, à sa grande peine, alors que les résultats de sa recherche auraient dû permettre l’avancée de la médecine dans la voie de la guérison, ils sont principalement utilisés pour dépister les enfants porteurs de ces maladies avant leur naissance, conduisant le plus souvent à leur élimination. Ainsi, en 1970, une proposition de loi déposée par le député Peyret est discutée pour autoriser l’avortement « en cas d’embryopathie incurable », telle que la trisomie 21.
Clara Lejeune, la fille du Professeur Jérôme Lejeune, raconte :« Un matin, un garçon de 10 ans, trisomique, vient à la consultation. Il pleure. La maman explique : il a regardé un débat télévisé avec elle hier soir sur cette proposition de loi. L’enfant se jette alors dans les bras de mon père et lui dit : « on veut nous tuer, il faut que tu nous défendes » ». Jérôme Lejeune prend alors la décision de défendre publiquement ses malades. Jérôme Lejeune donne des centaines de conférences et d’interviews à travers le monde pour défendre la vie. En 1974, il est nommé par le Pape Paul VI à l’Académie pontificale des sciences. En 1981, il est élu à l’Académie des sciences morales et politiques (France). En 1994, il devient le premier Président de l’Académie pontificale pour la Vie créée par le Pape Jean-Paul II.
Atteint d’un cancer, il s’éteint le matin de Pâques, le 3 avril 1994, trente-trois jours après sa nomination.
La Fondation et l’Institut Jérôme Lejeune
C’est pour continuer l’action du Professeur Jérôme Lejeune que la Fondation Jérôme Lejeune a été créée et reconnue d’utilité publique en 1996, avec une triple mission : Chercher, Soigner, Défendre. Un an plus tard, l’Institut Jérôme Lejeune est créé par trois anciens élèves de Jérôme Lejeune pour poursuivre sa consultation médicale et ses travaux de recherche.
Caractéristiques et Manifestations de la Trisomie 21
Chaque personne porteuse d’une trisomie 21 est bien sûr unique et a sa propre personnalité, elle ne se résume pas à son anomalie génétique. Le handicap peut ainsi se manifester de manière très variable selon les personnes. La trisomie 21 se traduit principalement par une déficience intellectuelle généralement légère à modérée, des troubles de la croissance et une insuffisance de la tonicité musculaire associée à une hyperlaxité ligamentaire. L’importance du retard du développement psychomoteur dépend de chaque personne avec un rôle prépondérant joué par l’environnement, l’accompagnement et l’apprentissage dans le développement des capacités, puis de leur maintien.
Lire aussi: Avis Médical sur les Tests de Grossesse
Signes physiques potentiels
La description suivante n'est pas toujours au complet et de nombreuses variations individuelles existent :
- Crâne petit et rond.
- Occiput plat entraînant une brachycéphalie (diminution du diamètre fronto-occipital "FO" du crâne avec conservation du diamètre bipariétal "BIP"). In utero le rapport "BIP/FO" est normalement égale à (0,80) ; on parle de brachycéphalie quand ce rapport est supérieur à (0,85). Chez les trisomiques 21, la brachycéphalie est liée à une réduction du volume du lobe frontal.
- In utero, 3 à 4 % des fœtus trisomiques présentent une ventriculomégalie modérée (carrefour ventriculaire postérieur entre 10 et 15 mm).
- Le périmètre crânien moyen à la naissance est < 32 cm dans 40 % des cas.
- L'hypoplasie des os propres du nez est à l'origine de l'aplatissement de sa racine. A l'échographie pratiquée au deuxième trimestre de la grossesse, l'absence ou l'hypoplasie (inférieur au 5e percentile, ou inférieur à 2,5 mm) des os propres du nez (chez les populations non afro-caribéennes) ont été constatées chez 62 % des fœtus trisomiques (contre 1,2 % des fœtus euploïdes).
- le lobule de l'oreille est petit, peu marqué et adhérent. Avec l'âge, la dysmorphie du visage se modifie, la rondeur de la face, l'épicanthus, et l'aplatissement de la racine du nez s'atténuent. Une rougeur des pommettes marque le visage qui prend un aspect vieillot.
- Absence de la douzième paire de côte.
- Abdomen distendu du fait de l'hypotonie généralisée ; le diastasis des muscles droits abdominaux et la hernie ombilicale sont fréquents. Le ralentissement du transit digestif qui se manifeste souvent par constipation chez les individus trisomiques 21, peut se traduire in utero par la mise en évidence à l'échographie, chez certains fœtus trisomiques, d'anses intestinales hyperdenses, hyperéchogènes (échogénicité égale ou supérieure à celle de l'os iliaque) par épaississement du méconium.
- Malformations digestives majeures qui peuvent être mises en évidence in utero chez les fœtus ou les nouveau-nés trisomiques 21.
- Chez certains fœtus trisomiques 21, on peut observer par l'échographie la présence de bassinets rénaux hypotoniques et trop bien vus avec un diamètre antéropostérieur se situe entre 5 et 10 mm à 22 SA, mais tous les auteurs sont d'accord sur le fait que ce signe, quand il est isolé, il ne constitue pas une indication à vérifier le caryotype fœtal à la recherche de trisomie 21 (rapport de vraisemblance de l'ordre de 1,5).
- Les organes génitaux externes du garçon sont petits (micropénis) ; la cryptorchidie est fréquente.
- In utero, l'angle formé par deux lignes parallèles aux ailes iliaques est en moyenne de 75° (80° + 19,7°) chez les fœtus trisomiques 21, contre une moyenne de 60° (63,1° + 20,3°) dans la population générale.
- Petits, larges, courts et plats. Un pied varus équin peut être retrouvé. Chez certains nouveau-nés trisomiques 21, les os longs des quatre membres peuvent être courts et atteints dans la même proportion. Au cours de la grossesse, les os longs des membres sont considérés courts quand leur longueur est inférieure à -2DS (-2 déviation standard) ou inférieure au 2,5e percentile. Pour la plupart des auteurs, un fémur court isolé à l'échographie anténatale est peu évocateur de trisomie 21 (rapport de vraisemblance = 1,2 à 1,5).
- Les malformations cardiaques frappent 40 % des enfants trisomiques 21. Chez certains fœtus trisomiques 21, il est possible d'observer à l'échocardiographie, la présence d'un foyer échogène intracardiaque ou un nodule intraventriculaire hyperéchogène (souvent dans le ventricule gauche ) ; il s'agit d'une calcification du muscle papillaire et d'un pilier valvulaire. Dans une série rémoise de fœtopathologie de 110 fœtus trisomiques 21, (41) malformations cardiaques ont été identifiées dont (24) cas de canal atrioventriculaires. Dans cette série aussi, (8) malformations digestives et (10) anomalies des cavités pyéliques ont été retrouvées. Elles sont représentées essentiellement par la sténose ou atrésie duodénale (un tiers des sténoses duodénales surviennent chez les trisomiques 21).
Déficience intellectuelle
Il est constant, mais de degré variable selon les individus et aussi en fonction de l'âge pour le même individu. Il est impossible d'en évaluer l'importance à la naissance. En moyenne le QI se situe à 58 à l'âge de 3 à 4 ans, puis il décroit progressivement peut atteindre une valeur moyenne de 50 à l'âge de 5 ans, puis à 38 à l'âge de 15 ans. Le retard psychomoteur n'est pas corrélé au degré de la dysmorphie. La compréhension est de bonne qualité, rendant l'enfant accessible à l'éducation mais vulnérable si le discours qui le concerne est purement négatif. Les capacités au raisonnement abstrait sont les plus touchées. Les sentiments affectifs et la sociabilité sont relativement conservés (du moins chez l'enfant). Le langage ne se met en place qu'avec un gros retard et spontanément reste de mauvaise qualité.
Croissance et Puberté
La croissance est retardée : le poids et surtout la taille restent à 2 écarts-types en dessous de la moyenne, mais avec des différences liées aux tailles parentales. La puberté survient normalement dans les deux sexes, parfois précoce. Les filles trisomiques 21 sont normalement réglées et fécondes, mais la libido paraît faible. Les garçons trisomiques 21 sont stériles malgré une histologie testiculaire ne permettant pas de les considérer comme stériles.
Prise en Charge et Qualité de Vie
La personne porteuse de trisomie 21 a besoin d’une surveillance médicale personnalisée dès son plus jeune âge. La plupart des problèmes et troubles de santé peuvent heureusement aujourd’hui être dépistés, afin d’être pris en charge et traités précocement. Le suivi médical par des professionnels de santé qualifiés est donc recommandé tout au long de la vie.
De même qu’un suivi médical particulier, une prise en charge adaptée est nécessaire dès la naissance pour offrir la meilleure qualité de vie possible à toute personne porteuse d’une trisomie 21. Un projet personnalisé avec, dans la mesure du possible, une intégration scolaire en milieu ordinaire, est souhaitable pour favoriser la socialisation. D’un naturel en général ouvert et joyeux, les jeunes et adultes trisomiques sont en effet souvent à la recherche de contacts et d’échanges avec les autres. La prise en charge paramédicale repose sur une complémentarité d’approches thérapeutiques : kinésithérapie, psychomotricité, orthophonie, psychologie.
Grâce aux nombreux progrès de la médecine et au suivi paramédical régulier, la qualité de vie des personnes avec trisomie 21 s’est considérablement améliorée au cours des dernières décennies et leur espérance de vie dépasse aujourd’hui en moyenne les 50 ans (contre à peine 10 ans au début du XXe siècle). Il est fort probable qu’une personne trisomique sur 10 vivra jusqu’à 70 ans dans les prochaines années.
Surveillance médicale spécifique
« Nous formons les personnels aux nombreuses pathologies liées à la trisomie 21 comme l’insuffisance musculaire associée à la macroglossie. Elle se traduit par une grosse langue venant obstruer les voies aériennes supérieures. La déficience visuelle représente un autre élément clé de surveillance. La cataracte touche la population vers 70 ans généralement. Pour les personnes trisomiques, c’est beaucoup plus précoce, avec des premiers cas à 40 ans. » Ainsi, les résidents sont régulièrement suivis et, quand cela s’avère opportun, une opération chirurgicale est menée. La trisomie 21 augmente le risque d’être atteint par une myopie avec, là encore, une surveillance accrue.
Le bien-être des personnes représente un élément essentiel de l’accompagnement au quotidien. « Comme les résidents trisomiques ont souvent du mal à exprimer leur douleur, nous leur proposons des outils adaptés à leurs capacités. Autre point de vigilance ? Les paramètres biologiques avec des risques accrus de diabète, d’hyper ou d’hypothyroïdie. Des conférences organisées dans les Maisons Perce-Neige permettent également de sensibiliser les équipes sur le risque de développer des maladies plus graves comme des leucémies ou certains cancers. « Nous insistons sur l’intérêt d’effectuer des dépistages réguliers.
Espérance de vie améliorée
L'amélioration de la prise en charge médicale a permis d'améliorer l'espérance de vie des trisomiques 21 ; actuellement plus de 14 % des trisomiques 21 atteignent l'âge de 50 ans, mais en effet, le pronostic vital est lié à l'existence ou pas de malformations cardiaques, digestives…
Complications possibles
Les complications infectieuses, comparées aux individus euploïdes, elles sont plus précoces et plus difficiles à prendre en charge dans la petite enfance ; les infections concernées sont en particulier, les laryngites et les otites séreuses à bas bruit, responsables à long terme de pertes auditives affectant 30 % des adolescents et majorent les troubles du langage. Les complications hématologiques : il peut exister chez le nouveau-né une leucoblastose sanguine transitoire, le plus souvent de type monoclonal. Elle est asymptomatique et guérit spontanément. Les complications thyroïdiennes : l'hypothyroïdie congénitale par agénésie ou ectopie est plus fréquente en cas de trisomie 21 (1/100 au lieu de 1 /3 500). L'obésité est le plus souvent liée à des erreurs alimentaires et à une boulimie.
Dépistage Prénatal et Questions Éthiques
Depuis 2017, un nouveau dépistage prénatal peut être réalisé à partir d’une prise de sang effectuée chez la femme enceinte dont le niveau de risque est plus important : il consiste à analyser l’ADN du fœtus en isolant le sang fœtal présent en très faible quantité dans le sang maternel.
Aujourd’hui on estime que la trisomie touche en moyenne une naissance sur 650 ou 700. Les trisomiques sont 50 000 en France, 400 000 en Europe, 8 millions dans le monde. Les avancées médicales permettent depuis 1996 en France de proposer l’amniosynthèse à toute femme enceinte. Cet examen est pratiqué actuellement dans 15% des grossesses, afin de détecter une éventuelle trisomie. A l’issue de ce test, 96 % des enfants trisomiques dépistés sont avortés en France (ce qui constitue le taux le plus élevé d’Europe).
Les préoccupations de Jean-Marie Le Méné
Ainsi Jean-Marie Le Méné pose la question suivante : Une décision aussi délicate prise à 96% est-elle aussi libre et éclairée qu’on le pense ? Il va même plus loin, affirmant qu’une dérive eugéniste est amorcée, en supprimant petit à petit les trisomiques. Mais alors que faire ? Avorter est une décision déchirante. Les mères qui font ce choix le font dans la douleur. Elles s’inquiètent à juste titre de l’avenir qu’elles vont pouvoir offrir à cet enfant, des structures qui pourront l’accueillir ou non, et de leur avenir après le décès des parents. Jean-Marie Le Méné ne souhaite pas culpabiliser les femmes qui prennent la décision d’avorter. Il est favorable à un diagnostic, demandé au cas par cas par les familles, mais contre le dépistage systématique, qui angoisse le plus souvent inutilement les futures mères (il faut un délai de trois semaines entre l’examen et les résultats). Jean-Marie Le Méné préférerait que des fonds soient injectés en matière de recherche thérapeutique, pour améliorer les performances intellectuelles dans la vie quotidienne des trisomiques par exemple.
Recherche et Perspectives d'Avenir
Actuellement la fondation Jérôme Lejeune finance des programmes de recherches sur les déficiences intellectuelles d’origine génétique, parmi lesquelles la trisomie 21, 1ère cause de déficit mental dans le monde. Ces recherches se sont accélérées depuis le séquençage en 2000 du chromosome 21 (le gène CBS) Le gène de la CBS (Cystathionine-ß-Synthase) est présent en 3 exemplaires au lieu de 2 dans la trisomie 21. La surexpression de ce gène est fortement soupçonnée de jouer un rôle dans la déficience mentale. La Fondation et l’Institut Jérôme Lejeune ont décidé de chercher un inhibiteur de la CBS performant et capable de devenir un médicament. C’est l’objet du programme CiBleS 21, démarré en 2004. La fondation Jérôme Lejeune aide également un institut médical de 4500 patients dans le 15e arrondissement, à Paris, constitué notamment d’orthophonistes et de médecins spécialisés dans le handicap.
tags: #docteur #down #trisomie #histoire