L'accès à la Procréation Médicalement Assistée (PMA) a connu une évolution significative ces dernières années, notamment avec l'élargissement de son accès aux couples de femmes et aux femmes non mariées. Le remboursement par l'assurance maladie a également été étendu à tous, incluant les couples hétérosexuels, homosexuels et les femmes non mariées. Parallèlement, l'autoconservation des gamètes est devenue possible pour les femmes et les hommes, offrant ainsi une plus grande flexibilité dans la planification familiale. Cet article explore en détail le contenu du programme DIU PMA à Strasbourg, en abordant les aspects médicaux, biologiques, psychologiques et juridiques de la PMA, ainsi que les conditions d'accès et les implications pour les patients et les professionnels de santé.
Le Service de Médecine de la Reproduction et Préservation de la Fertilité à Strasbourg
Le service de Médecine de la reproduction et préservation de la fertilité à Strasbourg, dirigé par le Pr Michaël Grynberg, joue un rôle central dans la prise en charge des couples et des individus confrontés à des problèmes de fertilité. Quand la demande de prise en charge est validée, le dossier est envoyé à ce service pour étude. La demande peut être acceptée ou non. Les patients sont convoqués en consultation avec un gynécologue spécialiste de la médecine de la reproduction, et peuvent également rencontrer un biologiste si nécessaire. La téléconsultation est également une option, suivant la même procédure que pour un rendez-vous en ligne.
Évolution Légale et Accès à la PMA
La loi a élargi l’accès à la procréation médicalement assistée (PMA) aux couples de femmes et aux femmes non mariées, marquant une avancée significative en matière de droits reproductifs. Le remboursement par l’assurance maladie de la PMA est ouvert à tous, couples hétérosexuels, homosexuels et femmes non mariées. Les enfants conçus par PMA avec don de gamètes peuvent, à leur majorité, accéder à des données non identifiantes du donneur (âge, caractères physiques…) ou à l’identité du donneur, conditionnée par le consentement du donneur avant le don. Un nouveau mode de filiation est mis en place pour les enfants nés par PMA de couples de femmes.
L’autoconservation des gamètes, en dehors de tout motif médical, est désormais possible pour les femmes et pour les hommes afin qu’ils puissent plus tard recourir personnellement à une PMA. Jusqu’ici, une femme ne pouvait avoir recours à la congélation de ses propres ovocytes, sauf nécessité médicale. La réforme est encadrée : des bornes d’âge ont été posées pour la femme par décret (> 29 ans et <37 ans), et 60 ans pour l’homme. Cette activité est réservée aux établissements publics et privés à but non lucratif autorisés, dans le cadre du service public hospitalier. Ces activités ne peuvent être exercées par les praticiens dans le cadre de l’activité libérale prévue à l’article L. 6154-1.
Prise en Charge et Parcours de PMA
Avant toute hospitalisation de jour (ponction d’ovocytes, hospitalisation pour bilan de fausses couches à répétition …), il est impératif d'effectuer une pré-admission. Avant chaque tentative, votre médecin vous transmettra des consentements afin de bénéficier d’une information éclairée correspondante à votre prise en charge.
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Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape clé de la PMA. Elle consiste en une stimulation de l’ovaire par des hormones appelées gonadotrophines, la FSH qui peut être associée à de la LH. Ce traitement est surveillé par des échographies pelviennes par voie vaginale et/ou des dosages hormonaux à des dates définies par l’équipe soignante.
Insémination Artificielle
L’insémination est la technique d’assistance à la procréation la plus ancienne et la plus simple. Elle est proposée dans le cas d’infertilités inexpliquées, infertilités liées à des troubles de l’ovulation ou liées à des altérations de la glaire cervicale ou des altérations modérées du sperme. Un traitement de stimulation ovarienne est prescrit avec des doses basses de gonadotrophines, FSH+/-LH afin de stimuler le développement d’un seul ou deux follicules. Ce développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (taux d’hormones). Lorsque le ou les follicules sont mâtures (plus de 16mm à l’échographie), l’insémination est programmée après déclenchement de l’ovulation. Le médecin vous installe en position gynécologique, place le spéculum pour localiser le col de l’utérus afin de pouvoir déposer les spermatozoïdes directement dans la cavité utérine.
Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) consiste à mettre en contact les gamètes féminines (ovules) et masculines (spermatozoïdes). La première étape correspond à la stimulation ovarienne par traitement hormonal sous forme d’injections sous cutané afin d’obtenir le développement de plusieurs follicules simultanément. Une surveillance se fait par monitorage : échographie pelvienne et prise de sang le matin de 7h à 9h. En cas de FIV nécessitant un recueil de sperme frais, le recueil aura lieu le matin au laboratoire d’Antoine-Béclère. Lors de la ponction folliculaire, les tubes avec le liquide folliculaire sont transmis aux biologistes pour recherche sous microscope des ovocytes. Le nombre et l’aspect des ovocytes sont évalués pour une fécondation. Les spermatozoïdes préalablement préparés sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu nutritif.
En cas d’ICSI, la couronne de cellules qui entourent l’ovocyte est retirée (« décoronisation »). Seuls les ovocytes mâtures sont micro-injectés. Pour chaque ovocyte, un spermatozoïde sélectionné sur sa morphologie et sa mobilité est injecté dans l’ovocyte. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, celui de l’ovocyte et celui du spermatozoïde. Chaque ovocyte n’est pas forcément fécondé, en moyenne 60 à 70% des ovocytes sont fécondés.
Le ou les embryon(s) sont transférés entre 2 et 5 jours après la ponction. Le transfert embryonnaire est un geste simple et non douloureux. La patiente est installée en position gynécologique, et le ou les embryon(s) est/sont déposé(s) à l’intérieur de votre utérus grâce à un cathéter fin et souple, sous contrôle échographique. Avant chaque transfert d’embryon, le biologiste et le gynécologue se rencontrent pour faire le point sur votre dossier. Les biologistes prépareront le cathéter avec un ou deux embryons selon le choix des couples et avis clinico biologique. La technique de congélation utilisée s’appelle la vitrification embryonnaire qui permet une congélation ultra-rapide avec un refroidissement de moins de 2000° par minute. A la fin de votre tentative, un compte-rendu biologique vous sera envoyé par voie postale, il relatera les principales étapes de votre prise en charge.
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Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic préimplantatoire n’est autorisé qu’à titre exceptionnel dans les conditions fixées par la loi (Article L. Le centre de DPI de Paris comprend les services de Médecine et de biologie de la reproduction de l’hôpital Antoine-Béclère et et le service de Médecine génomique des maladies rares de l’hôpital Necker AP-HP. - l’ensemble des résultats génétiques réalisés (caryotypes pour la cytogénétique, résultats d’identification d’une mutation….. Lors de cette première discussion, il peut apparaître que des examens complémentaires et/ou une consultation spécialisée sont nécessaires. Si votre dossier n’est malheureusement pas accepté, vous recevrez un courrier de refus de prise en charge précisant les principales causes du refus. Si vous le souhaitez, vous pouvez demander un rendez-vous avec un médecin responsable du DPI. Cette consultation aura lieu dans les mois suivant l’acceptation de votre demande, selon le délai d’attente du moment.
Préservation de la Fertilité
La préservation de la fertilité est une option de plus en plus considérée, que ce soit pour des raisons médicales ou non médicales.
Préservation de la Fertilité Non Médicale
L’autoconservation de gamètes consiste en la congélation et la conservation de ses propres gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) pour les avoir à disposition si par la suite un projet d’enfant devait nécessiter une AMP. La préservation des gamètes à but non médical est désormais autorisée par la loi du 2 aout 2021. Cette conservation se fait sans conditions d’infertilité, sans condition de don d’une partie des gamètes à autrui. Elle se fait dans le cadre d’une prise en charge médiale par l’équipe d’AMP suivant le consentement écrit et après information des conditions, risques et limites de la démarche et de ses suites. Les frais de conservation des gamètes sont de 40,50 euros/an à la charge des patients dans le cas de la conservation non médicale.
Pour les femmes, le recueil des ovocytes est autorisé à compter du jour du 29ème anniversaire et jusqu’au jour du 37ème anniversaire. Au vue des délais actuels, il est conseillé de prendre contact avec le service de policlinique pour programmer un RDV avec un gynécologue du Centre d’AMP avant leurs 36 ans et 4 mois. L’autoconservation ovocytaire consiste en une stimulation ovarienne avec une ponction folliculaire au bloc opératoire afin de recueillir les ovocytes matures afin de les congeler/vitrifier. Les ovocytes autoconservés pourront alors être utilisés jusqu’au jour du 45ème anniversaire pour la femme qui a vocation à porter l’enfant.
Pour les hommes, le recueil des spermatozoïdes est autorisé à compter du jour du 29ème anniversaire au jour du 45ème anniversaire. La conservation des spermatozoïdes se fait suite à un recueil de sperme par masturbation. Les spermatozoïdes autoconservés pourront être utilisés jusqu’au jour du 60ème anniversaire pour l’homme.
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Préservation de la Fertilité pour des Raisons Médicales
Elle concerne toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité : traitement du cancer, traitement médicamenteux gonadotoxique (agents alkylant, certains traitement immunosuppresseur) ou dont la fertilité pourrait être prématurément altérée en raison d’une maladie (endométriose, lupus, atteinte congénitale de la gonade…) ou bien encore les pathologies bénignes qui imposent une chirurgie pouvant altérer la fertilité. Dans ce contexte la préservation de fertilité est possible et doit débuter avant le traitement.
Des processus de congélation cellulaire sont utilisés chez l’homme et la femme pour conserver les gamètes (spermatozoïdes, ovocytes), les embryons ou les tissus germinaux (ovaires ou testicules) en vue d’une utilisation ultérieure en procréation médicale assistée. Les cellules sont maintenues dans un état de vie et d’animation suspendues à des températures dites cryogéniques dans l’azote liquide (-196°C) ou dans les vapeurs d’azote (-140°C).
Différentes techniques de préservation sont envisageables :
- La vitrification ovocytaire: Cette procédure est réservée aux femmes pubères, en couple ou célibataires. La vitrification se fait sur des ovocytes matures obtenus suite à une stimulation ovarienne (stimulation des ovaires, ponction ovocytaire au bloc opératoire et vitrification des ovocytes matures)
- La congélation des tissus ovariens: Cette technique permet de conserver les follicules primordiaux situés dans le cortex ovarien. Elle est réalisable chez les patientes prépubères et pubères. Elle ne nécessite pas de stimulation ovarienne. Cette intervention se fait au bloc opératoire par coelioscopie. La congélation du tissu ovarien est la seule technique possible chez la jeune fille prépubère et l’enfant.
- La vitrification embryonnaire: Elle implique l’existence d’un conjoint et d’un projet parental. Cette technique nécessite la stimulation ovarienne et le recueil des spermatozoïdes du conjoint. Elle constitue une procédure de préservation de fertilité du couple et non de la femme puisque les embryons conservés ne pourront être utilisés qu’au sein du couple.
Chez l’homme pubère : la congélation des spermatozoïdes se fait suite à un recueil du sperme obtenu par masturbation. S’il y a échec de recueil, il est possible de faire une cryoconservation des tissus testiculaires pour pouvoir conserver les cellules souches spermatogoniales. La conservation des spermatozoïdes doit être faite avant le traitement gonadotoxique. Les spermatozoïdes éjaculés pourront être utilisés dans les différentes techniques d’AMP (IIU, FIV, ICSI) tandis que les spermatozoïdes issus de la biopsie testiculaire seront uniquement utilisables en ICSI. Chez le garçon prépubère ne produisant pas encore de spermatozoïdes la technique de biopsie testiculaire associé à la congélation de fragments de tissu testiculaire sont plus adaptés.
Dans tous les cas, il doit y avoir un accord d’au moins un des deux parents ou personne responsable.
Information Annuelle sur le Choix de Conservation des Gamètes
Les personnes ayant auto conservé leurs gamètes, devront informer le CECOS chaque année de leur souhait :
- De les conserver,
- De les utiliser en vue d’une AMP,
- D’en faire don à des personnes en attente d’un don de gamètes
- D’en faire don à la recherche scientifique,
- De mettre fin à leur conservation.
Il est possible de préciser son choix sur le devenir de ses gamètes en cas de décès. La conservation de gamètes est prise en charge quelle que soit son indication et sa forme. Il est important en cas de déménagement de transmettre les nouvelles coordonnées au CECOS qui conservent les gamètes.
Aspects Psychologiques et Sexologiques
Le parcours en AMP peut être long et difficile, aussi, un accompagnement psychologique peut être utile pour vous. De manière habituelle, une vie sexuelle épanouie pour un couple nécessite un investissement de temps, de créativité, de disponibilité à l’autre. La sexualité s’entretient, se nourrit … peut être encore plus encore dans un parcours de PMA où il s’agit de se réapproprier son intimité. En effet, la prise en charge en PMA peut être perçue comme une intrusion dans l’intimité et la sexualité. L’hypnose est un état de conscience modifiée, naturellement présent chez tout le monde. Il s’agit d’un outil très intéressant pour favoriser une anesthésie naturelle du corps et diminuer l’anxiété, afin de favoriser votre bien être. En médecine, elle est utilisée dans de multiples indications : durant une chirurgie au bloc, en consultation de douleur chronique,…. Dans notre service, un accompagnement peut être proposé durant le prélèvement ovocytaire.
Influence de l'Environnement et de l'Alimentation
L’environnement et la qualité de l’alimentation influent sur la qualité des ovules et spermatozoïdes. Il est recommandé d'adopter :
- une alimentation d’origine biologique (selon les critères français) : cela permet de limiter l’exposition aux perturbateurs endocriniens.
- une alimentation équilibrée : cela permet de maintenir un poids idéal avec un IMC (indice de masse corporelle kg/m2) 18.5 et 25
La Ville de Strasbourg se positionne comme l’une des collectivités les plus dynamiques dans la lutte contre l’exposition de ses habitant-es aux perturbateurs endocriniens. Elle a rejoint, par motion au Conseil municipal du lundi 22 janvier 2018, la charte "Villes et territoires sans perturbateurs endocriniens" initiée par le Réseau Environnement Santé (RES) et co-pilote avec la Ville de Paris le groupe "Perturbateurs endocriniens" du Réseau français des Villes-Santé de l’OMS. Avec l’ordonnance verte, Strasbourg poursuit son engagement à travers une action spécifiquement orientée vers la protection de la santé des femmes enceintes et de leur(s) futur(s) enfant(s). Les perturbateurs endocriniens sont des substances chimiques d’origine naturelle ou artificielle. Ils sont présents de manière très diverse dans notre environnement quotidien : l’alimentation, les produits ménagers, cosmétiques, d’hygiène, les jouets et l’air intérieur… Ces substances jouent un rôle dans le dérèglement du fonctionnement hormonal des organismes vivants.
Aide Médicale de l'État (AME) et PMA
L’aide médicale de l’État (AME) s’inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Cette protection santé s’adresse aux ressortissants étrangers en situation irrégulière et précaire. ATTENTION : les actes techniques et les examens de biologie médicale spécifiques à l’assistance médicale à la procréation ainsi que les médicaments et produits nécessaires à leur réalisation, et les médicaments à service médical rendu faible remboursés à 15% sont exclus du dispositif de l’AME : ils restent donc intégralement à votre charge (pour les bénéficiaires majeurs). En cas d’infertilité de votre couple et si vous avez l’AME, aucune prise en charge financière ne sera possible si vous avez besoin d’un traitement.
Déroulement Pratique des Tentatives de PMA
Le processus de PMA implique plusieurs étapes clés, chacune nécessitant une coordination précise entre le patient et l'équipe médicale.
Première Consultation et Constitution du Dossier
La première étape consiste à prendre un rendez-vous de consultation avec un médecin, qui deviendra votre médecin référent. Le couple se rend en consultation avec tous les bilans déjà en sa possession. Lors de la consultation, le médecin peut prescrire des examens pour compléter votre dossier. Le délai pour obtenir une consultation est parfois un peu long, mais une fois le rendez-vous passé, et si l’indication d’AMP est confirmée, la première tentative d’AMP est réalisée sauf nécessité de pratiquer un bilan complémentaire plus complexe (problème génétique, intervention chirurgicale…) et à condition que vos examens soient réalisés au plus tôt par vous dans les délais que nous avons fixés ensemble.
Il est crucial de constituer le dossier d’AMP en apportant à chaque consultation l’ensemble des documents et examens de laboratoires. Il est conseillé de garder les originaux et de faire des copies.
Programmation du Traitement
Une deuxième consultation est programmée avec les résultats des derniers examens réalisés. Cette étape permet au médecin de confirmer votre prise en charge et de déterminer le traitement le plus adapté à votre problème de fertilité. Vous bénéficierez d’une consultation avec un biologiste avant votre 1ère prise en charge.
Début du Traitement
En cas d’IIU, si votre dossier est complet, vous recevrez chez, un courrier contenant les ordonnances du traitement et les explications ainsi que les numéros de téléphone du centre. Sur le démarrage des règles qui suivent la réception du courrier, vous allez pouvoir commencer le traitement. Il s’agit d’injection à faire par voie sous cutané que vous pouvez faire vous-même. Il faut alors nous contacter au plus tôt au 03 69 55 34 12 pour nous donner votre date de début des règles afin qu’une de nos secrétaires vous donne une date à laquelle vous devrez faire un contrôle d’échographie et de prise de sang. Ce contrôle peut être dans le Centre ou chez votre gynécologue habituel si vous habitez loin.
En cas de FIV ou d’ICSI, si votre dossier est complet, vous recevrez chez vous un courrier contenant les ordonnances du traitement, les explications ainsi que la date de rendez-vous avec la sage-femme pour programmer la tentative. Lors du rendez-vous avec la sage-femme, les modalités du traitement, les modes d’injection des produits seront expliqués dans le détail. Elle calculera aussi avec vous et en fonction de vos prochaines règles et des places disponibles, la date du démarrage de votre traitement et de votre premier rendez-vous de contrôle pour une échographie et une prise de sang. Il est essentiel de s’assurer d’avoir la possibilité de démarrer votre traitement dans les 2 mois suivants votre rdv avec la sage-femme. N’oubliez pas de prendre rendez-vous avec l’anesthésiste du CMCO (03 69 55 34 08), en sachant qu’il est indispensable de faire cette consultation minimum 48 h avant la date de la ponction ovocytaire et maximum dans le mois qui la précède. Vous pourrez discuter et choisir avec lui le type d’anesthésie qui vous conviendra le mieux.
Reprise pour une Nouvelle Tentative
En cas de succès et d’accouchement, il est préférable de reprendre un rendez-vous avec votre médecin référent du centre si vous voulez reprendre la prise en charge pour un autre enfant. En cas d’échec de l’IIU, rappelez le centre pour nous tenir informer et réinscrivez-vous d’emblée si vous le souhaitez. Un nouveau traitement vous sera adressé et vous pourrez commencer sur les règles qui suivront la réception du courrier (en IIU les stimulations ont lieu en général un mois sur deux). En cas de grossesse arrêtée (fausse couche, œuf clair), vous devez rappeler le secrétariat pour nous tenir informé. Inscrivez-vous si vous le souhaitez et votre médecin référent vous contactera s’il souhaite vous voir ou s’il veut faire des examens complémentaires. A l’issue en général de 3 IIU, si il n’y a pas eu le succès espéré, il est important de revoir votre médecin référent pour discuter de la suite de votre prise en charge.
En cas de FIV ou d’ICSI, en cas d’absence de grossesse avec l’existence d’embryon (s) congelé(s) il vous suffit de rappeler le secrétariat pour vous inscrire pour un transfert d’embryon congelé. En cas d’absence de grossesse sans embryon congelé vous devez rappeler le secrétariat pour vous réinscrire pour une nouvelle tentative. Un rdv téléphonique avec la sage-femme sera programmé, à l’issue duquel vous recevrez votre courrier. Dans tous les cas, il est important de revoir son médecin référent une fois par an pour faire le point et analyser le déroulement de la ou des tentatives antérieures et de discuter des perspectives d’avenir.
Ordonnance Verte à Strasbourg
L’ordonnance verte est un dispositif destiné à environ 1 500 femmes enceintes ou en parcours de Procréation Médicale Assistée (PMA) habitant à Strasbourg (les habitantes des autres communes de l’Eurométropole ne sont pas éligibles au dispositif). Il faut fournir une ordonnance remplie par votre professionnel de santé : sage-femme, médecin généraliste ou gynécologue (Ordonnance vierge) et un document attestant de votre Quotient Familial (QF) si vous souhaitez bénéficier d’une durée solidaire.
Programme du DIU PMA
Le DIU repose sur deux semaines d’enseignement en présentiel, respectivement organisées à Toulouse et à Montpellier. Au fil des sessions, les échanges autour de cas cliniques permettent de confronter les approches cliniques, biologiques et psychologiques, dans une logique de co-construction des savoirs.
Le programme détaillé comprend les modules suivants :
Spermatogenèse et maturation des gamètes
- Embryologie de l'appareil génital masculin
- Éjaculation : physiologie et pathologies
- Mode de vie et stress oxydant
- Environnement et reproduction masculine
- Infertilité masculine et malformations rénales
Exploration et traitement de l'infertilité masculine
- Place du spermogramme et de la spermoculture
- Marqueurs du plasma séminal
- Traitements médicaux de la fertilité masculine
- Bilan de première intention
- Traitements chirurgicaux de l’ANO
- Vasectomie et chirurgie des azoospermies obstructives
- Étude de cas cliniques et synthèse
Génétique et épigénétique
- Conseil génétique
- Explorations génétiques du couple infertile
- Aspects épigénétiques et AMP
Techniques d'AMP
- Insémination et FIV : aspects clinico-biologiques
- Techniques de préparation du sperme
- Vitrification ovocytaire et embryonnaire
- Stimulation ovarienne : monitorage
- Soutien de la phase lutéale
- Échec d’AMP : conduite à tenir
- Développement embryonnaire précoce
Aspects légaux, sociologiques et éthiques
- Enjeux actuels de la Loi de Bioéthique
- Aspects réglementaires en AMP
- L’AMP du point de vue du sociologue
- Bénéfices et risques en AMP / Devenir des enfants nés par AMP
Psychologie et sexologie
- Psychologie et sexologie en fertilité
- Prise en charge des IST et santé sexuelle
Introduction et perspectives
- Accueil & Introduction : Comment définir le succès en AMP
Autres DIU pertinents
Il existe d'autres DIU (Diplôme Interuniversitaire) et DIU (Diplôme Universitaire) pertinents dans le domaine de la santé, qui peuvent compléter la formation en PMA :
- Prise en charge de troubles infectieux conjointement avec les conduites addictives et les troubles psychiatriques
- Traitements et appareillage des déformations du rachis, de l’enfant et de l’adulte
- Éducation thérapeutique du patient
- Conduite pratique des chimiothérapies
- Biologie de la reproduction (cytogénétique moléculaire des gamètes, étude fonctionnelle des gamètes mâles)
- Sécurité transfusionnelle
- Brûlures et de leurs séquelles
- Microchirurgie
- Chirurgie Maxillo-faciale ou à la Chirurgie Plastique de la Face
- Médecine de la personne âgée et Coordination en Gériatrie
- Usage appliqué de la statistique
- Anesthésie locale, loco-régionale, par tumescence
- Épileptologie
- Hypertension artérielle (HTA) et des pathologies qui lui sont associées
- Hématologie pédiatrique
- Insuffisance cardiaque
- Sommeil
- Chirurgie vitréo-rétiniennes
- Pédiatrie
- Pratique chirurgicale endovasculaire
- Médecine du travail
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