L'Aide Médicale à la Procréation (AMP), également appelée Procréation Médicalement Assistée (PMA), offre une solution aux couples hétérosexuels en âge de procréer confrontés à des problèmes d'infertilité ou de stérilité, qu'il s'agisse de difficultés ou d'une impossibilité à concevoir un enfant naturellement. L’AMP englobe toutes les techniques nécessitant une manipulation en laboratoire des cellules sexuelles appelées gamètes, soit uniquement mâles (spermatozoïdes) ou bien mâles et femelles (spermatozoïdes et ovocytes). En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32.
Formalités Indispensables
Avant de débuter un parcours de PMA, certaines formalités sont nécessaires :
Au niveau administratif :
- Demande d'assistance médicale à la procréation signée par les deux membres du couple
- Consentement à la technique d'assistance médicale à la procréation signé par les deux membres du couple
- Photocopie de la pièce nationale d'identité pour chaque membre du couple
- Une copie du certificat de mariage ou de PACS ou du livret de famille ou une attestation de vie commune.
Au niveau biologique :
- Des sérologies : HIV, Hépatite B (antigène HBS, anticorps anti-HBS et anticorps anti-HBC), Hépatite C et Syphilis pour les deux membres du couple.
Techniques de PMA
Plusieurs techniques d'AMP peuvent être proposées aux couples infertiles, chacune ayant ses spécificités et indications.
1. L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'insémination intra-utérine (IIU) est une technique simple qui vise à faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde. Elle est pratiquée dans trois principales circonstances :
- Anomalie du col de l'utérus ou de la glaire.
- Anomalie de la qualité du sperme
- Échecs répétés de stimulation simple de l'ovulation
L'IIU peut se faire avec le sperme du conjoint ou d'un donneur. C'est une technique simple, non douloureuse et efficace.
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Déroulement de l'IIU
- Stimulation de l'ovulation : La patiente reçoit un traitement de stimulation de l'ovulation au préalable pour le développement d'un ou plusieurs follicules.
- Monitorage de l'ovulation : Cette étape est suivie par des prises de sang pour dosages hormonaux et des échographies.
- Préparation du sperme : Le jour de l'insémination, le recueil de sperme s'effectue par masturbation et celui-ci subit une préparation au laboratoire destinée à concentrer dans un milieu de culture les spermatozoïdes les plus mobiles et a priori les plus fécondants. Dans certains cas, il est possible de recueillir le sperme par ponction dans les voies génitales masculines (canal déférent de l'épididyme) ou dans le testicule. NB: du sperme décongelé provenant d'une cryoconservation sous forme de paillettes peut être utilisé en cas de don de sperme ou autoconservation du sperme du conjoint (après recueil chirurgical ou avant traitement médical type chimiothérapie par exemple)
- Insémination : Ce traitement permet de déposer les spermatozoïdes mobiles directement dans la cavité utérine de la femme à l'aide d'un cathéter approprié. La fécondation aura lieu de manière naturelle in vivo, dans les trompes de la patiente
Bien que 6 cycles d’inséminations intra-utérines soient remboursés, il n’est pas toujours approprié d’aller jusqu’à 6 inséminations. La poursuite des IIU après 4 inséminations réalisées dans de bonnes conditions sans grossesse dépend de l’âge de la patiente, de la réserve ovarienne et du type d’infertilité.
2. La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) a pour but de faciliter la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde en dehors de l'organisme. Le ou les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus de la femme pour poursuivre leur développement.
Déroulement de la FIV
- Stimulation ovarienne : Après stimulation hormonale de l'ovulation et déclenchement de celle-ci à maturation des follicules, une ponction folliculaire est effectuée sous anesthésie locale ou générale sous contrôle échographique.
- Ponction folliculaire : Le plus souvent, 5 à 10 ovocytes sont ainsi recueillis. Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l’aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d’un ovocyte à l’aide d’un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
- Préparation du sperme : Comme pour l'insémination, le sperme est également préparé en laboratoire de façon à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire.
- Fécondation in vitro : Puis, les deux types de gamètes sont placés dans un milieu de culture nutritif dans un incubateur à 37°C : la fécondation se déroule alors sans intervention extérieure. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
- Transfert embryonnaire : L'embryon ou les embryons obtenus sont transférés en général deux à trois jours après la ponction, sous contrôle échographique, au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus où ils vont se développer. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible.
Quand la totalité des embryons obtenus ne sont pas tous transférés, ceux-ci dits surnuméraires peuvent être congelés. Ils pourront être décongelés par la suite en cas de nouvelle tentative. Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
3. La Fécondation In Vitro avec Micro-Injection (ICSI)
Dans certains cas d'infertilité, la fécondation in vitro avec micro-injection ou ICSI est utilisée. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte in vitro en laboratoire. Le ou les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus pour poursuivre leur développement.
Déroulement de l'ICSI
Cette technique nécessite une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité.
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Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
4. L'Accueil d'Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Risques et Complications des Traitements de l'AMP
Les complications au cours des traitements de l'AMP sont rares voir exceptionnelles pour certaines.
1/ Risques à court terme
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne secondaire à une réponse excessive à la stimulation ovarienne : gonflement et douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, ovaires très gros, prise de poids brutale, gène respiratoire, nécessitant une consultation en urgence.
- Hémorragie abdominale secondaire à la ponction ovarienne
- Infection secondaire à la ponction ovarienne
- Risques anesthésiques
- Formation de caillots sanguins (embolie pulmonaire, phlébite, accident vasculaire cérébrale)
- Torsion des ovaires et des trompes
- Allergie aux produits
- Grossesse extra-utérine
- Grossesse multiple et ses complications comme la prématurité
- Possibilité non exclue d’une altération du sperme, des ovocytes ou des embryons liée à la technique.
2/ Risques à long terme
Aucune étude n'a montré actuellement une augmentation du risque de cancer de l'utérus, du sein et des ovaires après stimulation ovarienne.
Modalités d’accès à la PMA
Qui peut bénéficier d’une PMA ?
La PMA s’adresse aux :
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- couples hétérosexuels infertiles ;
- couples lesbiens ;
- femmes seules cisgenres.
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non.
En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse.
Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Où se déroule la PMA ?
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent :
- un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes ;
- un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes ;
- un médecin biologiste ;
- un psychiatre ou un psychologue et un assistant social.
Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Prise en charge financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :
- 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse.
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
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