Différentes Toux en Pédiatrie: Causes et Traitements

La toux est un symptôme extrêmement fréquent en pédiatrie, et bien qu'elle soit souvent bénigne, elle peut être source d'inquiétude pour les parents. Cet article vise à explorer les différentes causes de la toux chez l'enfant, à comprendre les mécanismes sous-jacents et à proposer une approche structurée pour le diagnostic et le traitement.

Introduction : La Toux, un Réflexe de Défense

La toux est une expiration brusque et sonore de l’air contenu dans les poumons, provoquée par une irritation des voies respiratoires. C’est un réflexe naturel de défense, qu’il faut respecter, pour expulser les mucosités ou les agents irritants des voies respiratoires. Tout enfant « normal » tousse, et des études ont montré que même en l'absence d'infection récente, les enfants toussent naturellement.

La toux n’est pas une maladie en soi, mais un symptôme. Elle est la réaction normale à une irritation des voies respiratoires de l’enfant, le plus souvent en lien avec une infection ou une allergie. Lorsqu’elle est grasse, elle permet d’éliminer les sécrétions des bronches et de la trachée. La toux peut être aiguë, par exemple, en cas de rhinopharyngite, ou chronique, par exemple, en cas d’allergie. La toux de l’enfant n’est pas dangereuse en soi ; elle n’est, le plus souvent, pas douloureuse mais peut altérer la qualité de vie et de sommeil de l’enfant.

Physiopathologie de la Toux

La toux correspond initialement à un phénomène de défense physiologique. Sa physiopathologie est complexe et non complètement élucidée à l’heure actuelle. Schématiquement, tousser est un processus de défense qui permet la clairance de mucus et de matériel exogène inhalé. Elle est associée à une réponse motrice stéréotypée, caractérisée par une brève inspiration suivie d’une expiration sur glotte fermée et une profonde expulsion aérienne après ouverture de la glotte. Les mécanismes déclenchant font intervenir de nombreuses voies neuronales périphériques et centrales et de multiples muscles respiratoires et extrarespiratoires. Cette physiopathologie diffère selon les patients et la maladie causale, pulmonaire ou extrapulmonaire. Comprendre cette hétérogénéité est un enjeu afin de proposer des traitements ciblés pour le patient. Chez l’enfant, les mécanismes varient également selon l’âge et la maturité des systèmes respiratoire et immunitaire. Les recommandations de l’adulte ne peuvent donc pas être appliquées à l’enfant.

Classification des Toux chez l'Enfant

Les toux de l’enfant peuvent être regroupées en deux familles : les toux sèches, sans production de glaires, et les toux grasses, avec production de glaires. Les toux grasses sont des toux utiles car elles dégagent les voies respiratoires et contribuent à la guérison. Une toux grasse peut entraîner des vomissements.

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Il faut plutôt partir du principe que, s'il y a une toux, c'est parce que l'enfant se dégage le fond de la gorge, dans le cadre d'une pharyngite par exemple. Or, un nourrisson n'a pas l'habitude de se râcler la gorge comme un grand, il va le faire uniquement quand il en a besoin, il va tousser régulièrement mais pas de manière efficace. Une toux, due à un asthme ou une trachéite va avoir tendance à être sèche mais la plupart du temps, quand ça persiste, la toux devient peu à peu productive, donc une toux grasse.

La distinction entre toux grasse, toux rauque et toux sèche est souvent correctement réalisée par les familles à condition de les aider dans la caractérisation. Il ne faut pas se contenter de la question : « Est-ce une toux sèche ou grasse ? ». La toux grasse est décrite comme « une toux qui remue des sécrétions à l’intérieur », « une toux de vieux fumeur ». On peut également demander à l’enfant de tousser au cours de l’examen clinique et s’assurer avec les parents que la toux réalisée par l’enfant a la même tonalité que celle motivant leur inquiétude.

Causes Fréquentes de la Toux Aiguë

En hiver, les infections virales des voies aériennes supérieures (nez, gorge…) telles que les rhinopharyngites (2/3 des cas) sont la principale cause de toux chez les enfants. Ces rhinopharyngites sont des rhumes accompagnés de mal de gorge. Moins souvent, la toux peut être due à une autre infection virale comme une bronchite ou bronchiolite, une laryngite, un état grippal, etc. Les enfants ont fréquemment des infections virales des voies aériennes supérieures parce que leurs défenses naturelles se construisent peu à peu et que les muqueuses de leurs voies respiratoires sont encore fragiles face aux agressions. On estime par exemple qu’ils peuvent avoir de 6 à 8 épisodes de rhume par an ! Lors de ces infections, la toux est provoquée par l’irritation de la gorge ou des bronches, mais aussi par l’écoulement des mucosités du nez par l’arrière-gorge.

De nombreuses maladies des enfants s’accompagnent de toux : la rhinopharyngite, la laryngite, la bronchite et la bronchiolite, l'asthme et les allergies respiratoires, la coqueluche, la rougeole, la grippe, etc. Lorsqu’un corps étranger est inhalé, il provoque également des accès répétés de toux.

D'autres causes de toux chez le bébé peuvent inclure :

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• Les poussées dentaires : survenant à partir de 6 à 8 semaines, elles amènent le bébé à beaucoup saliver.
• L'inhalation d'un corps étranger, une fausse route : "Une petite cacahouète qui va dans les bronches entraîne une toux rebelle qui dure et qui ne passe pas.
• La toux liée aux acariens : elle fait partie des toux allergiques. Les acariens se nichent dans les peluches, dans les matelas, dans les couettes.
• Le tabagisme passif : le tabagisme passif fait partie des causes de toux et fumer sur son balcon ne suffit pas. "En effet, les molécules se mettent dans les vêtements et quand vous prenez votre nourrisson ou votre jeune enfant dans les bras, il inspire toutes les molécules qui vont favoriser une toux.

Toux Chronique : Définition et Étiologies

La toux chronique de l’enfant est définie par une toux persistant plus de 4 semaines. Chez l’enfant, les infections des voies aériennes supérieures ou inférieures sont souvent accompagnées d’une toux qui s’atténue pour disparaître en 2 à 3 semaines. Seuls 10 % des enfants ont une toux persistant au-delà de 3 semaines. La répétition des infections virales en période épidémique peut amener à de faux diagnostics de toux chronique. L’interrogatoire doit donc être minutieux pour dater le début de la toux et les circonstances de survenue.

Motif fréquent de consultation, la toux de l’enfant peut à la fois être un symptôme banal et bénin ou être le mode de révélation d’une maladie chronique plus sérieuse. Son caractère pathologique est déterminé par son intensité, sa fréquence et son retentissement sur les activités.

Causes de Toux Chronique

Chez l’adulte, la majorité des toux chroniques, en dehors de la bronchopneumopathie chronique obstructive, correspondent à trois grandes entités : toux équivalant d’asthme, toux liée à une rhinorrhée postérieure ou toux liée à un reflux gastro-œsophagien. En pédiatrie, la toux de l’asthme est rarement isolée, la rhinorrhée postérieure n’est pas suffisante pour expliquer une toux grasse chronique. Pour le reflux gastro-œsophagien, aucune étude n’a permis de relier la toux au reflux chez l’enfant sain, mais il peut être associé à une toux sèche sur un terrain respiratoire fragile, dont l’asthme. La présence d’un pyrosis, une pHmétrie de 24 heures ou un traitement d’épreuve de 4 semaines par un inhibiteur de la pompe à protons peuvent étayer le diagnostic.

Les principales causes de toux chronique chez l’enfant sont rapportées dans le tableau 2. L’examen clinique de l’enfant doit être complet comprenant une courbe de croissance staturopondérale. Toute toux chronique justifie de faire une radiographie de thorax. Les autres examens sont orientés par la clinique et le résultat de cette radiographie (tableau 3). Dans la démarche étiologique, la première étape est de distinguer la toux non spécifique de la toux spécifique (tableau 4).

Toux Non Spécifique

Une toux non spécifique est sèche, isolée, sans signe de gravité, sans maladie sous-jacente, et avec une radiographie de thorax normale. Elle fait le plus souvent suite à une infection virale ou bactérienne, comme la coqueluche. Ainsi, la toux après une coqueluche peut persister jusqu’à 6 mois après l’infection, sans qu’aucun traitement n’ait d’efficacité. La durée de cette toux serait plus courte chez les enfants vaccinés. Dans tous les cas, la toux non spécifique ne justifie d’aucun traitement en dehors d’une surveillance et est le plus souvent de résolution spontanée. Les parents doivent être informés que tous les irritants environnementaux, et principalement le tabagisme parental, sont des facteurs aggravant. Le médecin doit surtout rassurer les familles et s’assurer de l’évolution favorable. Toute aggravation ou changement de caractéristiques doivent amener à une réévaluation globale de l’enfant.

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Toux Grasse Chronique

Les toux grasses chroniques sont rares. Elles se classent en différentes entités causales : la bronchite bactérienne persistante, la tuberculose, le corps étranger intra-bronchique, les bronchectasies, les maladies chroniques avec anomalies de la clairance ciliaire (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive, trachéobronchomalacie), et très rarement l’asthme hypersécrétant qui constitue un diagnostic d’élimination (tableau 2). En dehors des contextes évidents à l’anamnèse, la démarche repose de nouveau principalement sur l’examen clinique et la radiographie de thorax.

La bronchite bactérienne persistante (protracted bacterial bronchitis) est une entité désormais reconnue en pédiatrie, et représenterait 40 % des toux grasses chroniques de l’enfant dans les pays occidentaux. Sa définition repose actuellement sur l’association d’une toux grasse chronique isolée (examen clinique et radiographie normaux), l’absence d’une cause évidente et une réponse à une antibiothérapie orale (plutôt amoxicilline-acide clavulanique) de 14 jours. Les bactéries impliquées sont Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae. Pour certains, l’antibiothérapie peut être prolongée 3 à 4 semaines si la réponse est partielle à 14 jours. Cette entité nosologique a certes des limites mais permet de guider la première ligne de traitement. Les bronchites bactériennes persistantes auraient un risque évolutif vers des bronchectasies ou sont parfois leur mode de révélation. Une prise en charge précoce est donc recommandée, en respectant les éléments du diagnostic dont les 4 semaines de toux. Ces enfants doivent être adressés en consultation spécialisée en l’absence de réponse complète au traitement antibiotique, de récidive dès l’arrêt des antibiotiques, et en cas de récidive, dès trois épisodes sur une année ou deux sur une saison.

Toux et Asthme

La toux associée à l’asthme est sèche. Elle est rarement isolée et doit surtout être évoquée en association à d’autres symptômes d’asthme et/ou d’allergie respiratoire. Ces caractéristiques sont les mêmes que pour tous les symptômes de l’asthme : prédominance nocturne et au petit matin, variabilité en intensité, majoration par les infections, l’effort et les irritants bronchiques, et amélioration par les traitements de l’asthme. À partir de l’âge de 7 ans, les explorations fonctionnelles respiratoires sont une aide au diagnostic. La spirométrie de base peut révéler un trouble ventilatoire obstructif ou être normale mais doit être complétée par la recherche d’une réversibilité aux bêta-2-mimétiques ou d’une hyperréactivité bronchique par un test à la métacholine.

Syndrome de Toux Somatique et Tic de Toux

Le syndrome de toux somatique et le tic de toux ont remplacé le terme de toux psychogène. Cette entité ne peut être évoquée qu’après avoir éliminé toutes les causes somatiques. Cette forme de toux concerne principalement les adolescents et préadolescents. La toux est sèche, facilement aboyante, plutôt diurne, invalidante. Elle varie selon les activités et peut disparaître à la distraction. Il existe souvent un contexte psychologique particulier : stress familial, anxiété ou phobie scolaire. Il est parfois difficile de distinguer une toux organique ayant une psychomorbidité d’un syndrome de toux somatique. Le traitement repose sur une prise en charge psychologique, voire pédopsychiatrique, associée à des techniques de relaxation ; hypnose, réassurance, sophrologie peuvent être proposées.

Examens Complémentaires

Les principaux examens complémentaires sont rapportés dans le tableau 3. La radiographie de thorax est systématique dans l’évaluation d’une toux chronique. Les autres examens sont orientés par l’examen clinique, la radiographie et l’évolution, et le plus souvent après un avis spécialisé. Parmi les examens non invasifs, un examen cytobactériologique des crachats peut toujours être utile en cas de bronchorrhée et avant une antibiothérapie, et la réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires est proposée à partir de l’âge de 7 ans si un asthme est suspecté.

Traitement

Le traitement est avant tout celui de la cause.

S'il s'agit d'une toux passagère qui se manifeste la nuit ou dans la journée, si elle ne dure qu'un ou deux jours, on va apprendre à l'enfant à se moucher, lui faire des lavages de nez et vérifier qu'il n'a pas de température. Si son état général est bon et que cela ne dure pas plus de deux ou trois jours, on a le temps avant de faire le point avec le médecin. Face à une toux inhabituelle, le premier réflexe à adopter pour les parents est de commencer par faire des lavages de nez avec modération, mais parfois jusqu'à 6 fois par jour, une seule narine à la fois. Pas plus car cela risquerait d'abîmer et d'irriter la muqueuse rhino-pharyngée en entraînant l'effet contraire que celui désiré, à savoir l'obstruction et l'inflammation.

En cas de simple toux irritative qui ne semble pas grave, quand il n'y a pas de production, le Dr Arnault Pfersdorff recommande aux parents de donner du sirop d'agave, un extrait de cactus, que l'on trouve en grande surface. " C'est beaucoup moins sucré que le miel et cela permet d'apaiser la toux de manière très efficace ", argue-t-il.

Une toux en rapport à une bronchiolite : le traitement repose à 80% sur les lavages de nez avec aspiration nasale. Une toux due à une allergie identifiée : "on va supprimer l'allergène donc opter pour une housse anti-acariens s'ils sont en cause, éloigner le chat, les poils de chien. L'asthme de l'enfant est provoqué dans plus de 80% des cas par une allergie. Ne pas donner d'antibiotique d'emblée sauf cas particuliers, lorsque par exemple l'enfant présente des signes de surinfections importants ou lorsque le degré de l'asthme justifie la prise d'un antibiotique lors d'un épisode de rhinopharyngite pouvant entrainer une bronchite et une aggravation de l'asthme. Le traitement de la crise repose sur un ß2-mimétique de courte durée d'action par chambre d'inhalation avec un masque. → Un traitement de fond doit ensuite être proposé pendant plusieurs mois par corticoïde inhalé en chambre d'inhalation. Un médicament antileucotriène peut également être proposé. Une association de ces deux médicaments est parfois envisagée. Il peut être envisagé de baisser les doses voire d'arrêter ce traitement de fond en avril, dès le retour des beaux jours, sauf en cas d'allergie aux pollens associée, puis de le reprendre en Septembre. → Suivre tous les 3 mois environ.

Les antitussifs sont contre-indiqués avant l’âge de 3 ans et ne sont pas efficaces dans la majorité des cas chez l’enfant. Leur utilisation doit être extrêmement limitée en pédiatrie, et ils ne doivent jamais être prescrits en cas de toux grasse, d’asthme ou de terrain fragile avec un rôle protecteur de la toux.

Remèdes Naturels et Mesures de Soutien

La toux grasse est utile car elle permet de désencombrer les voies respiratoires et de protéger les poumons : il faut la respecter. La toux sèche, par contre, ne « sert à rien ». En effet, alors qu’elle est due à l’irritation de la gorge, elle irrite elle-même également la gorge, ce qui entretient la toux ! De plus, la toux sèche peut être douloureuse et épuisante.

Certaines plantes comme la mauve ainsi que le miel sont reconnus pour leurs effets apaisants sur les voies respiratoires. Selon les experts, l’efficacité du miel sur la toux a par exemple été scientifiquement démontrée pour réduire la fréquence et la durée d’un épisode de toux chez les enfants. Vous pouvez également donner à votre enfant des boissons chaudes (infusion, soupe…).

Prévention

Pour prévenir la toux, il faudrait pouvoir éviter les infections respiratoires, ce qui n’est pas simple ! N’oubliez pas les vaccinations et leurs rappels selon les recommandations en vigueur pour l’âge et l’état de santé de votre enfant : coqueluche, grippe, Covid-19, virus respiratoire syncitial (VRS), pneumocoque… Ils diminueront les risques d’épisodes de toux.

Quand Consulter ?

Consultez votre médecin rapidement si la toux de votre enfant s’aggrave, entraîne des difficultés pour la respiration ou l’alimentation, s’accompagne de léthargie, de forte fièvre ou de tout autre symptôme qui vous inquiète. Devant une toux qui ne s'arrête pas et qui est associée à des sifflements, surtout s'il y a un terrain asthmatique ou allergique dans la famille, il faut consulter rapidement le pédiatre. Celui-ci fera une orientation diagnostique pour éliminer un asthme, une allergie ou la présence d'un corps étranger. Si ces symptômes se manifestent depuis quelques temps, des tests allergiques et une radiographie seront effectués dans le but d'exclure un asthme, une bronchopathie, une bronchopneumopathie ou une maladie rare qui touche les poumons.

Importance du Contrôle de l'Environnement

Le contrôle de l’environnement est indispensable dans tous les cas, les parents doivent être systématiquement informés du risque induit par le tabagisme environnemental, et un sevrage du tabagisme peut leur être proposé.

Conclusion

Si la toux est un symptôme banal, les praticiens doivent savoir repérer les critères de gravité. La chronicité est définie par une durée de 4 semaines. La prise en charge d’une toux chronique implique un interrogatoire méthodique, un examen clinique complet et une radiographie de thorax systématique. Les autres examens sont hiérarchisés selon l’orientation clinique et la radiographie. Il est important de différencier la toux spécifique et non spécifique. Toute toux chronique de l’enfant n’est pas de l’asthme et ne justifie pas d’un traitement inhalé, a fortiori si elle est grasse.

En résumé, la toux chez l’enfant est fréquente et le plus souvent due à une infection virale banale. Une toux chronique doit être systématiquement explorée chez l’enfant. Radio de thorax, exploration fonctionnelle respiratoire (chez les enfants qui en sont capables) sont recommandées chez tous les enfants ayant une toux chronique. Le traitement est celui de la cause.

Tableau 2. Causes de toux chronique chez l’enfant

Tableau 3. Examens complémentaires chez un enfant ayant une toux chronique

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