Le diabète gestationnel (DG) est une forme d'intolérance au glucose qui se manifeste ou est diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse. Il est caractérisé par une hyperglycémie, c'est-à-dire une concentration élevée de sucre dans le sang. Bien que l'insulinothérapie soit souvent utilisée pour gérer le DG, certaines femmes peuvent présenter une glycémie élevée malgré ce traitement. Cet article explore les causes potentielles de ce phénomène, en s'appuyant sur des données scientifiques récentes.
La grossesse : un état diabétogène
Il est important de souligner que la grossesse normale constitue un état diabétogène. En effet, il existe alors une sécrétion élevée par le placenta d’hormones ayant une activité antagoniste de l’insuline, comme l’hormone placentaire lactogène, la prolactine, le cortisol et l’hormone de croissance placentaire. Ces hormones, essentielles au développement fœtal, peuvent induire une résistance à l'insuline chez la mère.
Facteurs de risque et dépistage
Les femmes exposées à un risque accru de DG sont notamment celles qui ont un antécédent familial de diabète (type 1 ou 2), une obésité, un âge maternel supérieur à 35 ans, qui ont déjà donné naissance à de gros enfants. Le DG est notamment associé à un risque accru de prééclampsie. Le dépistage du DG se fait notamment par une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée. La stratégie de dépistage vise à identifier les femmes à haut risque d’événement pathologique, qui sont les mieux à même de bénéficier d’une prise en charge intensive.
Traitement du diabète gestationnel
Le traitement spécifique du diabète gestationnel consiste en un régime diététique, l’autosurveillance glycémique et éventuellement une insulinothérapie lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après une dizaine de jours de règles hygiéno-diététiques. Il a pour objectif de réduire les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la prééclampsie.
Causes potentielles d'une glycémie élevée malgré l'insuline
Plusieurs facteurs peuvent expliquer pourquoi certaines femmes atteintes de DG ont du mal à contrôler leur glycémie malgré l'insulinothérapie :
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Résistance à l'insuline accrue
La grossesse rime avec montée en puissance de plusieurs hormones, chacune ayant un rôle bien défini mais aussi des effets croisés sur le métabolisme du sucre. Le mot-clé, ici, c’est la résistance à l’insuline. À partir de la seconde moitié de la grossesse, sous l’action du hPL et d’autres hormones, le corps devient de moins en moins réceptif à l’insuline. Naturellement, le corps de la future maman va alors essayer de « compenser » : le pancréas augmente sa production d’insuline, parfois jusqu’à deux ou trois fois plus qu’en dehors de la grossesse. Si la compensation est suffisante, la glycémie reste normale. Mais chez certaines femmes, les cellules du pancréas fatiguent : elles peinent à suivre la demande accrue.
Dysbiose intestinale et inflammation
Une équipe israélienne a rapporté, le 10 janvier 2023 dans la revue Gut, des résultats obtenus à partir d’une grande cohorte prospective composée de 394 femmes. Elle montre que le diabète gestationnel s’accompagne, dès le premier trimestre de la grossesse, de modifications significatives de la composition du microbiote, ce que l’on appelait jadis la flore bactérienne intestinale.
Les chercheurs ont évalué la composition du microbiote intestinal, le taux d’acides gras à chaîne courte (AGCC), sachant que ceux-ci sont produits par la fermentation des fibres alimentaires par les bactéries intestinales. Il s’avère que des taux sanguins élevés des cytokines (en l’occurrence les interleukines IL-4, IL-6, IL-8, le GM-CSF et le TNF) ont été détectés chez le groupe des femmes avec DG. En revanche, il n’a pas été observé d’augmentation des taux de leptine (hormone pouvant jouer un rôle dans le métabolisme glucidique pendant la grossesse) et d’insuline. Il apparaît que les taux de deux AGCC dits ramifiés, l’isovalérate et l’isobutyrate, sont significativement diminués dans le groupe des femmes ayant développé un diabète gestationnel. Ces AGCC ramifiés résultent de la fermentation bactérienne d’acides aminés branchés, caractérisés par leurs chaînes ramifiées, générés à partir de protéines non digérées atteignant le côlon.
Les analyses sanguines ont montré que les souris transplantées avec le microbiote provenant de femmes avec DG présentent une intolérance au glucose après hyperglycémie provoquée par voie intra-péritonéale. Enfin, ces mêmes souris avaient des taux sanguins élevés en IL-6, à l’instar de ce qu’on observe chez les femmes avec DG. Ces taux élevés d’IL-6 sont sans doute en rapport avec la dysbiose, autrement dit avec les perturbations du microbiote bactérien. Ce n’est pas la première fois que l’on observe un taux élevé de cytokines pro-inflammatoires, en l’occurrence d’interleukine-6 (IL-6) au cours de la grossesse chez des femmes présentant un diabète gestationnel. Cela dit, la grande majorité de ces études portait sur des femmes au deuxième ou troisième trimestre de grossesse, de même qu’après connaissance du diagnostic de DG. En résumé, le diabète gestationnel serait associé à une inflammation induite par le microbiote. Son début s’accompagnerait, dès le premier trimestre de la grossesse, d’une signature bactérienne et de la présence de biomarqueurs inflammatoires.
Une étude italienne a rapporté une prédominance de certaines espèces fungiques potentiellement dotées d’effets inflammatoires chez les femmes avec DG, par rapport aux femmes enceintes avec une glycémie normale. Les espèces fongiques Kluyveromyces, Metschnikowia et Pichia ont été trouvées à une plus grande fréquence chez les femmes avec diabète gestationnel. Certaines interactions complexes entre bactéries et champignons s’en trouvent modifiées.
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Facteurs liés à l'insuline
- Dose d'insuline inadéquate: La dose d'insuline prescrite peut être insuffisante pour compenser la résistance à l'insuline, en particulier si celle-ci augmente avec la progression de la grossesse.
- Mauvaise technique d'injection: Une technique d'injection incorrecte peut entraîner une absorption irrégulière de l'insuline et une glycémie mal contrôlée.
- Problèmes de stockage de l'insuline: Une insuline mal conservée (exposée à des températures extrêmes) peut perdre de son efficacité.
Facteurs liés à l'alimentation et au mode de vie
- Non-respect du régime alimentaire: Le non-respect des recommandations diététiques, telles que la consommation excessive de glucides simples, peut entraîner des pics de glycémie difficiles à contrôler avec l'insuline.
- Manque d'activité physique: L'activité physique aide à améliorer la sensibilité à l'insuline et à réduire la glycémie. Un manque d'exercice peut donc rendre le contrôle glycémique plus difficile.
Autres facteurs médicaux
- Diabète préexistant non diagnostiqué: Certaines femmes peuvent avoir un diabète de type 2 non diagnostiqué avant la grossesse, qui est ensuite révélé par le DG. Dans ce cas, le contrôle glycémique peut être plus complexe et nécessiter des doses d'insuline plus élevées.
- Autres conditions médicales: Certaines conditions médicales, telles que le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), peuvent augmenter la résistance à l'insuline et rendre le contrôle du DG plus difficile.
Que faire en cas de glycémie élevée malgré l'insuline ?
Si vous êtes atteinte de DG et que votre glycémie reste élevée malgré l'insulinothérapie, il est essentiel de consulter votre équipe soignante (médecin, diabétologue, nutritionniste). Ils pourront évaluer votre situation, identifier les causes potentielles de ce déséquilibre et ajuster votre traitement en conséquence. Voici quelques mesures qui peuvent être envisagées :
- Réévaluation de la dose d'insuline: Votre médecin peut ajuster la dose d'insuline en fonction de vos glycémies et de votre poids.
- Optimisation du régime alimentaire: Un nutritionniste peut vous aider à revoir votre régime alimentaire et à vous assurer que vous consommez la bonne quantité de glucides et de fibres.
- Augmentation de l'activité physique: Si votre état de santé le permet, essayez d'augmenter votre niveau d'activité physique.
- Recherche d'autres causes médicales: Votre médecin peut rechercher d'autres conditions médicales qui pourraient contribuer à la résistance à l'insuline.
Importance du suivi et de l'éducation thérapeutique
Il est important qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive votre grossesse et votre diabète. En fonction de l’équipe médicale qui vous suit, il pourra vous être proposé des ateliers d’éducation thérapeutique où vous apprendrez en groupe, avec d’autres patientes présentant la même pathologie, à adapter votre alimentation pour parvenir à atteindre les objectifs glycémiques qui vous sont fixés. Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
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