Le diabète gestationnel, ou « diabète de grossesse », est défini comme une hyperglycémie (excès de sucre) qui apparaît pendant la grossesse et disparaît généralement après l’accouchement. Il se distingue d’une grossesse survenant chez une femme ayant déjà un diabète de type 1 ou de type 2. Ce trouble de la tolérance glucidique est appelé diabète gestationnel lorsqu’il apparaît ou est diagnostiqué pendant la grossesse. Le diabète gestationnel est défini par l’OMS (Organisation mondiale de la Santé) comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie (excès de sucre) de sévérité variable, apparaissant ou étant diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.
En France métropolitaine, la prévalence du diabète gestationnel a tendance à augmenter. Elle était de 16,4 % en 2021 contre 10,8 en 2016.
Dépistage et Diagnostic
Le dépistage du diabète gestationnel est nécessaire chez les femmes ayant un risque accru de présenter cette affection. Votre médecin peut demander un dosage au laboratoire de votre glycémie. La glycémie est le taux de sucre (glucose) dans le sang, mesurée en gramme par litre (g/L) ou en millimole par litre (mmol/L).
Au premier trimestre de la grossesse, le dépistage se fait par la mesure d’une glycémie veineuse chez une femme à jeun depuis au moins 8 heures. Au deuxième trimestre, le dépistage se fait par la réalisation, entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, d’une HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale). Une prise de sang est réalisée à jeun, puis une et deux heures après l’absorption de 75 g de sucre.
Lors des consultations mensuelles de suivi de la grossesse, une recherche du sucre dans les urines est prévue pour toutes les femmes. Si du sucre est présent dans les urines, ou lorsque la femme présente des facteurs de risques, un dépistage du diabète gestationnel est lancé. Pour les femmes qui présentent un de ces facteurs de risque, un premier test de glycémie à jeun au premier trimestre (idéalement avant la conception, dès l’intention d’avoir un enfant) est recommandé pour détecter un diabète de type 2 antérieur à la grossesse et passé inaperçu jusqu’ici. Puis, en laboratoire d’analyses médicales, une glycémie à jeun est réalisée, puis un second test appelé HGPO (hyperglycémie provoquée par voir orale) à 75 g de glucose sont réalisés, entre la 24 e et la 28 e semaine d’aménorrhée (absence des règles), période où la détection du diabète gestationnel est la plus propice. Des contrôles de la glycémie sont effectués à intervalle régulier. Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis (0,92 g/L à jeun ; ou 1,80 g/L 1h après la charge orale en glucose ; ou 1,53 g/L 2 h après) suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel. Il est à noter que la notion d’intolérance au sucre n’existe plus : on a soit une glycémie « normale », soit un diabète gestationnel.
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Facteurs de Risque
Depuis 2010, en France, le dépistage du diabète gestationnel se concentre en priorité sur les femmes présentant des facteurs de risques.
- Âge de la mère: Une plus forte incidence est constatée chez les mères âgées de 35 ans et plus lors de leur grossesse. En 2021, près de 25 % des femmes enceintes avaient plus de 35 ans, soit 4% de plus qu’en 2016.
- Poids de la femme avant sa grossesse: Les femmes ayant un IMC de plus de 25 (surpoids) ont plus de risques de développer un diabète gestationnel.
- Antécédents familiaux: Si une personne a développé un diabète de type 2 dans la famille proche (parents, frères ou sœurs), la femme enceinte a plus de risques de déclencher un diabète gestationnel.
- Diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse: Les femmes ayant déjà développé un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse ont un risque élevé de récidive.
- Naissance d’un bébé de 4 kilos ou plus: Les femmes ayant donné naissance à un enfant de 4 kilos ou plus ont également plus de risques de développer un diabète gestationnel lors d’une grossesse ultérieure.
- Autres facteurs: En l'absence de ces facteurs de risques, on recherchera un diabète gestationnel seulement en cas d’hydramnios, qui désigne une quantité trop importante de liquide amniotique, ou de biométries fœtales (mesures de la dimension du fœtus) supérieures ou égales au 97e percentile.
Il est à noter qu’une jeune femme qui n’est ni en situation d’obésité ni en surpoids et avec une bonne hygiène de vie peut développer un diabète gestationnel. Il peut s’agir d’un dérèglement hormonal favorisé par certains facteurs et parfois inévitable.
Risques et Complications
Une fois diagnostiqué, le diabète gestationnel doit être surveillé et traité car il comporte des risques pour la mère comme pour l’enfant, principalement pendant la grossesse et après l’accouchement.
Pour la mère:
- Pré-éclampsie (ou toxémie gravidique): Il s’agit d’un dysfonctionnement du placenta qui associe une hypertension artérielle, une prise de poids, des œdèmes et la présence de protéines dans les urines.
- Accouchement par césarienne: Le diabète augmente le risque de césarienne. Une césarienne peut vous être proposée lorsque le poids du bébé est estimé supérieur à 4500g, de préférence après 39 SA.
- Accouchement prématuré: Le diabète augmente le risque d'accouchement prématuré.
- Risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse: Une mère ayant développé un diabète gestationnel a 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2. Il vous sera donc conseillé de surveiller votre poids et de faire de l'activité physique pour prévenir ce risque. Il faudra toujours vérifier par une prise de sang la normalisation de votre taux de sucre dans les mois qui suivent l’accouchement (au 3ème mois) et puis tous les ans.
- Risque accru de maladies cardiovasculaires.
Pour l’enfant:
- Macrosomie: L’excès de sucre dans le sang de la mère est transmis au fœtus en surplus, entraînant un poids et une croissance excessifs. La macrosomie, qui désigne un poids à la naissance supérieur à 4 kg, peut entraîner un accouchement difficile, et des complications pour l’enfant comme :
- Une détresse respiratoire.
- Une dystocie des épaules, liée à un poids trop élevé du bébé.
- Hypoglycémie néonatale: Le nouveau-né peut aussi, mais beaucoup plus rarement, avoir des hypoglycémies dans les quelques heures qui suivent la naissance. Cette complication survient surtout lorsque le diabète était déséquilibré en fin de grossesse et en cas de macrosomie fœtale.
- Risque de développer plus tard un diabète de type 2.
En cas de diabète mal maîtrisé, le risque de perdre un bébé est doublé. Les bébés nés de mères atteintes de diabète courent un risque plus élevé de malformations congénitales. Ces malformations, notamment cardiaques, du système nerveux ou musculo-squelettique, sont étroitement liées à l’hyperglycémie dans les premières semaines de la grossesse, celles où les organes se forment.
Prise en Charge et Traitement
Dès que le diagnostic de diabète gestationnel est posé, vous serez orientée vers un médecin spécialiste et une diététicienne. Les clefs d'un traitement réussi s'appuient sur un dispositif qui comprend :
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- La motivation de la femme enceinte.
- Son autosurveillance glycémique régulière.
- Des mesures hygiéno-diététiques.
- Le suivi de l’évolution de la grossesse et du diabète gestationnel par un professionnel de santé.
Autosurveillance glycémique et prise en charge diététique:
Il est recommandé pour la femme enceinte de pratiquer l’autosurveillance glycémique, 4 à 6 fois par jour. Vous pouvez mesurer vous-même votre taux de sucre au moyen d’un lecteur de glycémie qui est un appareil individuel de petite taille, facilement transportable. Vous devez vous piquer le bout du doigt avec un stylo autopiqueur pour recueillir une goutte de sang que vous allez déposer sur une petite bandelette qui est introduite dans l’appareil. Il existe également des dispositifs de mesure du glucose en continu (CGM), de plus en plus utilisés. Ces capteurs placés sous la peau permettent un suivi en continu du taux de glucose.
L’objectif est de garder une glycémie à un taux acceptable, soit inférieur ou égal à 0.95g/L à jeun et inférieur à 1,20 g/L deux heures après le début du repas. Lorsque ces résultats cibles sont dépassés de façon répétées, une prescription pour un traitement par insuline est effectuée sans tarder par le professionnel de santé qui suit la future maman afin de réguler au mieux la glycémie.
Le premier traitement est la prise en charge diététique avec la mise en place d’une alimentation adaptée et le contrôle du poids :
- Équilibre alimentaire : par rapport à une grossesse habituelle, les besoins nutritionnels, qui sont déterminés en fonction du poids, de la taille et de l’activité physique de la maman, ne nécessitent pas de modifications. Les objectifs de prise de poids sont également contrôlés dans les mêmes conditions qu’une grossesse classique.
- Repas fractionnés : répartition de la prise des glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations).
- Calcul de la ration calorique adaptée à chaque femme.
- Privilégier les fibres qui ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d’hyperglycémie post-prandiale en mangeant suffisamment de légumes et de fruits.
Votre médecin va vous demander de contrôler votre alimentation (sucre et gras). En premier lieu, il vous orientera vers une diététicienne qui vous aidera à manger plus équilibré. La première règle est le respect des recommandations hygiéno-diététiques (qui sont d’ailleurs valables pour toute la famille) afin d’obtenir de bons résultats glycémiques : glycémie inférieure ou égale à 0,95 g/L à jeun et inférieure ou égale à 1,20 g/L deux heures après le repas.
Activité physique:
En dehors de contre-indications médicales, l’activité physique régulière et adaptée au profil de la femme enceinte est recommandée dans le cas d’un diabète gestationnel ou d’une grossesse avec un diabète.
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Traitement par insuline:
Si malgré un bon suivi de ces règles hygiéno-diététiques, les glycémies restent au-dessus des objectifs, l’indication de l’insuline peut être posée par votre médecin. L’insuline s’administre par injections sous-cutanées, réalisées par vous-même après que l’on vous a montré comment faire. L'insuline est réservée aux femmes pour qui les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas pour atteindre l’équilibre glycémique. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pour la femme enceinte. Des injections d’insuline rapide de type “analogues rapides” peuvent être prescrites, de même que des insulines lentes, si nécessaire. Une éducation nutritionnelle thérapeutiques peut être proposée.
Si vous avez un diabète de type 2, votre traitement par comprimés pour le diabète sera arrêté et remplacé par un traitement par insuline. Pour obtenir le meilleur contrôle glycémique possible, votre traitement sera fractionné en 3 ou 4 injections sur 24 heures, voire plus, selon l’évolution de votre équilibre glycémique. L’équilibre glycémique évolue tout au long de la grossesse, en particulier entre le deuxième et le troisième trimestre, surtout vers le sixième mois, les besoins en insuline sont presque multipliés par deux. Votre suivi médical doit être très régulier.
Si votre diabète est traité par multi-injection, votre diabétologue pourra éventuellement vous proposer la pompe à insuline. En effet, l’administration continue d’insuline peut constituer un excellent outil pour équilibrer le diabète, tout en vous évitant les nombreuses piqûres par jour. Dans tous les cas, vous pouvez continuer à administrer l’insuline dans la peau du ventre.
Après l'Accouchement
Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît à l’accouchement. Votre glycémie ne sera donc surveillée que dans les jours suivants la venue de votre bébé. Si vous avez eu besoin d’un traitement par insuline, celui-ci sera arrêté. Vous pourrez reprendre un régime alimentaire normal, sauf si on vous a diagnostiqué un diabète de type 2. Toutefois, votre risque de développer un diabète de type 2 plus tard est multiplié par 7.
Rarement, la grossesse a servi de révélateur à un diabète préexistant. Certaines patientes avec un diabète gestationnel sont en fait diabétiques et ne le savaient pas. Lorsque les glycémies sont élevées sur le test de dépistage (>1,26 g/L à jeun), ou lors de la surveillance malgré un régime bien conduit, votre médecin peut suspecter un diabète préexistant. Il pourra demander dans ce cas un dosage de l’hémoglobine glyquée (Hba1c, qui correspond à la moyenne de vos glycémies sur les 3 derniers mois).
Une méthode contraceptive adaptée à votre situation vous sera proposée ; le diabète gestationnel ne contre-indique pas la prise d’une pilule classique œstro-progestative. Le dépistage du diabète lors d’une nouvelle grossesse vous sera prescrit de façon systématique, car le risque de récidive est élevé, de l’ordre de 30 à 85% selon les études.
Si vous souhaitez l’allaiter et si vous avez un diabète de type 2, le traitement par insuline devra être poursuivi tout le temps de votre allaitement. En cas de diabète non insulinodépendant, il faut retarder la reprise des comprimés hypoglycémiants car ils passent dans le lait. Par ailleurs, les doses d’insuline doivent rester adaptées. En effet, l’allaitement peut aussi déséquilibrer le diabète : il consomme du glucose et augmente donc le risque d’hypoglycémie.
Prévention
La grande majorité des diabètes gestationnels ne vont pas se compliquer car ils vont très bien répondre à l’association de modifications nutritionnelles et d’une activité physique adaptée.
Dès les premiers jours de grossesse, et de préférence avant même la conception, vos glycémies doivent être le plus équilibrées possible : avant les repas (en particulier le matin au réveil) < 0,9 g/l, après les repas < 1,20 g/l. Il est nécessaire de faire une surveillance d’au moins 6 glycémies par jour : une avant chaque repas principal et une 2 heures après le début du repas.
La femme diabétique qui souhaite devenir enceinte doit rencontrer son médecin avant la conception. Celui-ci permet de réduire les risques de malformations congénitales majeures chez le fœtus. Il a été prouvé que l'environnement maternel dans lequel baigne le fœtus a une influence directe sur l'organogénèse (c'est-à-dire la formation de tissus ou organes comme le cœur ou le cerveau, vers les 3 à 5 semaines après la conception). Comme l'hyperglycémie et les cétones sont toxiques pour le fœtus, il est donc primordial de normaliser le taux de sucre sanguin avant même de devenir enceinte. De plus, la consultation avant la conception permet d'initier l'administration d'un supplément multivitaminique contenant de l'acide folique.
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