Introduction
Le dépistage de la trisomie 21 fœtale a connu des évolutions significatives, notamment avec l'introduction et l'intégration du Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI). Cet article vise à explorer les stratégies de dépistage actuelles, en particulier le rôle du DPNI après le dépistage du deuxième trimestre, tout en tenant compte des recommandations et des pratiques en France. La stratégie de dépistage et de diagnostic de la trisomie 21 fœtale a été modifiée par l’arrêté du 14 décembre 2018.
Évolution du Dépistage de la Trisomie 21
La prévalence de la trisomie 21 à la naissance est corrélée à l'âge maternel. Le dépistage repose sur une combinaison d'évaluations échographiques, notamment la mesure de la clarté nucale, et le dosage des marqueurs sériques maternels (MSM) au premier ou, à défaut, au deuxième trimestre de la grossesse.
Dépistage Combiné du Premier Trimestre
En absence de signes échographiques, y compris de clarté nucale supérieure ou égale à 3.5 mm (chez un fœtus avec une LCC comprise entre 45 et 84 mm), le dépistage combiné entre 11 et 13.6 SA par les marqueurs sériques maternels (MSM) associée à la mesure échographique de la clarté nucale reste l’examen de dépistage de première intention.
Dépistage du Deuxième Trimestre
Si la patiente n’a pu bénéficier du dépistage combiné au 1er trimestre, elle est informée de la possibilité de recourir à un dépistage au 2ème trimestre par les marqueurs sériques maternels « seuls », de 14.0 à 17.6 SA, de préférence après 15.0 SA.
Il est important de noter que le dépistage séquentiel intégré au 2ème trimestre n’est plus réalisable.
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Le DPNI : Une Option Après le Dépistage du Deuxième Trimestre
Indications du DPNI
Toute femme enceinte peut recourir à un dépistage pour évaluer le risque de trisomie 21 de l’enfant à naître.
Si le risque calculé est compris entre 1 et 1/50, un caryotype fœtal est proposé d’emblée. A défaut, si la patiente ne souhaite pas de prélèvement invasif, un dépistage de la trisomie 21 par ADN libre circulant (ou DPNI) peut être proposé et pris en charge par les caisses d’assurances maladie.
Désormais un test DPNI est pris en charge lors de ces indications :
- Si le risque calculé est égal ou supérieur à 1/50 (soit entre 1/50 et 1/1000) sans hyperclarté nucale ou autre anomalie échographique.
- Si parent porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 21 connue.
- Si antécédent, pour le couple, de grossesse(s) avec trisomie 21.
- Si grossesse gémellaire sans hyperclarté nucale ou autre anomalie échographique.
Si le risque calculé est inférieur à 1/1000, la patiente n’appartient pas à un groupe à risque accru de trisomie 21 fœtale et une surveillance simple de la grossesse est préconisée.
En cas de test DPNI non exploitable, un deuxième test est préconisé et sera pris en charge.
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Performance du DPNI
La littérature analysée montre que le taux de détection de trisomie 21 par le DPNI est supérieur à 99 % et le taux de faux positifs inférieur à 1 % dans le groupe des femmes identifiées comme à risque.
Les performances des tests tels qu’objectivées par le volet 1 de la HAS justifient de mettre à jour les modalités actuelles de dépistage de la trisomie 21, travail que va mener, dès à présent, la HAS avec les experts et l’ensemble des professionnels de santé à partir des résultats des études françaises, et notamment l’étude Safe 21.
Avantages du DPNI
Le DPNI offre plusieurs avantages, notamment sa haute sensibilité et spécificité pour la trisomie 21, ce qui permet de diminuer le nombre de faux positifs afin de réduire le nombre de caryotypes après amniocentèse ou choriocentèse associée à un risque de perte fœtale.
Limites et Considérations Éthiques
Les tests ADN libre circulant de la T21 disponibles peuvent inclure, en sus du dépistage de la T21, le dépistage d’autres anomalies chromosomiques comme la trisomie 18 ou 13 (pour lesquelles le test ADN libre circulant de la T21 est moins performant) mais également de dysgonosomies (45,X ; 47,XXX ; 47,XXY ; 47,XYY).
Cette problématique nécessite une évaluation spécifique de la performance des tests ADN libre circulant de la T21 dans le dépistage de ces autres anomalies chromosomiques et une analyse de l’impact organisationnel de l’introduction de ces dépistages. De surcroît, elle élargit le débat éthique en termes d’impact de l’étude du génome fœtal sur les pratiques médicales (notamment les IMG), sur le libre arbitre et sur la préférence des femmes enceintes.
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Études et Projets de Recherche
Plusieurs études ont été menées pour évaluer l'intégration du DPNI dans le dépistage de la trisomie 21.
Projet SAFE 21
Le projet STIC (Soutien aux techniques innovantes et coûteuses) SAFE 21, coordonné par l’équipe du Pr Salomon à l’hôpital Necker-Enfants malades, est une étude nationale multicentrique (69 centres en France) randomisée qui a pour objet d’évaluer l’utilisation des tests ADN libre circulant de la T21 chez les femmes enceintes à haut risque de T21 (défini par un seuil de risque au test combiné > 1/250). Le but de l’étude est d’évaluer l’impact du Test ADN libre circulant de la T21 sur le nombre de prélèvements invasifs et leurs complications (le projet prévoit cependant qu’un prélèvement invasif sera proposé en cas d’échec technique ou aux femmes ayant un Test ADN libre circulant de la T21 négatif mais qui ne seront pas rassurées ou en cas d’anomalie échographique fœtale découverte en cours de suivi, ou aux femmes non éligibles d’emblée du fait de particularités de la mesure de la clarté nucale ou des marqueurs sanguins).
Projet DEPOSA
Le projet DEPOSA, coordonné par le Pr Benachi à l’hôpital Antoine-Béclère (promoteur AP-HP dans le cadre d’un partenariat de recherche AP-HP/CERBA), est une étude prospective interventionnelle multicentrique qui a pour objet d’évaluer l’utilisation d’un test ADN libre circulant de la T21 réalisé en même temps que la procédure de dépistage de routine par les marqueurs sériques. Deux populations à bas risque seront étudiées dont une population de femmes ayant bénéficié d’une procédure d’assistance médicalisée à la procréation.
Projet PEGASE
Le projet PEGASE (Personnalisation par la génomique du dépistage des aneuploïdies dans le sang maternel) est une étude canadienne multicentrique sur l’intégration des tests ADN libre circulant de la T21 dans le dépistage de la T21 chez les femmes enceintes (entre 10 et 23 semaines de grossesse) considérées à haut risque sur l’un des critères suivants : âge ≥ 40 ans à l’accouchement, dépistage « standard » positif, anomalie fœtale à l’échographie, antécédent de grossesse avec un fœtus T21, mère ou père porteur d’une translocation sur le chromosome 21.
Étude du NHS
L’étude du NHS dont le protocole a été publié en 2014 a pour objet d’évaluer l’intégration des tests ADN libre circulant de la T21 dans le programme de dépistage de la trisomie 21 au Royaume-Uni (130). Les tests ADN libre circulant de la T21 seront proposés en 2de ligne aux femmes enceintes ayant un niveau de risque de T21 intermédiaire (compris entre 1/1 000 et 1/151) ainsi qu’aux femmes ayant un risque élevé (risque > 1/150).
Pratiques Internationales
Les pratiques de dépistage sont hétérogènes dans le monde et sont soumises à des contraintes économiques, culturelles, sociales et éthiques. Les recommandations internationales sur la place des tests ADN libre circulant de la T21 dans la stratégie de dépistage publiées entre 2010 et 2015 concluent pour la plupart à une utilisation en 2 de ligne, après la procédure de dépistage combiné, et préconisent de réserver les tests ADN libre circulant de la T21 aux femmes ayant un risque élevé de T21.
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