Dépistage Combiné au Premier Trimestre : Prééclampsie et Trisomie 21

Le dépistage combiné du premier trimestre est une approche essentielle du suivi de grossesse, visant à évaluer les risques de certaines complications et anomalies chromosomiques. Ce dépistage associe des marqueurs sériques prélevés par prise de sang à la mesure de la clarté nucale réalisée lors de l'échographie du premier trimestre, ainsi qu’à votre âge, permettant d'obtenir des résultats fiables pour vous accompagner dans vos choix.

Historique du Dépistage de la Trisomie 21 : Des Marqueurs Sériques à l'ADNlc

En France, le dépistage combiné est proposé aux femmes enceintes lors de l'échographie du premier trimestre. Cette méthode de diagnostic prénatal évalue le risque que votre bébé soit porteur d'une trisomie 21 en utilisant trois éléments essentiels :

• L’âge maternel (ou celui de la donneuse d’ovocyte),
• La clarté nucale (mesurée à l'échographie entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée),
• Le dosage des marqueurs sériques maternels : PAPP-A et βhCG libres (par prise de sang).

L'évolution de cette stratégie de dépistage a connu plusieurs étapes importantes :

• 2009 : Mise en place d'un caryotype (amniocentèse ou choriocentèse) si le risque estimé était ≥ 1/250.
• 2018 : L'arrêté du 14 décembre 2018 modifie les règles de bonnes pratiques et introduit le test ADN libre circulant (ADNlc) pour les femmes dont le risque se situe entre 1/1000 et 1/51, réduisant ainsi le nombre de gestes invasifs.
• 2024 : La HAS élargit les recommandations en incluant le dépistage d'autres anomalies chromosomiques compatibles avec une grossesse évolutive via les tests ADNlc.

Cette évolution a permis d'améliorer considérablement la performance du dépistage avec un taux de détection de la trisomie 21 supérieur à 99% pour l'ADNlc, tout en diminuant les risques liés aux examens invasifs pour les femmes enceintes.

Marqueurs Sériques : Définition et Rôles Pendant la Grossesse

Que sont les marqueurs sériques ?

Les marqueurs sériques sont des substances biologiques présentes dans le sang maternel qui jouent un rôle essentiel dans le suivi de votre grossesse. Il s'agit principalement de protéines et d'hormones produites par le placenta ou le fœtus, dont les concentrations varient naturellement au cours de la grossesse. Le dosage des marqueurs sériques est réalisé à partir d’une prise de sang, analysée ensuite dans un laboratoire de biologie médicale. Cet examen permet d'obtenir des informations précieuses sur le développement de votre bébé et de dépister d'éventuelles anomalies chromosomiques, notamment la trisomie 21.

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Pourquoi dose t-on les marqueurs sériques au 1er trimestre ?

Le dosage des marqueurs sériques au premier trimestre de grossesse (entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée) est particulièrement important car il permet, en association avec l'échographie et la mesure de la clarté nucale, d'évaluer le risque de certaines anomalies chromosomiques. Ces analyses contribuent également à identifier d'éventuels risques de complications comme la prééclampsie ou un retard de croissance intra-utérin. Les résultats obtenus orientent la suite de votre suivi médical et déterminent si des examens complémentaires sont nécessaires.

Comment est Réalisé le Dépistage ?

Le dépistage par marqueurs sériques se déroule en plusieurs étapes bien définies. Voici comment se passe ce processus important pour les femmes enceintes.

Étape 1 : Mesure de la clarté nucale à l'échographie

La mesure échographique de la clarté nucale constitue le premier élément du dépistage. Elle est réalisée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée, lorsque votre bébé mesure entre 45 et 84 mm de longueur cranio-caudale. Cette zone située à l'arrière du cou du fœtus est mesurée avec précision selon des critères stricts. Cet examen est indolore et sans danger pour votre bébé.

Étape 2 : Prélèvement des marqueurs sériques

Un prélèvement sanguin est effectué pour doser les marqueurs sériques (PAPP-A et βhCG libres). Bonne nouvelle : vous n'avez pas besoin d'être à jeun pour cette prise de sang ! Ces marqueurs, combinés à l'âge maternel et à la mesure de la clarté nucale, permettent d'établir un calcul de risque précis. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour la prise de sang : mangez normalement, ne vous ajoutez pas de contraintes !

Calcul du risque trisomie et interprétation

Les résultats combinés de l'échographie et des analyses sanguines permettent d'établir une estimation du risque de trisomie 21. Selon le niveau de risque, différentes options vous seront proposées :

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Votre médecin ou sage-femme vous expliquera en détail ces résultats et vous accompagnera dans vos choix pour la suite du suivi de votre grossesse.

Résultats des Marqueurs Sériques : Comment les Interpréter ?

Résultats des marqueurs sériques : comment les lire ?

Les prises de sang du 1er trimestre mesurent deux taux principaux : la PAPP-A et la β-hCG libre. Voici ce que peuvent signifier des résultats anormaux :

• PAPP-A faible : Peut indiquer un risque accru de trisomie 21, mais aussi un possible retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou un risque de prééclampsie.
  • Action de suivi : Échographies supplémentaires au 2e et 3e trimestre pour surveiller la croissance.
• β-hCG libre élevée : Souvent associée à un risque plus important de trisomie 21. Pour mieux comprendre votre résultat bêta-HCG, discutez-en avec votre professionnel de santé. Un taux élevé de β-hCG libre peut indiquer un risque accru de trisomie 21. Cependant, d'autres facteurs comme une grossesse multiple, une erreur de datation ou certaines particularités individuelles peuvent aussi expliquer cette…
  • Action de suivi : Proposition d'un test ADNlc (DPNI) si le risque calculé se situe entre 1/1000 et 1/51.
• PAPP-A et β-hCG très basses : Peuvent signaler un risque de trisomies 13 ou 18.
  • Action de suivi : Consultation spécialisée en diagnostic prénatal.

Résultat test trisomie 21 : quand s'inquiéter ?

L'interprétation de vos résultats dépend du niveau de risque calculé :

• Risque ≤ 1/1000 : Considéré comme faible, suivi standard de grossesse recommandé.
• Risque entre 1/1000 et 1/51 : Risque intermédiaire, un test ADN libre circulant (aussi appelé DPNI - Dépistage Prénatal Non Invasif) vous sera proposé. Ce test analyse l'ADN fœtal présent dans votre sang et offre une fiabilité proche de 99% pour la trisomie 21.
• Risque ≥ 1/50 : Risque élevé, un caryotype par amniocentèse ou choriocentèse est recommandé. Vous pouvez toutefois demander à réaliser d'abord un test ADNlc si vous préférez éviter un geste invasif immédiat.

Ces résultats représentent une probabilité et non un diagnostic définitif. Votre sage-femme ou médecin vous aidera à interpréter ces taux et à déterminer les prochaines étapes. Si vos résultats évoquent un risque intermédiaire, ne paniquez pas : cela ne veut pas dire que votre bébé est atteint, mais simplement qu’un examen complémentaire (comme le test ADN libre circulant) est proposé pour affiner l’évaluation.

Ce qui Évolue

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié, fin , de nouvelles recommandations pour le dépistage des anomalies chromosomiques. Ces directives, diffusées par l'Agence régionale de santé auprès des professionnels, formalisent et élargissent la stratégie de dépistage prénatal.

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• Le calcul de risque inclut désormais explicitement les trisomies 13 et 18, en plus de la trisomie 21, avec communication obligatoire des probabilités par le laboratoire.
• Le risque seuil pour un caryotype reste fixé à ≥ 1/50.
• Le test ADN fœtal libre circulant demeure recommandé lorsque le risque se situe entre 1/1000 et 1/51, permettant d'éviter des gestes invasifs inutiles.
• La HAS insiste sur un renforcement de l'information délivrée aux femmes avec un temps dédié et des documents clairs pour garantir un consentement véritablement éclairé.
• La formation des prescripteurs est mise en avant, avec l'utilisation du consentement formalisé par l'Agence de la biomédecine.

Ces évolutions visent à améliorer la détection précoce des anomalies chromosomiques tout en réduisant le nombre d'examens invasifs, grâce à une approche plus précise et mieux encadrée du dépistage prénatal.

Quelle est la Fiabilité des Marqueurs Sériques pour la Trisomie 21 ?

La fiabilité des marqueurs sériques pour le dépistage de la trisomie 21 est d'environ 85 % en termes de détection, avec un taux de faux positifs avoisinant les 5 %. Ce test repose sur l'analyse de protéines spécifiques dans le sang maternel (PAPP-A et β-hCG) qui, combinées à l'âge maternel et à la clarté nucale, permettent d'évaluer le risque que le fœtus soit porteur de cette anomalie chromosomique.

Il est important de comprendre que le résultat ne confirme pas avec certitude l'existence de l'affection, mais indique une probabilité. C'est pourquoi, en cas de risque élevé, des examens complémentaires comme le test ADNlc (fiabilité > 99 %) ou le caryotype sont proposés. Les marqueurs sériques restent une première étape essentielle dans la stratégie de dépistage, permettant d'orienter vers des tests plus précis uniquement les grossesses à risque accru.

DPNI (ADN Fœtal Libre) : Quand y Recourir ?

Qu'est-ce que le DPNI ?

Le DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif) est une méthode d'analyse de l'ADN fœtal circulant librement dans le sang maternel. Ce test consiste en une prise de sang chez la future maman, à partir de 12 semaines d'aménorrhée. Les fragments d'ADN du bébé sont isolés puis analysés grâce à des techniques de séquençage génétique à haut débit. Cette méthode, très performante, offre une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 % pour le dépistage de la trisomie 21, sans aucun risque pour votre grossesse contrairement aux techniques invasives.

Quelle est la prise en charge et le niveau de remboursement du DPNI ?

Depuis janvier 2019, l'Assurance Maladie prend en charge le DPNI dans plusieurs situations précises. Ce test est recommandé si votre risque de trisomie 21 est situé entre 1/51 et 1/1000 après le dépistage combiné du 1er trimestre. Il est également remboursé d'emblée en cas de grossesse multiple (jumeaux), d'antécédent de grossesse avec trisomie, ou si l'un des parents est porteur d'une translocation chromosomique impliquant le chromosome 21.

Pour les autres situations, le test reste accessible mais non remboursé, avec un coût d'environ 390 €. Votre sage-femme ou médecin vous guidera dans cette démarche de diagnostic prénatal.

Marqueurs Sériques du 2ᵉ Trimestre

Si vous n'avez pas pu réaliser le dépistage combiné du 1ᵉʳ trimestre, pas d'inquiétude ! Un dépistage alternatif est possible entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée grâce aux marqueurs sériques du 2ᵉ trimestre, également appelé "Triple test".

Quel est le test réalisable au 2e trimestre ?

Le dépistage du second trimestre utilise d’autres marqueurs sériques :

• L'alpha-fœtoprotéine (AFP) : produite par le foie du fœtus, elle permet de détecter les anomalies de fermeture du tube neural (comme le spina bifida) qui surviennent au cours du premier mois après la conception.
• L'hCG total : hormone produite par le placenta, différente de la β-hCG libre dosée au 1ᵉʳ trimestre.

Cet examen, pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie, est particulièrement recommandé si l'échographie du 1ᵉʳ trimestre n'a pas pu être réalisée dans les conditions requises ou si la prise de sang a été effectuée tardivement. Il est alors trop tard pour intégrer la mesure de la clarté nucale dans le calcul de risque de trisomie 21.

Marqueurs sériques du deuxième trimestre : comment interpréter les résultats ?

Les résultats sont généralement exprimés en MoM (multiples de la médiane) et permettent d'évaluer le risque de trisomies 13, 18 et 21, ainsi que d'anomalies du tube neural.

Chez les femmes de moins de 35 ans, le dépistage par les marqueurs sériques du deuxième trimestre permet de détecter entre 75 et 85% des anomalies du tube neural et environ 60% des cas de trisomie 21. Ce taux de détection monte à 75% chez les femmes de plus de 35 ans. Comme pour le dépistage du 1ᵉʳ trimestre, un test ADNlc ou un caryotype pourra être proposé selon le niveau de risque identifié.

Dans Quelles Conditions le Test ADNlc est-il Proposé Automatiquement ?

Dans certaines situations spécifiques, le test ADN libre circulant est recommandé directement, sans passer par l'étape des marqueurs sériques maternels. Ce test, qui analyse l'ADN fœtal présent dans le sang maternel, ne nécessite pas de prélèvement de liquide amniotique, contrairement au caryotype qui implique un geste invasif.

Le test ADNlc est proposé immédiatement dans les cas suivants :

• Vous avez une grossesse multiple (jumeaux ou plus)
• Vous avez déjà eu un enfant porteur d'une trisomie 13, 18 ou 21
• L'un des parents est porteur d'une translocation robertsonienne impliquant les chromosomes 13 et/ou 21
• L'échographie du premier trimestre n'a pas pu être réalisée
• Les marqueurs sériques présentent un profil particulier, notamment évocateur de trisomie 18

Cette approche permet d'éviter des gestes invasifs inutiles tout en assurant un dépistage efficace des anomalies chromosomiques.

Dépistage de la Prééclampsie

Le dépistage personnalisé de la prééclampsie au début de la grossesse pourrait significativement améliorer sa détection. La prééclampsie est la forme d'hypertension artérielle la plus dangereuse et l'une des principales causes de décès maternel dans le monde. La prééclampsie affecte environ 1 grossesse sur 25 dans les pays riches. Son incidence est plus élevée lors des premières grossesses. Les symptômes comprennent des maux de tête, des troubles de la vision et un gonflement des mains, des pieds, du visage ou des yeux de la mère ; la condition peut également diminuer le bien-être du bébé. Des recherches plus récentes ont montré que la prééclampsie peut être liée à un risque accru de développer des complications cardiovasculaires chez les femmes plus tard dans la vie.

Les mécanismes biologiques à l'origine de la prééclampsie commencent généralement au cours du premier trimestre de la grossesse, les premiers symptômes de la prééclampsie n'apparaissant le plus souvent après la semaine 20. Les lignes directrices actuelles de dépistage sont basées sur les facteurs de risque de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Ces directives recommandent aux femmes enceintes à risque de prendre de l'aspirine si elles présentent un facteur de risque majeur tel qu'une hypertension artérielle chronique, un diabète de type 2, une maladie rénale chronique, un lupus ou une prééclampsie.

Prévention et prise en charge

La seule façon de résoudre la prééclampsie une fois qu’elle s’est développée est d’accoucher. Une précédente méta-analyse avait cependant révélé que la prise quotidienne d'une aspirine à faible dose peut permettre de réduire jusqu’à 53 % le risque de développer une prééclampsie. Il existe désormais d’une approche de dépistage plus précise utilisant les tests existants qui peuvent prédire la prééclampsie au début de la grossesse.

Dépistage précoce de la PE

L’intérêt d’un dépistage précoce de la PE réside dans la possibilité d’instaurer une prophylaxie par aspirine. Bujold et al (2014) ont en effet montré que l’aspirine avait un effet préventif efficace sur la pré-éclampsie uniquement lorsque que le traitement était mis en place avant la 16e semaine de grossesse. L’étude prospective multicentrique en double aveugle ASPRE (Rolnick et al, 2017) souligne l’intérêt de ce dépistage pour traiter de façon précoce par aspirine (150mg/j) les patientes à risque de PE et diminuer ainsi significativement la survenue d’une pré-éclampsie avant 37 SA.

Calcul de risque de pré-éclampsie

Le calcul de risque est effectué au laboratoire par un logiciel de calcul adapté aux réactifs et fonctionnant sur le même principe que celui du logiciel de calcul de risque de T21. Les facteurs de risque cliniques, biophysiques et biologiques ont été établis à partir d’une cohorte de femmes enceintes dont certaines ont développé une pré-éclampsie et d’autres non.

Renseignements cliniques pris en compte dans le calcul :

• IMC : l’obésité est un facteur de risque de PE,
• Origine géographique : le risque de PE est augmenté chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne et des Antilles,
• Parité : la nulliparité est un facteur de risque de PE,
• Antécédent personnel ou familial de PE,
• Hypertension chronique (traitée ou non),
• Tabac : un tabagisme actif diminue le risque de PE.

Mesures biophysiques :

• Pression artérielle : mesurée entre 11+0 SA et 13+6 SA, idéalement bi-bras (sinon un seul bras), permettant le calcul de la Pression Artérielle Moyenne (PAM) à partir des pressions systoliques et diastoliques. La PAM a en effet une valeur prédictive positive de pré-éclampsie plus élevée que la simple mesure de la pression artérielle (Poon et al, 2012). Le calcul est effectué par le logiciel, puis exprimé en MoM (Multiple de la Médiane) en tenant compte du poids de la patiente.
• Doppler des artères utérines : index de pulsatilité (IP).

Marqueurs biochimiques :

• PAPP-A (Pregnancy-Associated Growth Factor) : métalloprotéase, jouant un rôle important dans l’invasion trophoblastique. C’est également un marqueur sérique maternel du calcul risque combiné de T21 fœtale. Une faible concentration sérique en PAPP-A évoque un risque de T21, de trisomie 18, de pré-éclampsie, de RCIU et/ou de fausse-couche spontanée (PAPP-A et hCGß basses).
• PlGF (Placental Growth Factor), produit par le placenta, est un médiateur de l’angiogenèse, appartenant à la famille des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF). Chez les patientes qui développeront une pré-éclampsie, la concentration sérique de PlGF est inférieure à celle des patientes non atteintes. Les performances sont meilleures pour le dépistage des PE précoces (les plus « redoutées »).

FAQ : Les Questions les Plus Posées par les Futurs Parents

• À partir de quand les analyses de grossesse sont-elles remboursées à 100% ? Les analyses de grossesse sont remboursées à 100% par l’Assurance Maladie à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse (soit la 22ème semaine d’aménorrhée) et jusqu’à 12 jours après l’accouchement. Avant cette période, elles sont remboursées au taux standard de 60% du tarif conventionné, sauf situations particulières (ALD, CSS).
• Combien coûte un test sanguin de grossesse (bêta-HCG) ? Un test sanguin de grossesse (dosage de l’hormone bêta-HCG) coûte entre 15 et 20€ en laboratoire. La version quantitative, qui mesure précisément le taux hormonal, est généralement dans la fourchette haute. Ce test est remboursé à 60% par l’Assurance Maladie, et le complément peut être pris en charge par votre mutuelle.
• Le dépistage de la trisomie 21 est-il intégralement remboursé ? Le dépistage combiné standard de la trisomie 21 (associant marqueurs sanguins et mesure échographique) est remboursé à 60% par l’Assurance Maladie avant le 6ème mois, puis à 100% après. En revanche, le test ADN libre circulant (DPNI) n’est remboursé que dans des situations à risque spécifiques. Son coût (300-390€) peut être partiellement couvert par certaines mutuelles.
• Puis-je bénéficier du tiers payant pour mes prises de sang de grossesse ? Oui, le tiers payant sur la part obligatoire (Assurance Maladie) est un droit pour les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse. Avant cette période, il peut s’appliquer dans certaines situations (CSS, ALD). Le tiers payant sur la part complémentaire dépend des conventions entre laboratoires/infirmiers et mutuelles. Présentez systématiquement votre carte Vitale et votre carte de mutuelle.
• Les prises de sang à domicile sont-elles plus chères qu’en laboratoire ? Les prises de sang à domicile comportent des frais supplémentaires : l’acte de prélèvement (environ 5,10€) et l’indemnité forfaitaire de déplacement (2,50€), soit environ 7,60€ de plus qu’en laboratoire. Ces frais sont remboursables aux mêmes conditions que les analyses elles-mêmes, à condition que la mention « à domicile » figure sur l’ordonnance.
• Quels documents faut-il conserver pour assurer le remboursement de mes analyses ? Il est recommandé de conserver l’ordonnance originale (ou une copie), les feuilles de soins (notamment en cas d’absence de carte Vitale), les justificatifs de paiement fournis par le laboratoire ou l’infirmier, et tout document complémentaire comme un certificat médical. Ces documents peuvent être nécessaires en cas de problème de télétransmission ou de litige.
• Ma mutuelle peut-elle prendre en charge les analyses non remboursées par la Sécurité Sociale ? Oui, de nombreuses mutuelles proposent des forfaits spécifiques pour la maternité qui peuvent couvrir tout ou partie des analyses non remboursées par l’Assurance Maladie. C’est notamment le cas pour le test DPNI ou certains marqueurs biologiques spécifiques. Consultez votre contrat ou contactez directement votre complémentaire pour connaître vos droits.

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