La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par le sigle AMP (Assistance Médicale à la Procréation), offre une solution précieuse aux individus confrontés à des difficultés de conception. Elle s'adresse aux couples hétérosexuels infertiles, aux couples lesbiens, ainsi qu'aux femmes seules désirant un enfant. Cet article explore en détail la définition de la PMA, les techniques utilisées, son cadre légal en France, et les perspectives d'avenir.
Définition et Principes de la PMA
La PMA, ou AMP, est un ensemble de techniques médicales visant à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde afin de faciliter l'obtention d'une grossesse. Elle permet de surmonter certaines difficultés de conception, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente de l'infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32. La recherche dans ce domaine vise à continuellement améliorer les techniques utilisées, afin d'augmenter les chances de succès de grossesse.
Qui peut bénéficier de la PMA ?
L'AMP s'adresse aux couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d'infertilité ou avoir simplement constaté l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception.
Initialement réservée aux couples hétérosexuels, la loi a évolué pour inclure les couples de femmes et les femmes célibataires. Depuis l'adoption de la loi de bioéthique en juin 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d'une PMA en France, qu'elles soient mariées, pacsées ou en couple.
Techniques de PMA Autorisées en France
En France, trois techniques principales de PMA sont autorisées par la loi :
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- La Fécondation In Vitro (FIV) : Elle représente 63% des tentatives d'AMP.
- L'Insémination Artificielle (IA) : C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle représente 37% des tentatives d’AMP.
- L'Accueil d'Embryon : Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV est une technique complexe qui consiste à féconder un ovule par un spermatozoïde en laboratoire, puis à transférer l'embryon résultant dans l'utérus de la femme.
Étapes de la FIV :
- Stimulation ovarienne : La femme reçoit un traitement hormonal pour stimuler le développement de plusieurs follicules ovariens.
- Prélèvement d'ovocytes : Les ovocytes matures sont prélevés par ponction transvaginale échoguidée.
- Fécondation in vitro : Les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes en laboratoire.
- Culture embryonnaire : Les ovocytes fécondés (zygotes) se développent en embryons pendant quelques jours.
- Transfert d'embryon : Un ou plusieurs embryons sont transférés dans l'utérus de la femme.
La FIV-ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) :
La FIV-ICSI est une variante de la FIV où un spermatozoïde est directement injecté dans l'ovocyte. Cette technique est particulièrement utile en cas d'infertilité masculine sévère. Elle représente désormais 67% des FIV.
L'Insémination Artificielle (IA)
L'insémination artificielle est une technique plus simple qui consiste à injecter directement le sperme dans l'utérus de la femme, au moment de l'ovulation. Le sperme peut provenir du conjoint ou d'un donneur.
Déroulement de l'IA :
- Stimulation ovarienne (facultative) : La femme peut suivre un traitement hormonal léger pour stimuler l'ovulation.
- Préparation du sperme : Le sperme est recueilli et préparé en laboratoire pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles.
- Insémination : Le sperme est injecté dans l'utérus à l'aide d'un cathéter.
L'Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon est une option pour les couples stériles ou à risque de transmettre une maladie génétique. Elle consiste à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple. Le don d'embryon repose sur l'anonymat, le volontariat et la gratuité.
Parcours de PMA : Étapes et Démarches
Le parcours de PMA est un processus médical et psychologique qui nécessite un suivi attentif et personnalisé.
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Comment s'inscrire en AMP ?
- Consultation initiale : La première étape consiste à consulter un gynécologue exerçant dans un centre AMP. Il est important d'apporter l'intégralité du dossier médical lors de cette consultation.
- Bilan médical et administratif : Le médecin s'assure que la situation relève bien de la PMA et complète le bilan médical et administratif.
- Choix de la technique AMP : Le gynécologue oriente le couple vers la technique AMP la plus appropriée, en expliquant les différentes options.
Exemple du déroulé d'une fécondation In vitro :
- Consultation initiale : Lors de la consultation initiale, vous apporterez l'intégralité de votre dossier médical : Résultats de laboratoire, échographies, hystérographie (avec les clichés), spermogramme etc.
- Traitement de stimulation et surveillance : Il vous est alors remis des ordonnances de traitement et des indications pour la surveillance du cycle.
- Résultats du monitorage : Désormais, connectez-vous sur l'application « PRESCRIPTION EN LIGNE » pour connaître vos prescriptions suite au monitorage de vos examens (échographie et prise de sang).
- Prélèvement d'ovules : La décision de déclencher l’ovulation est prise lorsque le résultat des examens montre une bonne réponse des ovaires au traitement.
- Transfert d'embryon : Il a lieu généralement 2 à 5 jours après la ponction.
Cadre Légal et Évolutions de la PMA en France
Le premier enfant issu d’une fécondation in vitro en France, Amandine, est né en 1982. En 1994, la première loi de bioéthique encadre la procréation médicalement assistée.
L’extension de la PMA aux couples de femmes et aux femmes seules est ensuite promise par le candidat socialiste à l’élection présidentielle François Hollande. Élu président de la République en 2012, il ne touche finalement pas à la loi de bioéthique durant son mandat. Emmanuel Macron reprend la promesse et le projet de loi de bioéthique est finalement adopté au Parlement en juin 2021 à 326 voix pour et 115 contre. Toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent donc bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées, pacsées, ou en couple.
Depuis, d’après les premiers chiffres de l’Agence de biomédecine publiés en mars 2023, 21 bébés de couples de femmes et de femmes célibataires avaient vu le jour dans le cadre de ce dispositif. À cette date-là, 450 grossesses étaient en cours et 2 000 premières tentatives avaient été effectuées.
Les chiffres clés de la PMA en France
Les derniers chiffres globaux remontent à 2020 : 123 174 tentatives de PMA avaient été recensées, regroupant toutes les techniques (FIV, insémination artificielle et accueil d’embryon. Cette année-là, d’après l’Insee, 735 196 nouveau-nés ont vu le jour dans l’Hexagone.
Le taux de réussite de la PMA varie entre 10 et 22 %. Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l’AMP, mais n’aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
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En 2015, 191 centres d’AMP étaient actifs en France. Ils associent une unité clinique et un laboratoire biologique installés dans un établissement de santé. Les régions les mieux dotées sont les plus peuplées : l’Ile-de-France, la région Rhône-Alpes et la région PACA.
Les enjeux de la recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder
- Améliorer les techniques de culture embryonnaire
- Développer des outils de diagnostic préimplantatoire plus performants
Infertilité : causes et facteurs de risque
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.
Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.
Le recul de l’âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d’infertilité et de recours à l’AMP. L’âge moyen au moment de devenir mère est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016 d’après la dernière Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans quand elles accouchent et 4,1% plus de 40 ans. Or, après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d’infertilité.
De récents travaux de l’Institut de veille sanitaire montrent par ailleurs une tendance à la baisse de qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale sur la période 1989-2005 et sur la période 1998-2008. Ils montrent également une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d’un ou deux testicules dans le scrotum) et d’hypospadias (malformation qui se manifeste par l’ouverture de l’urètre dans la face inférieure du pénis au lieu de son extrémité), avec des différences géographiques.
Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, il existe probablement des facteurs environnementaux pour expliquer cette tendance : le surpoids, le tabagisme, l’obésité et les expositions environnementales, notamment à certains polluants organiques persistants (tels que les PCB) et métaux lourds. Certaines de ces substances agissent à faible dose et exercent des effets différés dans le temps.
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