La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui aide de nombreux couples à concevoir un enfant. Le protocole de FIV implique plusieurs étapes, dont la stimulation ovarienne, qui vise à obtenir plusieurs ovocytes. Pour contrôler ce processus et empêcher l'ovulation prématurée, différents protocoles médicamenteux sont utilisés, parmi lesquels le Decapeptyl 3 mg occupe une place importante.
Préparation à la FIV
Avant de commencer un cycle de FIV, certaines étapes préliminaires sont essentielles :
- Demande d'assistance médicale à la procréation : Le couple doit soumettre une demande à un centre de fertilité et recevoir un accusé de réception.
- Entretien avec un biologiste : Un entretien en couple avec un biologiste spécialisé en AMP est obligatoire.
Stimulation ovarienne
L'objectif de la stimulation ovarienne est de favoriser la croissance de plusieurs follicules dans les ovaires, chacun contenant un ovocyte. Cette étape est cruciale pour augmenter les chances de succès de la FIV.
- Médicaments utilisés : La stimulation est réalisée à l'aide d'injections sous-cutanées quotidiennes de FSH (hormone folliculo-stimulante) naturelle ou recombinante, telles que Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, etc. Une autre option est une injection initiale de FSH recombinante (Elonva®).
- Dose et moment de l'administration : La dose de départ est adaptée à chaque patiente en fonction de son dossier médical. Les injections commencent généralement un mercredi ou un jeudi soir (sauf pour Elonva, un mardi soir).
- Suivi : La stimulation ovarienne est surveillée par des échographies et des prises de sang régulières pour ajuster le traitement.
- Ponction folliculaire : La ponction des follicules a lieu généralement entre le lundi et le vendredi de la dernière semaine de stimulation.
Prévention de l'ovulation prématurée
Pour éviter que les ovocytes ne soient libérés prématurément, différents protocoles peuvent être utilisés :
Protocole "long agoniste" avec Decapeptyl 3 mg
Ce protocole implique une injection unique intramusculaire de Decapeptyl 3 mg dès le début des règles du mois d'inscription. La stimulation ovarienne commence environ 15 jours après cette injection, un mercredi ou un jeudi.
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Protocole "court agoniste"
Ce protocole utilise des injections sous-cutanées quotidiennes de Decapeptyl 0,1 mg ou de Synarel à partir du 20ème jour des règles précédant le mois d'inscription. La stimulation ovarienne débute le mercredi ou le jeudi suivant les règles.
Protocole "antagoniste"
Ce protocole utilise des injections sous-cutanées quotidiennes de Cetrotide ou d'Orgalutran une fois la stimulation ovarienne commencée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Transfert embryonnaire
Le transfert embryonnaire a lieu généralement 2 à 3 jours après la ponction, ou parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), selon les indications du biologiste. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la patiente, de la qualité des embryons, de la présence d'embryons surnuméraires, du rang de la tentative et du déroulement du traitement. Généralement, 1 ou 2 embryons sont transférés, exceptionnellement 3. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore.
Importance du choix du protocole
Le choix du protocole de stimulation ovarienne est un élément clé du succès de la FIV. La réponse ovarienne est un facteur pronostique important. Le clinicien doit proposer le protocole le plus adapté à chaque patiente, en tenant compte de ses antécédents et de sa réponse aux traitements antérieurs. L'individualisation du protocole est essentielle, même si les paramètres de choix restent controversés.
Protocoles avec agonistes du GnRH (GnRH-a)
Les protocoles avec GnRH-a, comme le Decapeptyl, étaient les plus utilisés avant l'arrivée des antagonistes du GnRH. Ils permettent d'éviter les ovulations prématurées et facilitent la programmation des cycles. Les GnRH-a induisent une décharge initiale de FSH et de LH (le "flare-up") avant de provoquer une hypophysectomie médicale réversible. En France, la triptoréline (Decapeptyl) est couramment utilisée sous forme retard (3 mg) ou rapide (0,1 mg).
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Protocole court avec agoniste
Ce protocole utilise le "flare-up" pour stimuler la production endogène de FSH avant d'administrer des gonadotrophines exogènes. L'agoniste est administré du 2e au 9e jour du cycle, et les gonadotrophines à partir du 4e jour. L'inconvénient majeur de ce protocole est qu'il démarre au début du cycle et que la programmation est impossible.
Protocole long avec agoniste
Ce protocole attend la désensibilisation de l'hypophyse pour débuter le traitement. Le démarrage du traitement peut être programmé. Le protocole long peut être réalisé avec des GnRH-a d'action rapide (injections quotidiennes) ou retard (forme à libération prolongée). Le début du blocage peut être proposé en début de phase folliculaire ou en fin de phase lutéale. Il est aujourd'hui établi que la dose de GnRH-a influence la réponse ovarienne.
Protocole agoniste faible dose
Ce protocole débute les injections de GnRH-a en fin de phase lutéale (J20) et diminue la dose quotidienne d'agoniste.
Protocole pilule et agoniste du GnRH-a
Ce protocole de double blocage est utilisé chez les femmes à risque élevé de réponse forte. La patiente prend une pilule à partir du premier jour des règles pendant 24 à 28 jours. Au 20e jour du cycle, un protocole GnRH-a phase lutéale avec produits rapides est débuté.
Protocole agoniste micro-dose
Ce protocole ressemble au protocole court mais utilise des micro-doses (20 μg) injectées deux fois par jour pendant 7 jours.
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Protocoles avec antagonistes
Les antagonistes du GnRH entraînent un effondrement immédiat de LH et FSH, sans induire de "flare-up". Ils peuvent être administrés en cours de phase folliculaire pour prévenir un pic de LH. Le Cetrorelix (Cetrotide®) et le Ganirelix (Orgalutran®) sont les deux produits disponibles.
Protocole doses multiples
Des doses quotidiennes de 0,25 mg de Cetrorelix ou Ganirelix sont administrées à partir du 6e jour de stimulation (protocole fixe) ou lorsque le follicule dominant atteint 14 mm (protocole flexible).
Protocole dose unique
Une dose de 3 mg de Cetrorelix est administrée au 7e jour (protocole fixe) ou lorsque qu'un follicule atteint 14 mm (protocole flexible). Si les critères de déclenchement ne sont pas atteints au bout de 4 jours, des injections quotidiennes de 0,25 mg doivent être débutées.
Choix du protocole en pratique
Le choix du protocole dépend de l'évaluation de la réserve ovarienne, de l'âge de la patiente et de sa réponse aux traitements antérieurs.
- Patientes pour premier traitement à bilan normal : Protocole agoniste retard, protocole agoniste rapide débuté en phase lutéale, ou protocole antagoniste dose unique ou multiple.
- Patientes avec "réserve" diminuée : Protocole agoniste rapide phase lutéale demi-dose.
- Patientes avec un antécédent confirmé de mauvaise réponse : Protocole agoniste rapide phase lutéale demi-dose, protocole antagoniste, voire protocole agoniste court.
- Patientes avec syndrome des ovaires micropolykystiques ou multifolliculaires : Protocole agoniste retard avec doses initiales de gonadotrophine faible, ou protocole avec double suppression associant pilule et agoniste en phase lutéale.
Decapeptyl L.P. 3 mg : Informations complémentaires
Decapeptyl L.P. 3 mg contient de la triptoréline et est utilisé dans différents contextes médicaux, notamment :
- Traitement du cancer de la prostate localisé à haut risque ou localement avancé, en association à la radiothérapie. La durée du traitement est limitée à 6 mois.
- Traitement de la puberté précoce centrale (avant l'âge de 9 ans chez les filles et de 10 ans chez les garçons).
- Traitement de l'endométriose. La durée du traitement est limitée à 6 mois.
- Traitement des fibromes utérins.
- Traitement adjuvant du cancer du sein hormono-dépendant à un stade précoce chez les femmes non ménopausées en association avec le tamoxifène ou un inhibiteur de l'aromatase.
Administration
Decapeptyl L.P. 3 mg est administré par injection intramusculaire toutes les 4 semaines. Il est important que l'injection soit pratiquée rigoureusement selon les instructions de la notice.
Précautions d'emploi
- L'utilisation des agonistes de la GnRH peut provoquer une diminution de la densité minérale osseuse, augmentant le risque d'ostéoporose.
- Il existe un risque accru de survenue d'une dépression chez les patients traités par agonistes de la GnRH.
- Des convulsions ont été rapportées avec les analogues de la GnRH.
- Un suivi attentif est nécessaire lors des premières semaines de traitement, en particulier chez les patients souffrant de métastases vertébrales ou d'obstruction des voies urinaires.
- Il est indispensable de vérifier l'absence de grossesse avant toute prescription de Decapeptyl L.P.
Effets indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents sont liés à la baisse du taux d'œstrogènes chez les femmes et à la suppression androgénique chez les hommes. Chez les femmes, on peut observer des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, des troubles de l'humeur, des maux de tête et une diminution de la libido. Chez les hommes, les effets indésirables peuvent inclure des bouffées de chaleur, une impuissance, une diminution de la libido et une gynécomastie.
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