La Fécondation In Vitro avec Transfert d'Embryons (FIVETE), souvent appelée FIV, est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Avant de débuter une prise en charge en PMA, il est essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de parcours type et qu'il est inutile de comparer son projet de grossesse avec celui d'un autre couple. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'infertilité se définit comme « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ».
Diagnostic de l'Infertilité
Consultation et Examens Initiaux
Il est nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai de douze mois. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun sont discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique, complété par des examens complémentaires chez la femme et chez l’homme.
Examens Complémentaires chez la Femme
- Examen Sanguin : Analyse du fonctionnement du système endocrinien pour détecter d'éventuelles anomalies hormonales pouvant altérer la fonction de reproduction féminine.
- Évaluation du CFA (Compte de Follicules Antraux) : Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
- Hystérosalpingographie : Examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
Examens Complémentaires chez l’Homme
- Spermogramme : Permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
- Spermocytogramme : Consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Recherche la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme, pouvant être à l’origine d’une infertilité masculine.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Le couple est ensuite dirigé vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Une réunion a lieu en l’absence des patients, réunissant l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes).
Aspects Administratifs et Consentements
Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, cette réunion est suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale présente le type de parcours PMA qui sera utilisé.
Étapes Préliminaires à la FIV
Consultation de Stimulation Ovarienne
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones.
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Monitorage Ovarien
Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue.
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. L’ovulation aura lieu 36 à 40 heures suivant l’injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Indications de la FIV
La FIV est envisagée dans plusieurs situations, notamment après l'échec de techniques moins invasives comme l'insémination intra-utérine (IIU). Voici les principaux cas où la FIV est préconisée :
Infertilité Féminine
- Obstruction ou absence des trompes de Fallope : Si les trompes sont bloquées, les spermatozoïdes ne peuvent pas atteindre l'ovule, et la FIV contourne ce problème en fécondant l'ovule en laboratoire.
- Endométriose sévère : L'endométriose peut altérer la qualité des ovules et l'implantation de l'embryon. La FIV offre une meilleure chance de succès dans ces cas.
- Troubles de l'ovulation : Lorsque les traitements pour stimuler l'ovulation ne sont pas efficaces, la FIV peut être une solution.
- Réserve ovarienne diminuée : Chez les femmes avec une faible réserve ovarienne, la FIV peut aider à maximiser les chances de fécondation avec les ovules disponibles.
- Âge maternel avancé : La fertilité diminue avec l'âge, et la FIV peut être recommandée pour les femmes de plus de 35 ans qui n'ont pas réussi à concevoir naturellement.
Infertilité Masculine
- Oligoasthénotératospermie sévère : Anomalies sévères du sperme (faible nombre, mobilité réduite, formes anormales) où l'ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes) est souvent utilisée.
- Azoospermie non obstructive : Absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat, nécessitant une extraction testiculaire de spermatozoïdes (TESE) suivie d'une ICSI.
- Infertilité masculine d'origine génétique : Dans certains cas, comme le syndrome de Klinefelter, la FIV avec ICSI peut être utilisée pour aider les hommes à avoir des enfants.
Infertilité Inexpliquée
- Infertilité inexpliquée : Lorsque les tests ne révèlent aucune cause évidente d'infertilité après un bilan complet, la FIV peut être proposée après plusieurs échecs d'autres traitements.
Autres Indications
- Échecs répétés d'IIU : Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
- Nécessité d'un diagnostic préimplantatoire (DPI) : Pour les couples ayant un risque élevé de transmettre une maladie génétique, la FIV permet de réaliser un DPI sur les embryons avant le transfert.
- Préservation de la fertilité : Les femmes qui ont retardé la maternité et ont congelé leurs ovules peuvent utiliser la FIV pour concevoir plus tard dans la vie.
- Couples de même sexe : Les couples homosexuels masculins peuvent recourir à la FIV avec don d'ovocytes pour fonder une famille.
Déroulement de la FIV
Stimulation Ovarienne
La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne. Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes.
Ponction Ovocytaire
Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie.
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Recueil de Sperme
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
Fécondation In Vitro ou ICSI
C’est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Si la qualité du sperme est altérée, l'ICSI est pratiquée, consistant à injecter un seul spermatozoïde directement dans l'ovule.
Culture Embryonnaire
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie.
Transfert Embryonnaire
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
Congélation Embryonnaire et Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C). Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope. Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.
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Après le Transfert
Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Test de Grossesse et Suivi
Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Alternatives à la FIV avec Ovocytes Autologues
Pour les femmes de plus de 45 ans, la FIV utilisant des ovules de donneuse offre une alternative très réussie. Les ovules de donneuse sont généralement prélevés auprès de femmes jeunes et en bonne santé, soumises à un dépistage rigoureux. Ces ovules sont plus susceptibles d’être chromosomiquement normaux, améliorant ainsi considérablement les chances de réussite de la grossesse et de naissance vivante.
Don d'Embryons
Le don d’embryons, également connu sous le nom de double don, est un processus où à la fois les ovules et le sperme sont donnés pour créer un embryon. Cette option est idéale pour les femmes de plus de 45 ans qui peuvent avoir une réserve ovarienne diminuée et nécessitent un sperme de donneur.
FIV Tandem
La FIV Tandem est un programme unique dans lequel les ovules de la femme et ceux de la donneuse sont utilisés simultanément pour créer des embryons. Pour les femmes célibataires de plus de 45 ans, cette approche peut être associée au don de sperme.
Adoption d'Embryons
Certains centres créent des ensembles d’embryons en utilisant des ovules et du sperme donnés, permettant aux patientes d’adopter ces embryons. Ce programme d’adoption d’embryons est également ouvert aux couples confrontés à des problèmes d’infertilité impliquant les deux partenaires.
Risques et Considérations
Risques pour la Santé des Enfants
Être conçu par fécondation in vitro (FIV) a-t-il un impact sur la santé à moyen et long terme des enfants ? Les phases de gamétogenèse (maturation des ovocytes et des spermatozoïdes) et de développement de l’embryon avant son implantation dans l’utérus sont particulièrement sensibles. Les traitements hormonaux de stimulation ovarienne, les conditions dans lesquelles les embryons sont conçus et cultivés in vitro, et la congélation des embryons sont suspectés d’être à l’origine des troubles observés, notamment par leur impact sur les phénomènes épigénétiques.
Hyperstimulation Ovarienne
Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Grossesses Multiples
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Aspects Éthiques et Légaux
Les techniques de PMA soulèvent des questions éthiques importantes, notamment en ce qui concerne la sélection des embryons et le devenir des embryons surnuméraires. Chaque région ou pays peut avoir des directives et des exigences spécifiques pour la sélection des donneuses et l’anonymat des donneuses, reflétant les considérations culturelles, légales et médicales.
Soutien et Accompagnement
Parcourir le chemin vers la fertilité peut soulever de nombreuses questions et préoccupations. Il est essentiel de se faire accompagner par une équipe médicale compétente et de bénéficier d'un soutien psychologique adapté. Des associations et des spécialistes sont disponibles pour aider les couples à traverser cette épreuve.
Prise en Charge Financière
Pour la FIV, les transferts d’embryons congelés (TEC), les inséminations intra-utérines (IIU), la préservation de la fertilité, la prise en charge est fixée à 100% par l’Assurance Maladie. Les traitements de stimulation d’AMP sont possibles jusqu’aux 43 ans de la femme (jour anniversaire). L’Assurance Maladie prend en charge 4 tentatives de fécondation in vitro quand elles sont indiquées par le centre d’AMP. L’assurance Maladie prend en charge 6 inséminations intra utérines quand elles sont indiquées par le centre d’AMP.
Conseils Supplémentaires
- Hygiène de Vie : Il est recommandé d’avoir une hygiène de vie la plus saine possible. Votre alimentation doit être équilibrée et vous devez pratiquer une activité physique régulière.
- Tabac : La consommation de tabac dans le couple diminue le taux de réussite des traitements d’AMP mais entraîne également des échecs d’implantation et majore le risque de fausse couche.
- Voyages : Il n’est pas contre-indiqué de voyager pendant un traitement de stimulation de l’ovulation sauf si l’équipe médicale vous signifie le contraire (dans le cadre d’une hyper stimulation ovarienne notamment).
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