Les infections urinaires (IU) sont des infections bactériennes fréquentes, se classant au second rang après les infections respiratoires. Chez la femme, elles se manifestent principalement sous forme de cystite, une infection de la vessie, ou de pyélonéphrite aiguë (PNA), une infection du parenchyme rénal. La grossesse est un facteur de risque important d'IU.
Infections Urinaires et Grossesse
Durant la grossesse, le système immunitaire est affaibli, rendant les femmes plus vulnérables aux infections, notamment urinaires. Il est donc crucial de comprendre les causes, les symptômes et les traitements spécifiques de la cystite aiguë gravidique.
Causes
Dans 95 % des cas, les infections urinaires sont dues à une contamination bactérienne des voies urinaires. La cystite, fréquente pendant la grossesse, est causée dans 90 % des cas par la bactérie Escherichia coli (E. coli). Cette bactérie, présente dans la région anale, s'introduit par l'urètre, empêchant l'évacuation complète de l'urine.
Plusieurs facteurs liés à la grossesse favorisent les IU :
- Pression sur la vessie : L'utérus en développement exerce une pression sur la vessie, augmentant la fréquence des envies d'uriner.
- Augmentation de la progestérone : L'augmentation du taux de progestérone peut entraver la vidange complète de la vessie.
Symptômes
Les symptômes de la cystite aiguë gravidique sont similaires à ceux observés en dehors de la grossesse :
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- Pollakiurie (envies fréquentes d'uriner)
- Brûlures mictionnelles
- Impériosité (besoin urgent d'uriner)
- Pesanteur pelvienne
- Parfois, hématurie (présence de sang dans les urines)
Il est important de noter que, dans certains cas, une femme enceinte peut avoir une infection urinaire sans ressentir de symptômes. C'est pourquoi des tests d'urine réguliers sont effectués pendant la grossesse. La présence de fièvre peut indiquer une infection urinaire plus sévère.
Diagnostic
Le diagnostic de la cystite aiguë gravidique repose sur :
- Les symptômes : Pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosités, etc.
- L'examen cytobactériologique des urines (ECBU) : Cet examen est essentiel pour confirmer l'infection, identifier la bactérie responsable et tester sa sensibilité aux antibiotiques (antibiogramme). L'ECBU doit être réalisé dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique), et l'analyse au laboratoire doit être idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C).
L'ECBU comprend :
- Examen cytologique microscopique : Dénombrement des leucocytes (et des hématies)
- Mise en culture : Les urines sont ensemencées pour dénombrement semi-quantitatif de la bactériurie après 18 à 24 h d’incubation.
- Lecture/interprétation : Une IU est, en règle générale, causée par une seule espèce bactérienne (infection monomicrobienne). Au-delà de 2 sortes de colonies, le prélèvement est considéré comme contaminé par de la flore de proximité et non interprétable.
Traitement
Le traitement de la cystite aiguë gravidique est crucial en raison des risques potentiels pour la mère et le fœtus. Il repose sur une antibiothérapie probabiliste débutée sans attendre les résultats de l'antibiogramme (risque materno-ftal).
- Antibiothérapie probabiliste :
- Céfixime
- Nitrofurantoïne (sauf au 9e mois)
L'antibiothérapie de relais sera adaptée à l'antibiogramme comme pour la bactériurie asymptomatique (choix et durée).
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En cas de forme sévère (PNA obstructive, sepsis sévère) ou en cas de sepsis, il faut ajouter initialement un aminoside (amikacyne, gentamycine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours. En cas d’allergie on peut s’orienter vers des molécules comme l’aztréonam ou une monothérapie d’aminoside.
- Antibiothérapie de relais : Adaptée à l'antibiogramme pour une durée totale d'au moins 14 jours.
Un ECBU de contrôle est recommandé 48 heures après le début de l'antibiothérapie et est nécessaire dans les 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement, suivi d'un ECBU mensuel.
L'hospitalisation initiale est recommandée.
Complications
Bien que les cystites prises en charge à temps soient généralement bénignes pour le futur bébé, une infection non traitée peut évoluer en pyélonéphrite, une infection plus sévère qui peut avoir des conséquences graves. La contamination remonte jusque dans les reins et se transforme en pyélonéphrite.
La pyélonéphrite gravidique peut entraîner :
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- Accouchement prématuré
- Retard de croissance intra-utérin
- Sepsis maternel
En cas de pyélonéphrite, une hospitalisation de quelques jours est nécessaire.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir les infections urinaires pendant la grossesse, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Boire beaucoup d'eau : Pour favoriser la diurèse et éliminer les bactéries.
- Uriner fréquemment : Ne pas se retenir d'uriner.
- Mictions après les rapports sexuels : Pour éliminer les bactéries qui pourraient être entrées dans l'urètre.
- Hygiène périnéale : S'essuyer de l'avant vers l'arrière après être allée aux toilettes.
Résistance aux Antibiotiques
Il existe une résistance croissante et préoccupante d’E. coli aux antibiotiques, notamment aux céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables. La résistance de E. coli aux C3G progresse et est actuellement proche de 5 % avec une grande variabilité selon la présentation clinique, le terrain et la région. L'émergence de résistances doit être prise en compte dans les IU graves.
Infections Urinaires Masculines
Les infections urinaires masculines sont très hétérogènes, des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu’au choc septique. Cette diversité justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques.
Les symptômes en faveur d’une infection urinaire masculine sont :
- l’existence de douleurs pelviennes, périnéales, urétrales ou rectales, intenses et indépendantes de la miction ;
- la présence d’une dysurie et/ou d’une rétention aiguë d’urines ; parfois associées à des douleurs lombaires ;
- une prostate classiquement augmentée de volume, douloureuse au toucher rectal, de consistance typiquement « succulente ».
Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24 h) en cas de douleur lombaire, lorsqu’une rétention d’urines est suspectée ou dans des contextes particuliers (antécédent de calcul urinaire, sepsis grave).
Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients pauci-symptomatiques.
En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est à lui seul souvent efficace.
Il faut savoir prendre en charge le cas particulier de la prostatite aiguë iatrogène après biopsies de prostate. Il s’agit d’une urgence médicale qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Une hospitalisation initiale est recommandée avec la réalisation d’un ECBU et d’hémocultures.
Infections Urinaires chez l'Enfant
Les infections urinaires se manifestent surtout chez les filles de plus de 3 ans par des dysuries, des brûlures mictionnelles, des pleurs en urinant, une pollakiurie, des urgenturies, des douleurs hypogastriques, des fuites urinaires ou une hématurie macroscopique. Elles sont possibles à tous les âges. Chez le nouveau-né et le nourrisson, attention au tableau clinique souvent trompeur (fièvre nue, troubles digestifs, altération de l’état général), d’où la nécessité d’examens systématiques dans ce contexte (BU et ECBU). Il est préférable de recourir aux autres modes de prélèvement que la poche à urines (prélèvement au jet, cathétérisme urétral, ponction sus-pubienne en fonction de l’urgence et des habitudes de service). L’antibiothérapie ne doit être débutée qu’après les prélèvements bactériologiques. L’hospitalisation sera discutée au cas par cas (âge < 3 mois, critères de gravité). On réalisera systématiquement un ECBU.
Cystites Aiguës Simples
Il faut s’assurer cliniquement de l’absence de facteurs de risque de complication ou de pyélonéphrite aiguë pauci-symptomatique (fébricule, lombalgie sourde). Un ECBU n’est pas nécessaire, la BU est le seul examen paraclinique suggéré, orientant le diagnostic. Aucune imagerie n’est requise. Il est recommandé de ne pas prévoir de consultation, de BU ou d’ECBU de contrôle.
Cystites Aiguës avec Facteurs de Risque de Complication
Le principe fondamental est de différer chaque fois que possible l’antibiothérapie pour prescrire un traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme et avec la pression de sélection la plus faible possible. Sinon, l’antibiothérapie sera probabiliste avec, en première intention, la nitrofurantoïne, et en seconde intention du céfixime ou une fluoroquinolone. Une adaptation à l’antibiogramme est systématique.
Cystites Récidivantes
Seules les cystites récidivantes sans facteur de risque de complication sont abordées ici. Pour les premiers épisodes de récidive, un ECBU est indiqué pour exclure une cystite à rechute et faire la preuve d’infections itératives à germes différents. Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est similaire à celui d’une cystite simple. La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli. Les antibiotiques recommandés en prophylaxie des IU récidivantes sont le TMP-SMX et la fosfomycine- trométamol. L’utilisation de nitrofurantoïne dans cette indication est formellement contre-indiquée.
Pyélonéphrite Aiguë
L’homme immunocompétent n’est qu’exceptionnellement concerné par la pyélonéphrite aiguë non obstructive.
Une échographie rénale précoce est indiquée dans les 24 heures en cas de PNA hyperalgique. Dans les autres situations, l’échographie n’est pas recommandée systématiquement lors d’un premier épisode de PNA simple sans signe de gravité avec évolution favorable. En cas d’évolution défavorable à 72 heures d’antibiothérapie, il est recommandé d’effectuer un uroscanner. Le traitement d’une PNA simple sans signe de gravité est ambulatoire.
Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24 heures. La durée de traitement d’une PNA à risque de complication, sans signe de gravité, est de 10 à 14 jours.
Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24 heures. L’hospitalisation est systématique. La PNA obstructive est une véritable urgence médico-chirurgicale. Il existe une indication formelle à un drainage chirurgical des voies urinaires du haut appareil en urgence, soit par cathétérisme urétéral rétrograde (sonde urétérale) ou par néphrostomie percutanée échoguidée, en fonction des conditions anatomiques. Ce drainage chirurgical sera associé à une bi-antibiothérapie d’emblée. La durée du traitement d’une PNA grave est de 10 à 14 jours. Le suivi est essentiellement clinique. Il est recommandé de ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement.
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