L'épisiotomie, une intervention chirurgicale consistant à inciser le périnée lors de l'accouchement pour faciliter l'expulsion du bébé, a connu une évolution significative en France. Autrefois largement pratiquée de manière systématique, elle fait aujourd'hui l'objet d'une politique restrictive visant à limiter son recours. Cet article explore l'évolution du taux d'épisiotomie dans les maternités françaises, les disparités observées, les facteurs qui influencent cette pratique, et les perspectives d'amélioration.
Introduction
Dès la confirmation de la grossesse, les futurs parents se lancent dans la recherche de la maternité idéale pour accueillir leur enfant. Le choix de la maternité repose sur divers critères, mais l'accès à des informations claires et comparatives sur les pratiques médicales est essentiel. Dans ce contexte, il est important d'examiner les données chiffrées sur le taux d'épisiotomie dans les maternités françaises.
Évolution Historique de l'Épisiotomie en France
Jusqu'en 1980, l'épisiotomie systématique était une pratique courante. Cependant, l'absence de preuves de son efficacité en routine a conduit à une remise en question de cette habitude. En 1995, une revue de la littérature sur 15 ans a sévèrement critiqué l'utilisation généralisée de l'épisiotomie.
À la lumière de ces résultats, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a émis un guide pratique recommandant un taux d'épisiotomie de 10%. En 1995, le taux d'épisiotomie en France était de 55,56%, ce qui signifie qu'un accouchement sur deux était associé à cette intervention.
Entre la publication du guide de l'OMS et les années 2004/2005, une baisse de 17% du nombre d'épisiotomies a été constatée, suggérant un impact positif du guide sur les pratiques obstétricales. En 2005, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) a émis des recommandations visant un taux inférieur à 30%, dans le cadre d'une politique restrictive de l'épisiotomie.
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Taux d'Épisiotomie Actuel et Disparités
La baisse amorcée en 1995 s'est poursuivie de manière moins importante mais constante jusqu'en 2005, date de publication des recommandations pour la pratique clinique (RPC). Le taux s'est ensuite stabilisé à 30% en 2013, suggérant que l'objectif du CNGOF est en voie d'être atteint.
Malgré cette tendance générale, des disparités territoriales importantes persistent. Certaines maternités affichent des taux d'épisiotomie allant jusqu'à 72%, tandis que d'autres se situent autour de 21%. Des variations sont également observées entre les régions, ainsi qu'entre les femmes primipares (premier accouchement) et multipares (ayant déjà accouché), indépendamment de leurs caractéristiques individuelles et obstétricales, et des caractéristiques des maternités.
En 2010, le pourcentage d'épisiotomies en France était de 26,8%. Géographiquement, les taux d'épisiotomie les plus élevés étaient observés en Île-de-France (21,4%) et dans le Centre-Val de Loire (20,9%). Selon les dernières données de 2020, les maternités d'Esquirol à Agen, Marie-Josée Treffot à Hyères et celle de Rillieux La Pape ont effectué le plus d'épisiotomies en France en 2020. C'est à la maternité privée d'Esquirol, située à Agen, en Lot-et-Garonne, que le taux d'épisiotomies est le plus élevé avec 24,6% des accouchements (soit 117 accouchements avec épisiotomies sur les 476 accouchements enregistrés en 2020). Elle est suivie par la maternité Marie-Josée Treffot à Hyères (département du Var) avec 21,2% de taux d'épisiotomies (sur les 825 accouchements comptabilisés cette même année). En troisième position, c'est la maternité privée de Rilleux la Pape située à Lyon qui comptabilise un taux d'épisiotomies de 20,8%, soit 101 épisiotomies réalisées sur les 485 accouchements en 2020.
Il est à noter que ces cinq maternités sont de niveau 1, c'est-à-dire qu'elles sont en capacité de prendre en charge uniquement les futures mamans dont la grossesse ne présente pas de risque particulier ainsi que des nouveau-nés qui ne nécessitent que des soins de puériculture. A l'inverse, certaines maternités françaises mettent un point d'honneur à éviter le nombre d'épisiotomie, ou à y avoir recours qu'en cas d'extrême nécessité.
Facteurs Influant sur le Taux d'Épisiotomie
Plusieurs facteurs peuvent influencer le taux d'épisiotomie. Des situations obstétricales spécifiques, telles que la présentation fœtale (siège, occipito-sacrée), l'extraction instrumentale (forceps, ventouse), ou la macrosomie fœtale (bébé de poids élevé), peuvent augmenter le recours à l'épisiotomie.
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De plus, des variations sont observées selon les professionnels pratiquant l'accouchement (sages-femmes, obstétriciens). Les sages-femmes ont tendance à moins recourir à l'épisiotomie, ce qui peut s'expliquer par le fait que les médecins ont plus facilement recours à cette intervention en cas d'extraction instrumentale.
Ces différences peuvent être attribuées à des politiques plus ou moins interventionnistes, à l'expérience des praticiens, ainsi qu'à leur adhésion à une médecine fondée sur les preuves et aux recommandations pour la pratique clinique. Malgré les preuves scientifiques, certains praticiens restent convaincus que l'épisiotomie systématique réduit le risque de déchirure périnéale sévère, ce qui rend difficile la mise en place des recommandations.
L'Épisiotomie à la Maternité Port Royal : Un Exemple
À la maternité Port Royal, des efforts sont déployés pour limiter le recours à l'épisiotomie, conformément aux recommandations sanitaires. En 2024, le taux d'épisiotomie chez les nullipares était de 11,7%, contre près de 16,5% au niveau national.
Cette maternité propose également une "salle nature" dédiée aux accouchements physiologiques, réservée aux patientes qui font le choix d'un accouchement sans péridurale et qui présentent des critères médicaux de bas risque bien définis.
L'Impact des Recommandations et des Audits
Les équipes médicales sont de plus en plus réceptives à la politique restrictive de l'épisiotomie. Les audits et les retours d'expérience sont utilisés comme de véritables outils d'amélioration des pratiques.
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Malgré l'application d'une politique de réduction du taux d'épisiotomie par la mise en place d'un programme d'amélioration de la qualité des soins, il persiste toujours, dans les établissements de même niveau engagés dans cette démarche, des variations importantes de taux qui restent inexpliquées.
Perspectives d'Amélioration
Une des pistes d'amélioration pourrait être la rétro-information personnalisée anonymisée, qui consiste à fournir aux praticiens des informations sur leurs propres pratiques par rapport à celles de leurs collègues, tout en préservant l'anonymat des patientes.
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