Le prolapsus génital, communément appelé "descente d'organes", est une condition fréquente chez la femme, touchant près d'une femme sur deux. Il se manifeste par le déplacement anormal d'un ou plusieurs organes du pelvis (vessie, utérus, rectum) vers le bas, pouvant aller jusqu'à l'extériorisation à travers l'orifice vulvaire. La cure de cystocèle par voie basse est une option chirurgicale pour traiter ce prolapsus, et cet article vise à explorer les techniques, les indications, les avantages et les inconvénients de cette approche.
Comprendre le Prolapsus Génital
Le pelvis féminin abrite trois organes principaux : la vessie en avant , l’utérus et le vagin au milieu, et le rectum en arrière. Le prolapsus génital survient lorsque les structures de soutien de ces organes (ligaments, muscles) s'affaiblissent, entraînant leur descente. Les accouchements par voie naturelle et certaines prédispositions personnelles (tissus moins résistants) sont des facteurs favorisants.
Les symptômes du prolapsus génital peuvent inclure :
- Une sensation de boule vaginale, parfois extériorisée
- Une pesanteur pelvienne
- Une hyperactivité vésicale (envie fréquente et urgente d'uriner)
- Des difficultés à uriner, avec blocages possibles
- Une constipation avec difficulté d'exonération
- Une incontinence anale.
Quand Envisager une Cure Chirurgicale ?
Il est crucial de comprendre que la décision de recourir à une intervention chirurgicale pour un prolapsus génital est fonctionnelle et non esthétique ou vitale. Elle dépend de l'impact du prolapsus sur la qualité de vie de la patiente. L'objectif principal est de restaurer la fonctionnalité du pelvis, en assurant un confort sexuel, une continence urinaire et fécale, et l'absence de douleurs. Le traitement chirurgical est curatif et non préventif. Il est indiqué lorsque le prolapsus est symptomatique et gênant.
Les Différentes Voies d'Abord Chirurgicales
Plusieurs voies d'abord peuvent être utilisées pour la cure de prolapsus :
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- Cœlioscopie : L'intervention se déroule sans ouverture large de l'abdomen, grâce à de petites incisions pour introduire une optique et des instruments.
- Voie vaginale : L'intervention se déroule par les voies naturelles, sans incision abdominale.
- Laparotomie : Une ouverture de l'abdomen est réalisée.
Les voies vaginale et cœlioscopique sont les plus fréquemment utilisées. En cours d'opération, la voie d'abord peut être modifiée en fonction des constatations faites.
La Cure de Cystocèle par Voie Basse : Techniques et Principes
La cure de cystocèle par voie basse, ou voie vaginale, vise à traiter la descente de la vessie (cystocèle). L'intervention se déroule par les voies naturelles et ne comporte pas d'incision abdominale.
Principes généraux :
- Anesthésie : L'intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie).
- Installation : La patiente est installée en position gynécologique.
- Incision vaginale : Après la mise en place d'une sonde vésicale, une incision est pratiquée dans le vagin au niveau de la partie antérieure et/ou postérieure.
- Identification et repositionnement des organes : Les organes sont individualisés afin de pouvoir les repositionner correctement dans leur position anatomique.
- Remise en tension de la paroi vaginale : Une remise en tension de la paroi du vagin par plicature est réalisée.
Techniques spécifiques :
- Colporraphie antérieure : Cette technique consiste en la plicature du fascia vésicopelvien de Halban.
- Plastron Trans-Obturateur (PTO) : Cette technique, économe en matériel prothétique, consiste à réaliser un lambeau vaginal partiellement désépidermisé à partir de la paroi vaginale antérieure, suspendu par des bandelettes de polypropylène trans-obturatrices.
Utilisation de prothèses :
L'utilisation de prothèses dans la cure de cystocèle par voie basse est un sujet controversé. Bien que les prothèses puissent offrir un soutien supplémentaire, elles sont associées à un risque accru de complications, telles que l'érosion vaginale et la rétraction de la prothèse.
Il est important de noter que les prothèses synthétiques implantées par voie vaginale ont été retirées du marché et ne sont plus posées.
Avantages et Inconvénients de la Voie Basse
Avantages :
- Absence d'incision abdominale
- Durée d'hospitalisation généralement courte (1 à 2 nuits)
- Récupération relativement rapide.
Inconvénients :
- Taux de récidive potentiellement plus élevé qu'avec la promontofixation
- Risque de complications liées à l'utilisation de prothèses (si utilisées)
Risques et Complications Possibles
Comme toute intervention chirurgicale, la cure de cystocèle par voie basse comporte des risques et des complications potentielles :
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- Lésions d'organes de voisinage : Blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
- Hématome ou abcès de la paroi : Nécessite le plus souvent des soins locaux, mais une évacuation chirurgicale est rarement nécessaire.
- Infection urinaire : Fréquente mais généralement sans gravité.
- Phlébite des membres inférieurs et embolie pulmonaire : Prévention par le lever précoce, le port de bas de contention et d'injections quotidiennes d'anticoagulant.
- Occlusion intestinale : Peut nécessiter un traitement médical, voire une réintervention chirurgicale.
- Défaut de cicatrisation en regard d'une prothèse : Nécessite une petite intervention pour enlever la partie visible de la plaque.
- Rétraction de la prothèse : Responsable de douleurs pelviennes ou lors des rapports sexuels.
- Fuites urinaires : Des fuites urinaires modérées lors des efforts peuvent survenir après l'intervention.
Suites Opératoires et Convalescence
- Antalgiques : Un traitement antalgique puissant est prescrit durant les premières 24 heures.
- Sonde urinaire : Après l'ablation de la sonde urinaire, des difficultés à uriner peuvent être rencontrées pendant quelques jours.
- Arrêt de travail : L'arrêt de travail est généralement de 3 semaines.
- Recommandations : Il est déconseillé d'effectuer des efforts et de porter des charges lourdes pendant le mois qui suit l'intervention. L'absence d'effort intense, de rapport sexuel, de sport est recommandée pendant 6 semaines.
- Anticoagulation : Une anticoagulation est habituelle pendant 2 semaines, ainsi que le port de bas de compression, pour limiter le risque de thrombose veineuse (phlébite) ou embolie pulmonaire.
- Consultation post-opératoire : Une consultation post-opératoire est proposée 6 à 8 semaines après l'intervention pour faire le point avec le chirurgien et valider la reprise des activités physiques, sportives et sexuelles.
Alternatives à la Chirurgie
Avant d'envisager la chirurgie, des options non chirurgicales peuvent être proposées :
- Pessaire : Dispositif en silicone inséré dans le vagin pour soutenir les organes prolabés. Il peut être utilisé de façon occasionnelle ou permanente.
- Rééducation périnéale : Renforcement des muscles du plancher pelvien.
- Traitement hormonal local : L'application d'œstrogènes locaux (hormone) ou acide hyaluronique peut être associée pour garder une bonne trophicité vaginale, surtout en cas de ménopause.
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