Introduction
La pandémie de COVID-19 a soulevé de nombreuses questions et inquiétudes, notamment concernant les femmes enceintes et les risques potentiels pour leur santé et celle de leur enfant à naître. Cet article vise à fournir une analyse détaillée des connaissances scientifiques actuelles concernant les risques associés à la COVID-19 pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-natale, en s'appuyant sur les données disponibles et les recommandations des experts.
Impact de la COVID-19 sur la Femme Enceinte
Symptômes et Gravité de l'Infection
Les données scientifiques actuelles, bien que limitées, sont rassurantes. Les symptômes de la COVID-19 chez la femme enceinte sont généralement similaires à ceux observés dans la population générale : état grippal, associé ou non à de la toux, de la fièvre ou une dyspnée. Cependant, des cas plus graves de pneumonie ou de SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë) peuvent survenir, comme dans les populations à risque. Par précaution, les femmes enceintes sont considérées comme des sujets à risque.
Risque de Complications
Depuis le début de la pandémie, des craintes concernant le risque pour les femmes enceintes de développer des formes sévères du Covid-19 ont régulièrement été soulevées. Si l’on se fonde sur l’expérience des épidémies de SARS-CoV au début des années 2000 et de MERS-CoV, les études, réalisées sur un petit échantillon de patientes, soulignent un risque plus élevé de complications pour le fœtus, notamment de fausses couches, de naissances prématurées et des retards de croissance intra-utérins. Les symptômes rapportés chez ces femmes étaient variables selon les études, mais certains travaux ont rapporté des syndromes respiratoires aigus, des problèmes rénaux, des pneumonies et des septicémies survenant plus fréquemment au sein de cette population que chez les femmes n’attendant pas d’enfant. Un recours à la ventilation mécanique trois fois plus important a également été rapporté par certains chercheurs chez les femmes enceintes pendant l’épidémie de SARS-CoV.
Les premières données qui émergent de la pandémie de Covid-19 dressent un tableau moins sombre. Les complications semblent moins fréquentes et la présentation clinique est similaire chez les femmes enceintes que chez d’autres adultes ayant un même niveau de santé.
Une étude publiée dans le journal BJOG s’appuyant sur les données de 675 femmes enceintes incite toutefois à la prudence et à la poursuite des études sur le sujet. Sur cet échantillon, 71 femmes avaient été infectées par le virus. La grande majorité était asymptomatique, mais après l’accouchement, 13% d’entre elles présentaient au moins l’une des complications post-partum que les médecins surveillent habituellement de près, à savoir une fièvre élevée, un faible taux d’oxygène dans le sang, ou encore un état nécessitant une nouvelle hospitalisation. Cette proportion n’était que de 4,5 % chez les femmes non infectées par le virus.
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Les femmes enceintes infectées par le Sars-CoV-2 ont un risque quatre fois plus élevé d'être admises en soins intensifs, un risque de naissance prématurée deux fois plus élevé, et un risque de mort fœtale in utero trois fois plus important. Ces résultats sont rassurants et soutiennent les recommandations actuelles de vaccination des femmes enceintes pour protéger à la fois la mère et l'enfant contre les complications graves de la Covid-19.
Suivi de Grossesse et Accouchement
Le suivi de grossesse est le même ! Prenez soin de vous, restez confinée, sauf pour vos rendez-vous médicaux. Les échographies du 2ème et du 3ème trimestre sont maintenues, avec les précautions d’usage et gestes barrières mis en place, espacement des rendez-vous pour que personne ne se croise dans la salle d’attente. Les consultations mensuelles de suivi auront lieu autant que possible en téléconsultation. Chaque maternité met en place un protocole spécifique qui peut varier d’une maternité à l’autre. Pour toute question, se rapprocher de sa maternité. Les consultations non indispensables, comme les séances de préparation à l’accouchement, d’acupuncture, de sophrologie etc… sont annulées mais peuvent avoir lieu à distance. La consultation obligatoire d’anesthésie du 7ème mois se fait en téléconsultation. Si votre accouchement est imminent, rendez-vous dans votre maternité habituelle.
La plupart des hôpitaux refusent les accompagnants (y compris le papa). Afin de savoir si votre conjoint(e) pourra être à vos côtés durant l’accouchement référez-vous aux prédispositions en vigueur à date dans votre région. Concernant les soins qui seront prodigués à votre bébé juste après la naissance, cela dépend également des établissements et des régions géographiques. N’hésitez pas à consulter le site Internet de votre maternité afin de connaître les mesures en vigueur. Si vous présentez des symptômes, un test de dépistage de la COVID-19 sera réalisé à la maternité. Ainsi, vous saurez si vous pouvez contaminer le personnel soignant ou d’autres patientes. Au moment de l’accouchement, tous les analgésiques habituels pourront normalement vous être administrés, et si votre conjoint(e) est en bonne santé, il/elle pourra rester à vos côtés pendant le travail.
Risques pour le Fœtus et le Nouveau-Né
Transmission Intra-Utérine
Concernant le fœtus, il n’a pas été retrouvé de malformations fœtales associées au COVID 19, ni de transmission intra-utérine avérée. Les rares cas d’infections chez les nouveau-nés semblent avoir été transmis après la naissance et non pendant la grossesse.
Dans le cas du Covid-19, des suspicions de transmission verticale au cours de la grossesse ont été rapportées assez précocement, notamment en Chine où le cas d’un nourrisson testé positif pour le SARS-CoV-2 environ 36 heures après sa naissance a par exemple été décrit dès février. Néanmoins, la transmission du virus après l’accouchement, suite à un contact rapproché entre la mère et l’enfant, ne pouvait être exclu. Comme le précise par ailleurs une étude publiée dans Lancet Infectious Diseases, ce mode de transmission n’a pas non plus pu être confirmé dans de nombreux autres cas similaires, car aucune trace du virus n’a été retrouvée au niveau du placenta, du cordon ombilical, dans le liquide amniotique ou dans le lait maternel chez les femmes et les nourrissons testés.
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C’est une étude de cas publiée en juillet dans Nature Communications qui a apporté un autre éclairage sur le sujet, en décrivant le premier cas de transmission du Covid-19 d’une femme enceinte à son enfant, via le placenta. Les chercheurs se sont intéressés au cas clinique d’une mère de 23 ans atteinte de Covid-19, et dont le bébé présentait également des signes de la maladie dès la naissance. Des prélèvements sanguins et de liquide amniotique au niveau du cordon ombilical ont été réalisés, ainsi que des prises de sang et des tests PCR sur le nourrisson pour rechercher la présence du virus. Cette étude a donc apporté de nouveaux arguments sur la possibilité d’une transmission au cours de la grossesse qu’il conviendrait de valider sur un échantillon plus large de patientes. A l’heure actuelle, la communauté scientifique reste donc prudente, estimant que si la transmission de la mère à l’enfant est possible pendant la grossesse, elle est très rare.
Une étude, d’une équipe parisienne, est parue le 14 juillet 2020 dans la revue Nature communication. Elle montre la transmission pendant la grossesse, pour un seul bébé né en mars 2020, en France. Il s’agit de la première infection de ce type selon les médecins qui ont suivi la mère. Le bébé a eu des symptômes neurologiques, mais s’est rétabli en trois semaines et va bien. Pour ces bébés-là, les chercheurs pensent que le virus utilise peut-être une autre porte d’entrée, mais on ignore encore laquelle. La cause pourrait être l’état inflammatoire des mamans COVID positif. Des équipes souhaitent comparer des échantillons placentaires mais aussi des prélèvements du sérum maternel de femmes enceintes, positives ou non au SARS-CoV-2. Cela permettrait de suivre l’état inflammatoire du placenta et de savoir s’il est « endommagé » et ne protège plus l’enfant. Ces travaux permettraient de prévoir de potentiels effets sur la santé des bébés qui naîtront dans les prochains mois, alors que leur mère aura été infectée pendant les premiers mois de la grossesse.
Les chercheurs espèrent confirmer l’absence de risque de transmission materno-fœtale du SARS-CoV-2 lors de la grossesse et démontrer la sécurité de l’accouchement par voie basse. Le projet prévoit également d’étudier la réponse immunitaire des femmes enceintes face au Covid-19. Actuellement, nous ne savons pas si les femmes enceintes sont capables de produire une quantité d’anticorps suffisante pour espérer une transmission au bébé à travers le placenta.
Impact sur l'Accouchement
Concernant les risques sur l’accouchement, les cas publiés semblent montrer un risque plus élevé de prématurité et de césarienne associé à l’infection au COVID 19. Pour les patientes présentant une détresse respiratoire aiguë, une étude américaine montre un risque augmenté d’accouchement prématuré, et de recours à la césarienne, aucun des nouveau-nés n’a été testé positif au coronavirus COVID-19.
Les césariennes n’étant habituellement pas réalisées sous anesthésie générale, les risques ne sont pas plus élevés. Des études portant sur le risque de transmission de la maladie pendant l’accouchement sont en cours. Dans l’état actuel des connaissances, la méthode d’accouchement n’a aucune influence sur le risque de transmission du virus aux bébés.
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Allaitement Maternel
Concernant l’allaitement maternel, il est plutôt encouragé si la maman le souhaite. En effet les nombreuses données sur l’allaitement et la Covid-19 ne montrent aucun cas de transmission de l’infection par l’allaitement au sein. Sur une vingtaine de prélèvements, le virus n’a été retrouvé dans le lait que dans un cas, positif 24 heures après la naissance, puis négatif au 3ème jour. Le risque de contamination du bébé semble d’avantage lié à la proximité avec sa maman infectée. L’allaitement est possible en respectant quelques précautions standard, port d’un masque et lavage fréquent et soigneux des mains.
Développement Fœtal
Enfin, des questions se posent toujours sur l’impact d’une infection sur le développement fœtal, et notamment lors du premier trimestre de grossesse, lorsque les organes se forment. Un suivi et une prise en charge plus poussés des femmes enceintes infectées par le virus, par une équipe pluridisciplinaire, peut donc s’avérer nécessaire afin d’éviter les complications et de surveiller l’état de santé du bébé suite à la naissance.
Ce travail «n'a pas avéré de risque plus élevé de malformation congénitale notable chez les bébés dont les mères ont été infectées par le Covid-19 ou vaccinées contre le Covid-19 lors du premier trimestre (de grossesse)», concluent ses auteurs.
Baisse des Naissances Prématurées Pendant le Confinement
Le nombre de bébés nés avant 6 mois de grossesse a chuté de 90 %. A Calgary, au Canada le nombre de naissances prématurées a été divisé par deux pendant le confinement. Même constat fait par les responsables du service pédiatrique du Mercy Hospital for Women de Melbourne (Australie), et le service de néonatalogie à Nashville (États-Unis). Les hypothèses pour les chercheurs sont les aspects positifs du confinement. Les futures mamans à domicile n’avaient plus à prendre les transports en commun, elles avaient moins de charges lourdes à porter, elles avaient le stress du travail en moins. Le fait de moins sortir entraîne aussi une réduction du risque de contracter une infection, liée à la Covid-19 ou non. Enfin, le confinement a fait baisser la pollution atmosphérique qui a un impact sur la prématurité. Il faudra s’intéresser à tous les pays, afin de savoir si cette baisse est la même partout. Pour l’heure, les scientifiques n’ont pas de réponse claire pour expliquer ce constat.
Impact Psychologique et Social
Dépression Post-Natale
Dans tous les pays on constate que la détresse psychologique chez les femmes enceintes est en hausse depuis le début de la pandémie de COVID-19. Le stress lié à l’épidémie, l’isolement lié au confinement sont des éléments supplémentaires pouvant déclencher cette dépression. La peur d’être contaminée ou d’infecter son bébé, l’angoisse d’accoucher à l’hôpital avec des patients atteints de la Covid-19, un suivi de grossesse chamboulé, l’absence de séances de groupe de préparation à la naissance, des conditions d’accouchement inédites avec parfois l’absence du papa lors de la naissance, l’impossibilité de présenter son bébé à la famille, l’incapacité d’être aidée par la famille et l’entourage sont tous les éléments qui alertent les professionnels de la santé et les incitent à mieux entourer et informer les parents.
Une étude américaine réalisée par la Blue Cross Blue Shield Association établit un lien entre le coronavirus et l’augmentation constatée des cas de dépression post-partum. Cette étude montre aussi que les inégalités sont encore augmentées par la crise de la COVID 19 et que les femmes pauvres afro américaines sont les plus à risque. On sait qu’un climat anxiogène et l’inquiétude quant à l’avenir renforcent le stress et les risques de dépression.
Il faudra que des études soient faites dans d’autres pays, le vécu par les couples du suivi de la grossesse et de l’accouchement durant cette période fait aujourd’hui l’objet d’études. Elle doit être prise en charge le plus tôt possible pour le bien-être de la maman mais aussi le bon développement du nouveau-né.
Recommandations et Mesures de Précaution
Mesures Barrières
Il est ainsi conseillé aux femmes ne présentant pas de symptômes de la maladie d’appliquer rigoureusement les gestes barrière.
Suivi Médical Renforcé
Le CNGOF recommande par ailleurs aux professionnels de suivre de très près les patientes atteintes par la Covid-19 durant la grossesse. Pour la plupart de ces patientes, l’accouchement et le suivi post-partum apparaissent toutefois très peu modifiés : L‘accouchement par voie basse reste possible. Le bébé n’est pas séparé de sa maman à la naissance. Le séjour en maternité n’est pas allongé, sauf si complications pour la maman ou le bébé.
Vaccination
Ces résultats sont rassurants et soutiennent les recommandations actuelles de vaccination des femmes enceintes pour protéger à la fois la mère et l'enfant contre les complications graves de la Covid-19.
Importance de Consulter en Cas de Doute
Compte tenu de la situation actuelle, vous ne voulez certainement pas déranger les soignants et préférez peut-être attendre le dernier moment. Mais détrompez-vous ! Il est très important de vous adresser à votre équipe médicale si vous remarquez quelque chose de particulier ou si vous vous inquiétez, par exemple si vous sentez que votre bébé bouge moins. Mieux vaut prévenir que guérir, même dans la situation actuelle : n’hésitez pas à consulter en cas de doute.
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