L'ictère néonatal est un phénomène courant, touchant environ deux nouveau-nés sur trois. La grande majorité de ces ictères sont liés à une élévation de la bilirubine libre. Le principal risque associé est l'ictère nucléaire (encéphalopathie hyperbilirubinémique), une complication grave qui ne concerne que les ictères à bilirubine libre.
Identification et dépistage de l'ictère
Reconnaître l'ictère
L'ictère se manifeste par une coloration jaune de la peau et des conjonctives. Il est essentiel de rechercher cet ictère lors de chaque examen clinique du nouveau-né, dès les premiers jours de vie, que ce soit à la maternité ou lors des consultations de suivi médical. L'examen doit être réalisé avec l'enfant totalement déshabillé et observé à la lumière naturelle.
Dépistage en maternité
La détection clinique de l'ictère par simple inspection visuelle n'est pas toujours fiable. C'est pourquoi, en maternité, le dépistage de l'ictère est réalisé à l'aide d'un bilirubinomètre transcutané. Cet appareil, appliqué sur le front et le sternum du nouveau-né, permet d'estimer la concentration de bilirubine totale par une mesure optique. Il est recommandé d'effectuer cette mesure au moins une fois par jour pendant le séjour à la maternité.
Signes d'alerte et diagnostic
Signes d'ictère pathologique
Certains signes doivent alerter et orienter vers un ictère pathologique. Parmi ces signes, la décoloration progressive des selles est particulièrement importante, car elle peut indiquer une cholestase. Des outils de repérage colorimétrique des selles sont disponibles dans le carnet de santé ou sur le site de l'Association Maladies Foie Enfants.
Arbre diagnostique
Un arbre diagnostique permet de structurer la démarche à suivre pour identifier la cause de l'ictère et adapter la prise en charge.
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Traitement de l'ictère
Traitement étiologique
Le traitement d'un ictère pathologique repose avant tout sur le traitement de sa cause sous-jacente.
Photothérapie
La photothérapie est le traitement de base des ictères à bilirubine libre lorsque l'intensité de l'ictère fait craindre un risque d'ictère nucléaire. L'exposition du nouveau-né à la lumière bleue permet de transformer la bilirubine en produits de dégradation hydrosolubles, qui peuvent être éliminés par les reins.
Évolution et prise en charge
Ictère physiologique
Dans la majorité des cas, l'ictère disparaît spontanément, souvent avant le 10e jour de vie, sans laisser de séquelles. Il convient toutefois d'être particulièrement vigilant chez les nourrissons prématurés, chez qui l'ictère est plus fréquent, plus prolongé et plus intense, avec un risque neurologique plus élevé.
Abstention thérapeutique
L'abstention thérapeutique est généralement la règle pour les ictères physiologiques. Il n'est pas nécessaire d'interrompre l'allaitement maternel.
Ictères pathologiques : causes et prise en charge
Hyperhémolyse
L'ictère par hyperhémolyse est la première cause d'ictère pathologique. Il est lié à une production anormalement élevée de bilirubine, résultant de la destruction des globules rouges. Les causes de cette hyperhémolyse sont variées, incluant les allo-immunisations érythrocytaires maternofœtales et les hémolyses constitutionnelles. L'allo-immunisation ABO est actuellement la plus fréquente. Elle peut se produire lorsque la mère est de groupe O et le nouveau-né de groupe A ou B. Il est important de noter que le test de Coombs peut être négatif dans ce cas. Le déficit en G6PD peut également induire une anémie hémolytique corpusculaire par déficit enzymatique, avec une transmission liée à l'X.
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Infection néonatale
Il est essentiel d'évoquer le diagnostic d'infection néonatale, notamment l'infection à E. coli, devant un ictère pathologique.
Cholestase
Le diagnostic de cholestase doit être évoqué systématiquement devant l'apparition progressive d'un tableau clinique comprenant une hépatomégalie ferme, des urines foncées et des selles décolorées dans les jours ou semaines suivant la naissance. L'atrésie des voies biliaires est une urgence diagnostique et thérapeutique dans ce contexte.
Urgences diagnostiques et thérapeutiques
Les principales urgences à considérer devant un ictère sont :
- Allo-immunisations érythrocytaires maternofœtales (ictère à bilirubine libre)
- Atrésie des voies biliaires (ictère à bilirubine conjuguée)
- Infection postnatale tardive à E. coli
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