Le désir d’accoucher chez soi est une aspiration de plus en plus répandue chez les couples attendant un enfant. Les motivations derrière ce choix sont souvent multiples et propres à chaque famille. Cet article explore les aspects de sécurité de l'accouchement à domicile (AAD) en France, les conditions à remplir, les facteurs de risque à prendre en considération et les alternatives existantes.
Légalité et contexte de l'accouchement à domicile en France
En France, aucun texte de loi ne prohibe l’accouchement à domicile (AAD). Une femme peut accoucher chez elle par « accident », mais aussi par choix, en étant accompagnée par une sage-femme (« accouchement assisté à domicile ») ou non (« accouchement non assisté »). Toutefois, la quasi-totalité des naissances surviennent en milieu hospitalier depuis les années 1950, en raison des progrès médicaux et des politiques publiques de périnatalité, destinées à réduire la mortalité infantile.
Selon des données historiques de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), entre 1980 et 2016, les naissances dites « extra-hospitalières » représentent entre 0,5 % et 1,9 % du total (738 000 naissances par an en 2021), avec une très grande majorité d’accouchements « assistés ». L’Association professionnelle de l’accouchement accompagné à domicile, qui réunit quelque 70 sages-femmes libérales accompagnant des femmes, de la grossesse à la naissance, réalise son propre décompte dans ses rapports d’activité. En 2018, elle recensait 1 347 femmes ayant choisi l’AAD, dont 133 avaient dû être transférées en maternité. En 2019, 1 298 femmes étaient suivies : 1 081 ont commencé le travail à domicile et 910 ont effectivement accouché chez elles sans nécessité de transfert (avant ou après la naissance). En 2020, année marquée par la crise sanitaire, 1 503 femmes ont entrepris une démarche d’AAD, 223 ont été orientées vers une maternité en cours de grossesse, 150 ont commencé leur travail à domicile mais ont dû être transférées avant la naissance de l’enfant.
Avis des autorités et alternatives
La Direction générale de l’offre de soins (DGOS), garante de l’offre de soins en fonction des orientations de santé publique, considère que les accouchements à domicile « ne permettent pas, dans des conditions optimales, de répondre aux besoins de sécurité et de qualité des prises en charge qui doivent entourer la naissance, situation qui n’est jamais exempte de risques, ni pour la mère ni pour l’enfant ». Le ministère de la santé promeut le développement d’une voie médiane entre milieu médical et domicile, avec les maisons de naissance, « des structures très peu médicalisées et situées hors les murs de l’hôpital ». Après des années de tergiversations, une loi a permis leur création à titre expérimental en 2013, toujours accolées à des hôpitaux. Il en existe huit à ce jour, dans lesquelles les femmes ayant une grossesse dite « à bas risque » peuvent être exclusivement prises en charge par des sages-femmes.
Sécurité de l'accouchement à domicile : données et études
Les notions de sécurité et de risques encourus sont centrales dans la production de normes médicales, et l’accouchement à domicile est souvent considéré comme étant plus « à risque ». Même si la discussion scientifique à ce sujet est complexe et nuancée. En France, la naissance est considérée comme « à risque » a priori. On postule que le risque médical est tout le temps présent, qu’une pathologie peut surgir chez la mère comme l’enfant jusqu’après la naissance.
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L’APAAD rassemble des données françaises depuis 2018 qui sont cohérentes avec les données internationales et soulignent la sécurité d’une naissance à domicile, programmée et accompagnée par une sage-femme. Les données de 2018, 2019 et 2020, portant sur les 1000 à 1200 naissances annuelles qui se déroulent à la maison, accompagnées d’une sage-femme, démontrent la bonne santé de la mère et de l’enfant et une morbidité moindre pour la femme et le bébé :
- Délivrance normale et complète de 97 à 98%
- Taux d’hémorragie du post-partum sévère 2 à 3 fois plus faible que le taux standard observé sur la population à bas risque (de 0,55% contre 1% en moyenne)
- 97 à 100% des enfants avaient un score d’Apgar d’au moins 7 à 5 minutes de vie
- Taux de réanimation néonatale 2 fois plus faible que le taux standard observé sur la population à bas risque (0,98% contre 2,6% en moyenne)
- 66% des femmes ont un périnée intact à l’issue de l’accouchement, taux d’épisiotomie quasi-nul (0,3%), taux de déchirure périnéale nécessitant une intervention faible (10%)
La sécurité de l’#AAD est assurée par la sage-femme qui peut à tout moment décider de transférer la femme enceinte : 10% à 15% des femmes sont réorientées en amont de l’accouchement (pathologie sévère - hypertension, diabète déséquilibré - , grossesse prolongée, accouchement prématuré)10% des femmes débutant le travail à la maison sont transférées (suspicion de pathologies, non progression de la dilatation, de la présentation, désir d'analgésie péridurale)
Facteurs de risque et contre-indications
Tout le monde ne peut pas accoucher à la maison. Pour des raisons de sécurité, une sélection des personnes enceintes est indispensable. Les principales contre-indications sont :
- Présentation par le siège
- Grossesse gémellaire ou multiples
- Prématurité (accouchement avant 37 SA)
- Terme dépassé (accouchement après 42 SA)
- Pathologies sévères de grossesse (hypertension, diabète sous insuline, pré-éclampsie…)
- Antécédents de césarienne
- Domicile du couple se trouve à plus de 30 minutes du domicile de la sage-femme et/ou à plus d’une trentaine de minutes d’une maternité.
Les sages-femmes #AAD analysent ainsi le profil des femmes au regard des recommandations de la HAS et des connaissances internationales en la matière.
Rôle et compétences de la sage-femme
Ce qui permet à une sage-femme d’accompagner un couple pour une naissance à domicile est la relation qui s’établit entre eux trois, la confiance réciproque étant l’élément primordial. La sage-femme accompagne la femme en lui apportant toute son attention, ses compétences en gestion non médicamenteuse du travail et de la douleur et n’intervient de façon technique qu’en cas de pathologie pour effectuer tous les gestes d’urgences qui s’avéreraient nécessaires en l’attente d’un transfert (dispositifs médicaux, médicaments, oxygène…).
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La sage-femme surveillera en particulier l’état respiratoire et neurologique du nouveau-né, l’apparition ou non d’un ictère et fera les tests de dépistage recommandés. En cas de problème concernant la mère et/ou l’enfant, elle devra faire appel au médecin de famille ou à un pédiatre. En effet, la compétence médicale de la sage-femme est limitée à la normalité.
Organisation pratique et précautions
Pour limiter les risques d’accident, un accouchement à la maison se déroule en présence d’une sage-femme professionnelle de santé formée pour surveiller les paramètres de santé materno-fœtales. Et acter le transfert dans un service médical au moindre signe inquiétant. Il est recommandé de prendre contact avec la sage-femme de votre choix au plus tôt dans la grossesse pour s’assurer de sa disponibilité. Plus la femme et la sage-femme auront eu l’occasion de se rencontrer, d’échanger, meilleur sera l’accompagnement.
Les parents reçoivent de la sage-femme des instructions afin de préparer leur domicile en vue d’une éventuellement intervention médicale. Du fait de cette possibilité, la distance entre le domicile de la famille et l’hôpital le plus proche doit être vérifiée, afin de s’assurer que le délai d’intervention reste compatible avec la gestion des urgences. Les femmes ont un dossier en maternité (obstétrique et anesthésie) afin de faciliter la continuité des soins.
À son arrivée, la sage-femme aura besoin d’une alèse plastifiée, de serviettes éponge et d’une bassine. Dès notre appel, elle nous rejoindra avec son propre matériel : monitoring pour écouter le rythme cardiaque du bébé, produits de perfusion, instruments de réanimation, etc.
Alternatives à l'accouchement à domicile
Si vous souhaitez un accouchement plus naturel, vous pouvez vous renseigner sur l’existence de pôles physiologiques ou maisons de naissances. Les naissances hors maternité présentent des risques importants tant pour l’enfant, que pour la mère, et la recommandation des autorités de santé est d’accoucher dans des structures médicalement sécurisées.
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Aspects financiers
Un accouchement à domicile coûte un peu plus cher que d'accoucher dans une maternité publique, mais moins que dans le privé. En général, on compte entre 750 et 1200 euros l'accouchement, dont 313 euros sont pris en charge par la Sécurité sociale.
Accouchement à domicile dans d'autres pays
L’#AAD fait partie du système de soins au même titre que l’accouchement en milieu hospitalier, en plateau technique ou en maison de naissance dans de nombreux pays. Il représente de 1 à 15% des naissances : Pays-Bas (15%), Nouvelle-Zélande (6-10%), Danemark (5%), Islande (3%), Royaume-Uni (2,5%), Canada (2%), Allemagne (2%), Etats-Unis (1,5%), Suisse (1,2%)…
Ces pays encadrent l’#AAD par des recommandations, les sages-femmes sont formées à la naissance physiologique et bénéficient d’une couverture assurantielle adaptée à leur activité.
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