L'interruption volontaire de grossesse (IVG), qu'elle soit médicamenteuse ou chirurgicale, est une décision personnelle encadrée par des protocoles médicaux précis. Chez les femmes atteintes d'épilepsie, cette démarche nécessite une attention particulière en raison des interactions potentielles entre les traitements antiépileptiques et les médicaments utilisés pour l'IVG, ainsi que des risques spécifiques liés à la grossesse et à l'épilepsie.
Contraception et Antiépileptiques : Interactions et Précautions
Certains médicaments antiépileptiques peuvent significativement réduire l'efficacité des contraceptifs hormonaux oraux (pilules). Parmi ces médicaments, on retrouve :
- La carbamazépine (Tegretol et génériques)
- L'oxcarbazépine (Trileptal et génériques)
- Le topiramate (Epitomax et génériques)
- La primidone (Mysoline)
- La phénytoïne (Di-Hydan)
En cas de prise de l'un de ces antiépileptiques, il est impératif d'utiliser une pilule contraceptive contenant au moins 50 µg d'œstrogènes, associée à des méthodes contraceptives mécaniques (préservatifs, spermicides), pour assurer une contraception efficace. La lamotrigine (Lamictal et génériques) ne semble pas affecter l'efficacité des contraceptifs oraux.
Les dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre ou avec un progestatif n'interfèrent pas avec les médicaments utilisés pour traiter l'épilepsie.
De plus, les barbituriques, la primidone, la phénytoïne ou la carbamazépine peuvent diminuer l'efficacité des contraceptifs d'urgence contenant du lévonorgestrel (Norlevo, Levonorgestrel Biogaran et leurs génériques). Dans ce cas, il est préférable d'utiliser une contraception d'urgence non hormonale, comme un DIU au cuivre.
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Grossesse et Épilepsie : Risques et Suivi
La grossesse chez une femme épileptique peut généralement se dérouler sans complications majeures, à condition d'un suivi médical régulier et d'une prise correcte du traitement. Dans un tiers des cas, la grossesse n'influence pas la fréquence des crises, elle les diminue dans un autre tiers, et peut les augmenter dans le tiers restant.
Une analyse de plusieurs études portant sur plus de 2,8 millions de grossesses de femmes épileptiques a confirmé que l'épilepsie, avec ou sans traitement, est associée à une légère augmentation du risque de fausse couche, d'hémorragies maternelles et de retard de croissance fœtale. Cependant, les auteurs de cette analyse se montrent rassurants quant à la possibilité d'une grossesse non compliquée en cas d'épilepsie.
Lorsqu'une grossesse est envisagée, le médecin réévalue les bénéfices et les risques du traitement antiépileptique pour la future mère et en discute avec elle. Si aucune crise n'est survenue depuis plusieurs années, l'arrêt de la médication peut être envisagé dès six mois avant la conception.
Une supplémentation en acide folique (vitamine B9) est recommandée avant la grossesse pour diminuer le risque d'anomalie de la formation de la colonne vertébrale (spina bifida), un risque présent chez toutes les femmes. La supplémentation doit débuter deux mois avant la conception et se poursuivre pendant le premier mois de la grossesse.
Le risque tératogène (risque de malformations fœtales) est plus élevé chez les femmes sous antiépileptiques que dans la population générale, surtout en cas de prescription de plusieurs antiépileptiques. Les malformations varient selon les substances. De plus, un risque de troubles neurodéveloppementaux (retard de l'acquisition de la marche ou du langage, capacité intellectuelle diminuée, syndromes apparentés à l'autisme) a été établi pour les enfants nés de mères traitées par l'acide valproïque ou le topiramate pendant leur grossesse.
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Certains antiépileptiques (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, primidone) peuvent entraîner une carence en vitamine K, vitamine essentielle pour la coagulation sanguine.
L'allaitement est généralement déconseillé aux mères prenant des médicaments antiépileptiques.
Valproate et Grossesse : Contre-indication et Alternatives
Le valproate (Dépakote, Dépamide, Dépakine) est un médicament antiépileptique et stabilisateur de l'humeur qui présente des risques importants pour le fœtus en cas de grossesse. Il est désormais contre-indiqué chez les femmes enceintes ou susceptibles de le devenir, sauf dans des situations exceptionnelles d'épilepsie résistante aux autres traitements.
Des études ont révélé qu'environ 11 % des enfants exposés au valproate pendant la grossesse présentent des malformations, soit quatre fois plus que la normale. De plus, le valproate est associé à un risque accru de troubles du développement neurologique chez l'enfant.
En France, des mises en garde et des pictogrammes sont apposés sur les boîtes de Dépakote et de Dépamide, indiquant : « Valproate + grossesse = interdit. Ne pas utiliser chez les femmes en âge de procréer et sans contraception efficace, ou enceintes ».
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Si une femme épileptique sous valproate souhaite une IVG, il est essentiel de prendre en compte les risques potentiels pour sa santé et de discuter des alternatives thérapeutiques avec son médecin.
Contraception d'Urgence : Options et Efficacité
La contraception d'urgence est une méthode de "rattrapage" après un rapport sexuel non ou mal protégé. Il existe deux types de contraception d'urgence :
- La pilule d'urgence hormonale : elle se présente sous la forme d'un comprimé unique à prendre le plus tôt possible après le rapport à risque, et jusqu'à cinq jours après. Il existe deux types de pilules d'urgence hormonale : celle au lévonorgestrel (à prendre jusqu'à 72 heures après le rapport) et celle à l'ulipristal acétate (à prendre jusqu'à 120 heures après le rapport). Cependant, il est important de noter que certains médicaments, comme ceux utilisés pour traiter l'épilepsie, la tuberculose ou le VIH, peuvent diminuer l'efficacité de la pilule d'urgence.
- Le dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre : il peut être posé jusqu'à cinq jours après le rapport sexuel non ou mal protégé pour bloquer la fécondation et peut ensuite servir de moyen de contraception pendant plusieurs années.
La contraception d'urgence hormonale retarde l'ovulation. Si l'ovulation a déjà eu lieu, elle ne fonctionnera pas. Il est donc crucial de la prendre le plus rapidement possible après le rapport à risque. La contraception d'urgence hormonale ne protège pas contre les infections sexuellement transmissibles (IST).
La pilule d'urgence hormonale peut entraîner des effets indésirables tels que nausées, maux de tête, douleurs abdominales, saignements légers, retard ou avance des règles, tension dans les seins et troubles de l'humeur.
Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) : Méthodes et Accès
L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est légale en France jusqu'à la fin de la 14e semaine de grossesse (16e semaine d'aménorrhée). Il existe deux méthodes d'IVG :
La méthode médicamenteuse : elle peut être réalisée jusqu'à la fin de la 9e semaine d'aménorrhée (SA). Elle consiste en la prise de deux médicaments : la mifépristone, qui arrête la grossesse, et le misoprostol, une prostaglandine qui provoque des contractions utérines et l'expulsion de l'œuf. La méthode médicamenteuse peut être réalisée en établissement de santé, en cabinet libéral ou en centre de santé sexuelle. Les médecins généralistes et les sages-femmes doivent avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé pour pratiquer l'IVG médicamenteuse.
La mifépristone antagonise les effets de la progestérone et sensibilise le myomètre aux contractions induites par les prostaglandines. Elle peut également interagir avec les glucocorticoïdes, diminuant potentiellement l'efficacité des traitements à base de corticostéroïdes.
Les effets indésirables de la mifépristone peuvent inclure des infections, des chocs toxiques ou septiques (rares mais graves), des métrorragies (saignements), et, dans de rares cas, des ruptures utérines (surtout lors d'IVG du deuxième trimestre). Des réactions cutanées sévères ont également été rapportées.
L'administration concomitante de mifépristone avec des inhibiteurs du CYP3A4 (comme l'itraconazole) peut augmenter l'exposition à la mifépristone, tandis que l'administration concomitante avec des inducteurs du CYP3A4 (comme la rifampicine, la dexaméthasone, le millepertuis et certains anticonvulsivants comme la phénytoïne, le phénobarbital et la carbamazépine) peut diminuer l'efficacité de la mifépristone.
La méthode instrumentale (chirurgicale) : elle est autorisée jusqu'à la fin de la 16e semaine d'aménorrhée.
Toute femme demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant son appel. Un entretien psychosocial est obligatoire pour les mineures et facultatif pour les adultes.
IVG et Épilepsie : Précautions Spécifiques
Chez les femmes épileptiques souhaitant une IVG, il est crucial de prendre en compte les éléments suivants :
- Interactions médicamenteuses : certains antiépileptiques peuvent interagir avec les médicaments utilisés pour l'IVG, notamment la mifépristone. Il est donc essentiel d'informer le médecin de tous les traitements en cours.
- Risque de crises : le stress et les changements hormonaux liés à l'IVG peuvent augmenter le risque de crises chez les femmes épileptiques. Un suivi médical renforcé est donc nécessaire.
- Choix de la méthode : en fonction du type d'épilepsie, des traitements en cours et des préférences de la patiente, le médecin pourra recommander la méthode d'IVG la plus appropriée.
- Contraception post-IVG : il est important de mettre en place une contraception efficace après l'IVG pour éviter une nouvelle grossesse non désirée. Le choix de la contraception devra tenir compte des interactions potentielles avec les traitements antiépileptiques.
Accès à l'IVG
L'IVG est accessible à toutes les femmes, majeures ou mineures, qu'elles soient françaises ou étrangères. Les mineures peuvent bénéficier d'une IVG sans l'autorisation de leurs parents, à condition d'être accompagnées par une personne majeure de leur choix.
L'IVG est remboursée par l'Assurance Maladie. Elle est gratuite pour les mineures et les personnes ne disposant pas de couverture sociale.
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