Introduction
Le larynx, le voile du palais et l'hypopharynx sont des structures anatomiques interdépendantes et essentielles aux fonctions vitales telles que la respiration, la déglutition et la phonation. Cet article explore en profondeur l'anatomie de ces régions, leur fonctionnement coordonné et les pathologies qui peuvent les affecter.
L'Hypopharynx : Carrefour Aéro-Digestif
Anatomie de l'Hypopharynx
L'hypopharynx, faisant suite à l'oropharynx, est un conduit musculo-membraneux en forme de fer à cheval qui se termine par la bouche œsophagienne (sphincter supérieur de l'œsophage). Il héberge le larynx dans sa concavité antérieure. La partie médiane de l'hypopharynx postérieur repose directement sur le plan prévertébral et n'est visible que dans sa partie supérieure. Au repos, la cavité hypopharyngée est virtuelle, écrasée par le contact entre la face postérieure du chaton cricoïdien et le plan prévertébral. En bas, elle s'ouvre directement sur la bouche œsophagienne, qui est également fermée en dehors des mouvements de déglutition.
Les parties latérales de l'hypopharynx, appelées sinus piriformes, sont plus facilement accessibles à l'examen. Ces sinus ont la forme d'une pyramide à sommet inférieur et présentent un angle antérieur qui se termine en haut au niveau du repli entre la partie externe de l'épiglotte et la paroi pharyngée latérale. En dehors, la muqueuse repose sur le périchondre de la face interne du cartilage thyroïde. En dedans, elle tapisse la paroi externe du vestibule laryngé, constituant le mur pharyngo-laryngé jusqu'au niveau du repli ary-épiglottique.
La musculature de l'hypopharynx est constituée par les constricteurs inférieurs du pharynx, innervés par le plexus pharyngé (fibres motrices du glosso-pharyngien (IX) et du pneumo-gastrique (X)).
Fonction de l'Hypopharynx dans la Déglutition
Au début de la déglutition, les aliments glissent de la base de la langue vers les vallécules puis l'hypopharynx. Ils sont alors pris en charge par la contraction des constricteurs du pharynx, qui les expulsent. Pour éviter une expulsion non orthodoxe dans de multiples directions, des mécanismes de protection sont mis en place. Le premier est la propulsion du voile du palais vers l'arrière, jusqu'au contact de la paroi postérieure de l'oropharynx, empêchant ainsi le reflux des aliments vers le rhinopharynx et le nez. Le deuxième mécanisme est l'ascension du larynx, qui se propulse en haut et en avant sous la base de la langue. Simultanément, les aryténoïdes se rapprochent, l'épiglotte bascule, les cordes vocales se ferment, et le larynx se met littéralement en boule, empêchant l'entrée des aliments dans les voies respiratoires.
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Pathologies de l'Hypopharynx
Les anomalies fonctionnelles de l'hypopharynx et du sphincter supérieur de l'œsophage peuvent entraîner une dysphagie, voire une aphagie. Ces anomalies peuvent être mises en évidence par endoscopie sous anesthésie locale, en demandant au patient de prononcer une voyelle, ce qui peut révéler une paralysie unilatérale des constricteurs, se manifestant par un signe du rideau.
Les pathologies organiques les plus fréquentes sont les carcinomes épidermoïdes, qui siègent par ordre de fréquence décroissante au niveau des sinus piriformes, de la région rétro-cricoïdienne et de la paroi postérieure de l'hypopharynx. Les cancers strictement limités à la bouche œsophagienne sont exceptionnellement dépistés à un stade précoce. Les cancers du sinus piriforme peuvent se développer sur la paroi externe, l'angle antérieur ou la paroi interne (mur pharyngo-laryngé) et peuvent être bourgeonnants, ulcéro-bourgeonnants ou ulcéreux. Au niveau de la paroi postérieure, une tumeur peut se présenter sous forme de bourgeonnement ou d'ulcération.
Le sarcome de Kaposi, reconnaissable à sa coloration violacée angiomateuse, peut également affecter l'hypopharynx. La pathologie infectieuse est principalement virale, avec des lésions herpétiques fébriles et hyperalgiques.
Le diverticule de Zenker, évoqué chez les personnes âgées se plaignant de blocages alimentaires intermittents et de régurgitations post-prandiales, peut être visualisé par endoscopie, mais avec précaution en raison du risque de perforation.
Le Larynx : Organe de la Phonation et Protecteur des Voies Aériennes
Anatomie du Larynx
Le larynx est un organe d'une vingtaine de centimètres constitué de tissus mous (muscles, ligaments, muqueuses) et rigidifié par un système de cartilages, dont certains sont mobiles. Il est situé dans le cou, en avant du pharynx. Le larynx est le premier élément des voies aériennes supérieures et est constitué de plusieurs pièces cartilagineuses (thyroïde, cricoïde, aryténoïde, épiglotte). Vers le haut, une lame ligamento-musculaire le relie à l'os hyoïde et à la base de la langue, et, vers le bas, le cricoïde donne suite aux anneaux trachéaux. De nombreux muscles et ligaments intrinsèques constituent un ensemble complexe dont le but est de permettre la mise en tension des cordes vocales (ou plis vocaux), leur abduction lors de la respiration et leur adduction lors de la phonation.
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Les cordes vocales, ou plis vocaux, sont situées dans le larynx. Chaque pli vocal est composé d'un muscle (le muscle thyro-aryténoïdien) avec, en son bord interne, un ligament. Le ligament vocal est recouvert d'une muqueuse dont la vibration produit le son laryngé au cours de la phonation. Entre le ligament et cette muqueuse, il existe un espace de glissement, ou espace de Reinke. L'innervation du larynx est assurée par le nerf laryngé inférieur (nerf récurrent), qui a un rôle moteur, et le nerf laryngé supérieur, qui a un rôle sensitif.
Le larynx a subi une lente évolution au cours des différentes étapes évolutives humaines. Ces modifications ont fait du larynx l'organe complexe qui, à côté des fonctions vitales respiratoire et digestive, a acquis un rôle fondamental dans la réalisation de certains efforts et qui, bien sûr, produit les sons de la parole.
Fonction du Larynx
Le larynx remplit plusieurs fonctions essentielles :
- Protection des voies aériennes inférieures: Pendant la déglutition, le larynx se ferme pour empêcher le passage des aliments ou des liquides dans la trachée. Un triple verrouillage se met en place pour assurer une fermeture parfaitement étanche des voies aériennes. Cette triple fermeture est de plus complétée par l ‘ascension du larynx dans son ensemble qui vient se loger sous la base de langue.
- Respiration: Les cordes vocales s'écartent (abduction) pour permettre le passage de l'air vers les poumons.
- Phonation: Les cordes vocales se rapprochent (adduction) et vibrent sous l'effet du passage de l'air expiré, produisant ainsi des sons. La phonation est un phénomène complexe qui nécessite l'adduction des cordes vocales et le maintien d'une pression sous-glottique suffisante pour permettre à l'air de franchir cet obstacle et de provoquer une vibration de la muqueuse. Au niveau du larynx, la mise en vibration des cordes vocales se fait sous l’influence de l’air expiré.
La production des sons est possible grâce à l’intervention synchronisée de trois grands ensembles anatomiques : la soufflerie, dont le rôle est joué par les poumons, le vibrateur, constitué par les cordes vocales situées dans le larynx, et les résonateurs situés dans la cavité pharyngo-buccale. Pendant la phonation, l’air est expulsé depuis les poumons et s’engage dans la trachée en haut de laquelle il se heurte aux cordes vocales.
La Voix Chantée
La voix chantée nécessite un conduit vocal entièrement libre. La réalisation des voyelles ne pose pas un problème majeur dans le chant, mais les consonnes ne peuvent être produites qu’avec une obstruction ou un resserrement momentané du conduit vocal, qui entrave l’écoulement du flux aérien et rompt la continuité de la ligne mélodique.
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Il existe quatre configurations glottiques différentes que l’on appelle « mécanismes de fonctionnement laryngés », définis par l’orthophoniste Bernard Roubeau. Ils sont la résultante d’un type de vibration des cordes vocales. Dans le premier mécanisme, dit M0, les cordes vocales sont relâchées, très courtes et épaisses. Il est employé pour la production du registre « fry » ou « strohbass » (utilisé pour produire les sons les plus graves de notre voix). Dans le deuxième mécanisme, dit M1, on observe une stimulation du muscle vocal et la vibration prend la masse totale des deux plis vocaux ; le ligament est détendu. Plus la masse vibrante est importante, plus le son est grave. Il est synonyme de registre (ou voix) de poitrine. Dans le troisième mécanisme - M2 -, Le muscle vocal est plus détendu et ne participe donc plus à la masse vibrante en action. En revanche, le ligament est plus tendu, donc plus mince. Il est synonyme de registre (ou voix) de tête. Enfin, le quatrième mécanisme - M3 - présente des plis vocaux très tendus et fins, qui ne vibrent plus que sur une partie de leur longueur. Tout est crispé. Ainsi, la masse vibrante et l’amplitude de la vibration sont réduites. Le son produit est très aigu et parfois détimbré (voix de sifflet).
Pathologies du Larynx
Les pathologies du larynx peuvent entraîner une dysphonie (trouble de la voix) ou une aphonie (perte de la voix). Elles peuvent être classées en plusieurs catégories :
- Paralysies laryngées: Elles peuvent être dues à une atteinte du nerf laryngé inférieur (nerf récurrent), branche du nerf vague (X). La voix est typiquement soufflée ou bitonale.
- Lésions organiques: Elles entraînent des changements anatomiques des structures impliquées dans la phonation, en particulier le larynx et les cordes vocales. La voix est plus grave, avec des difficultés dans les aigus, rauque et peu timbrée.
- Tumeurs: La suspicion de cancer doit être constante devant toute dysphonie durant plus de 3 semaines chez un homme d'âge mûr alcoolo-tabagique.
- Lésions bénignes des cordes vocales:
- Nodules: Ces lésions blanchâtres symétriques surviennent surtout chez les jeunes garçons qui crient beaucoup et chez les femmes qui forcent leur voix (enseignantes).
- Polypes: Ce sont des lésions plus inflammatoires, uni ou bilatérales, liées à la conjonction du forçage vocal et souvent du tabac.
- Granulomes: Ces lésions inflammatoires surviennent souvent après une intubation prolongée ou dans le cadre d'un reflux gastro-œsophagien.
- Papillomes: Il s'agit de lésions virales muriformes papillomateuses caractéristiques, dues au papillomavirus.
- Troubles neurologiques: Les dysarthries (trouble de l'articulation de la parole) des coordinations pneumophoniques et de la musculature intrinsèque du larynx provoquent des dégradations de la voix dénommées dysphonies.
Le Voile du Palais : Acteur Clé de la Déglutition et de la Phonation
Anatomie du Voile du Palais
Le voile du palais, ou palais mou, est une structure musculo-membraneuse située à l'arrière de la cavité buccale. Il est prolongé par la luette.
Fonction du Voile du Palais
Le voile du palais joue un rôle essentiel dans la déglutition et la phonation :
- Déglutition: Lors de la déglutition, le voile du palais s'élève pour fermer le rhinopharynx, empêchant ainsi les aliments ou les liquides de remonter dans le nez. Le premier mécanisme de protection est réalisé par la propulsion vers l’arrière, jusqu’au contact de la paroi postérieure de l’oropharynx, du voile du palais qui empêche le reflux des aliments vers le rhinopharynx et le nez.
- Phonation: Le voile du palais participe à la production de certains sons en modifiant la résonance de la voix. Souplesse d'articulation de la langue avec séparation possible des cavités nasales et orales sont autant d'atouts pour la réalisation de signaux sonores variés, qui constitueront la base des sons de la parole.
Paralysie Vélo-Pharyngée
La paralysie vélo-pharyngée doit être recherchée : régurgitation nasale, rhinolalie ouverte, déplacement du voile et de la luette vers le côté sain. Les signes sensitifs sont peu marqués : hypoesthésie ou hémianesthésie du pharynx et du voile sur une zone limitée.
Exploration Clinique et Examens Complémentaires
L'interrogatoire est capital et permet souvent d'orienter le diagnostic. L'examen clinique comporte l'examen de la région cervicale à la recherche d'une cicatrice ou d'une tuméfaction, complété par la palpation du cou, des reliefs laryngés, du corps thyroïde et par la recherche d'un goitre ; il est complété par la recherche d'adénopathies cervicales. L'examen laryngoscopique est l'examen de base à réaliser devant une dysphonie dont l'évolution n'est pas rapidement favorable. L'examen neurologique complète l'examen morphologique, en particulier lorsqu'il s'agit d'une dysphonie avec cordes vocales normales. Le scanner ou l'IRM sont les deux examens utiles pour le diagnostic étiologique. Ils permettent une exploration régionale et un éventuel bilan d'extension en cas de suspicion de tumeur laryngée.
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