L'accouchement est un processus physiologique complexe et unique pour chaque femme. Cet article vise à démystifier les différentes phases du travail, le rôle des contractions, et ce à quoi s'attendre à l'hôpital.
Les Contractions Utérines : Moteur de l'Accouchement
Les contractions utérines sont essentielles au processus de l'accouchement. Elles sont responsables de la dilatation et de l'effacement du col de l'utérus, permettant ainsi la progression du bébé à travers le bassin jusqu'à son expulsion.
Utérus Contractile : Qu'est-ce que c'est ?
Un utérus contractile est un utérus sensible qui produit de petites contractions, similaires à des crampes menstruelles, qui peuvent survenir à tout moment de la journée. Ces contractions sont généralement de faible intensité et n'ont pas d'effet sur le col de l'utérus. C'est un phénomène physiologique.
Certains gynécologues considèrent qu'avoir plus de 30 à 50 contractions par jour est le signe d'un utérus contractile. Cependant, l'important est la façon dont la femme ressent ces contractions. Une vraie contraction oblige à s'arrêter.
Causes des Contractions pendant la Grossesse
Les contractions sont nécessaires au bon déroulement de la grossesse. Lorsqu'il se contracte, l'utérus se muscle, préparant ainsi le corps à l'accouchement. Ces contractions aident également à augmenter la taille du muscle utérin, qui passe de 6 cm à 32 cm à la fin de la grossesse. Des causes hormonales peuvent également expliquer ces contractions.
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Il y a des périodes pendant la grossesse où les contractions sont plus fréquentes, notamment aux alentours du cinquième mois, lorsque l'utérus grandit plus vite et réagit davantage. Si les contractions sont ressenties mais n'agissent pas sur le col, il n'y a généralement pas de risque.
Que faire en cas d'Utérus Contractile ?
Les médicaments comme les tocolytiques sont généralement réservés aux menaces d'accouchement prématuré. Pour un utérus contractile sans impact sur le col, la future maman peut entreprendre des exercices de respiration, des étirements, ou des exercices posturaux pour soulager les tensions sur l'utérus. Prendre un bain chaud ou appliquer une petite bouillotte sur le ventre peut également aider. Des séances d'ostéopathie avec un professionnel formé à la grossesse peuvent aussi soulager certaines femmes.
Le Travail : Un Processus en Trois Phases
Le travail se divise en trois phases distinctes : la dilatation, l'expulsion et la délivrance.
Phase 1 : La Dilatation du Col de l'Utérus
Cette phase commence avec les premières contractions régulières et se termine lorsque le col de l'utérus est complètement dilaté (environ 10 cm). La sage-femme considère que l'accouchement est imminent quand les contractions utérines ne cessent de se rapprocher, et qu'elle constate la dilatation complète du col de l'utérus ainsi que la rupture de la poche des eaux (perte du liquide amniotique).
Phase 2 : La Naissance du Bébé (Expulsion)
Une fois le col complètement dilaté, les contractions utérines permettent au bébé de progresser à travers le bassin jusqu'à son expulsion. C'est après s'être correctement fléchie et orientée par la force des contractions tout au long du travail, que la tête du bébé va s'engager au niveau du détroit supérieur du bassin et va progressivement descendre et effectuer une rotation dans la filière pelvienne. Cette période d'engagement et de rotation peut se faire en quelques minutes ou nécessiter plus de temps ; la sage-femme évalue la progression de la présentation et donne deux heures maximum à la tête du bébé pour avancer sous la seule force des contractions. L’accouchement va alors s’achever par les efforts expulsifs. Tout en continuant de surveiller le rythme cardiaque du bébé, la sage-femme va guider, accompagner et rassurer la femme dans ces efforts qui peuvent durer jusqu’à trente minutes. Une fois que la tête du bébé est dégagée, la sage-femme s’assure que les épaules du bébé sont correctement engagées elles aussi dans le bassin et que le cordon ne gênera pas pour la fin de l’accouchement.
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Les femmes ressentent alors une pression accrue au niveau du rectum et commencent à pousser. Cette étape peut durer de quelques minutes à quelques heures. La phase de la naissance du bébé a tendance à être plus longue si c’est un premier accouchement ou si vous avez eu une péridurale. La sage-femme indique quand pousser au plus fort des vagues de contractions, et quand vous reposer entre ces dernières, pendant les phases de latence. Si votre bébé se présente par le siège, une manipulation est alors nécessaire pour le retourner.
Des forceps, des spatules ou des ventouses sont parfois nécessaires pour aider l’expulsion. L’épisiotomie (une petite incision pour allonger l’ouverture vaginale) n’est plus pratiquée de manière systématique, la sage-femme ou l’obstétricien la pratiquera uniquement en cas de besoin impératif. Après la sortie de votre bébé, le partenaire ou la sage-femme coupe le cordon ombilical.
Phase 3 : La Délivrance
La délivrance (expulsion du placenta) est la dernière partie du travail. Elle se passe dans les minutes qui suivent l’accouchement : l’utérus va se rétracter, puis à nouveau se contracter afin de permettre au placenta de se décoller et d’être expulsé sous le contrôle de la sage-femme qui vérifie ensuite son intégrité et la bonne rétraction de l’utérus. Si vous participez au don volontaire de sang de cordon, le prélèvement s’effectue juste après que le cordon ait été coupé, avant le décollement du placenta.
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Quand Partir à la Maternité ?
La date du terme approche et vous ressentez des contractions utérines ? Le début du travail est le moins douloureux, mais le plus long des trois stades, il peut durer jusqu’à 20 heures pour les premiers accouchements. Au début du travail, les contractions se produisent toutes les 5 à 30 minutes, et durent généralement de 30 à 45 secondes. Pendant le travail proprement dit, vos contractions utérines sont plus longues (environ 45 à 90 secondes chacune), plus rapprochées (environ toutes les 3 à 4 minutes) et plus douloureuses. C’est alors le moment d’aller à la maternité.
La Salle de Pré-Travail
La première étape est la salle de pré-travail, appelée parfois salle de travail, où la sage-femme vous examine. Elle détermine alors si c’est pour maintenant… ou pas. Selon le rythme et l’efficacité des contractions sur l’ouverture du col de l’utérus, la sage-femme prend la décision de vous renvoyer à la maison si la naissance paraît lointaine, ou de vous garder un certain temps dans cette sorte de sas, parce que le col est encore fermé, les contractions anarchiques et peu douloureuses.
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Grâce à un monitoring (plus précis que l’auscultation à l’oreille), elle enregistre, d’une part, l’intensité des contractions de l’utérus, d’autre part, le rythme cardiaque du fœtus. L’appareil de monitoring comporte un capteur de pression (pour enregistrer les contractions utérines), associé à un appareil à ultrasons (à effet Doppler) pour les battements du cœur. Cet appareil est posé sur le ventre de la maman.
Deux solutions : soit la sage-femme estime que le travail n’a pas commencé, et elle vous dira de rentrer chez vous ; soit elle estime que le travail a commencé, et vous serez surveillée jusqu’à ce qu’elle juge le moment venu de vous conduire en salle d’accouchement.
La Salle d'Accouchement
Vous êtes alors conduite en salle d’accouchement, appelée aussi salle de naissance. La sage-femme pose une perfusion dans une veine superficielle de votre avant-bras. Le monitoring est toujours en fonction. L’équipement nécessaire à la péridurale est mis à disposition de l’anesthésiste. La sage-femme peut avoir recours à des appareils de surveillance plus spécialisés, notamment un capteur du rythme cardiaque fœtal qu’elle pose sur la tête du bébé par voie vaginale. Le milieu n’est pas stérile, et l’autre parent, équipé d’une casaque et de surchaussures, peut rester aux côtés de la maman.
Niveaux de Maternité
Les maternités sont dites de niveau 1 à 3 :
- Niveau 1 : pour des grossesses et accouchements à terme, a priori sans risque.
- Niveau 3 : pour les enfants grands prématurés (de moins de 33 semaines) ou porteurs d’une malformation devant être prise en charge immédiatement après l’accouchement.
Menace d'Accouchement Prématuré
La menace d'accouchement prématuré est une situation faisant craindre un accouchement avant terme. Les nouveau-nés prématurés doivent bénéficier d'une surveillance médicale accrue du fait de leur plus grande fragilité à la naissance et des conséquences possibles à long terme.
Devant les symptomes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme : des maux de ventre ou dans les reins (vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins), une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm. Lorsque vous consultez pour des contractions utérines et que l'examen clinique ainsi que l'échographie ne montre aucune modification du col, il n'y a pas lieu de s'inquiéter. On peut néanmoins vous conseiller de vous ménager, et en particulier de vous arrêter de travailler si celui-ci est pénible ou si vous devez faire beaucoup de voiture (ou tout au moins passer en mi-temps thérapeutique).
Rupture Prématurée des Membranes
La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes. La gravité de la rupture prématurée des membranes est fonction de l'âge gestationnel.
L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et don un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus. Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.
Gérer l'Attente et l'Incertitude
Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré est angoissant. Ce n'est pas une situation qui trouve sa situation immédiatement. Les jours qui s'enchaînent sans savoir si les "choses" vont s'arranger, suspendue aux contrôles médicaux, contrainte à un repos forcé qui entraine des soucis d'organisation dans la vie quotidienne, tout cela rend la situation éprouvante. Même si "c'est pour le bien du bébé" comme on l'entend si souvent, et même si on le sait jusqu'au plus profond de soi, ces jours et, pour certaines, ces mois qui s'enchaînent restent difficiles à vivre. La solution … ne pas rester seule, se faire aider, consulter si besoin une psychologue et/ou partager ses état d'âme sur un blog.
Conseils pour un Repos Forcé
Pas facile de passer sa grossesse allongée lorsqu'on y est contrainte pour éviter un accouchement prématuré. Rester 24 heures sur 24 dans son lit, il y a de quoi réveiller des douleurs ! Pour préserver votre dos, maintenez le bassin basculé vers l'avant, et la colonne aussi droite que possible. A plat dos : mettez un coussin sous les fesses. Sur le côté : glissez-en un entre les genoux et un sous le ventre.
Sans activité physique du tout, on brûle très peu de calories. Redoublez de vigilance pour garder le cap minceur. Evitez le grignotage. Pour en profiter sans vous ennuyer : commandez tout ce qu'il vous faut sur Internet, établissez un programme de lecture, échangez des DVD avec des copines (c'est le moment de vous faire l'intégrale de Desperate housewives !), organisez des dîners à la maison … On y prend goût très vite !
Déclenchement du Travail
Le travail survient le plus souvent de façon naturelle et spontanée. Dans certains cas, le déclenchement peut être réalisé pour des raisons de convenance (souhait de la patiente). Durant toute la durée du travail et de l’accouchement, l’équipe médicale sera à vos côtés pour vous surveiller, vous soutenir et vous guider.
La Phase de Latence
La phase de latence correspond à la période où la dilatation est généralement lente, jusqu’à 6 cm. La durée de cette phase varie d’une patiente à l’autre. À dilatation complète, si le monitoring fœtal ne montre aucune souffrance chez le bébé, nous lui laissons entre 1 à 4 heures pour qu’il descende le plus possible dans votre bassin.
L'Équipe Médicale
C’est la sage-femme qui effectue l’accouchement, la délivrance du placenta et la suture périnéale si elle est nécessaire. Elle est généralement secondée par une infirmière qui aide à la surveillance des constantes maternelles (pression artérielle, fréquence cardiaque, température) et administre les médicaments prescrits par la sage-femme. Par ailleurs, notre maternité est une maternité universitaire, elle accueille donc dans le cadre de leur formation des étudiants en médecine (externes), des étudiants sages-femmes, des étudiants en soins infirmiers ou soins de puériculture.
Accoucher en Salle Nature
La maternité dispose d’une baignoire dans laquelle vous pourrez prendre un bain afin de mieux supporter vos contractions. Si vous souhaitez accoucher en Salle Nature il est important d’en informer le médecin ou la sage-femme qui assure le suivi de votre grossesse.
Accouchement par le Siège
En l’absence de contre-indication, une version par manœuvre externe (VME) vous sera proposée entre 36 SA et 37 SA. Elle sera réalisée par un des médecins séniors du service. Après un premier monitoring et un repérage échographique, le médecin poussera votre bébé avec ses mains sur votre ventre pour l’inciter à se retourner.
Si un accouchement par les voies naturelles est envisagé, vous serez suivie de façon régulière par une sage-femme au Centre d’explorations fonctionnelles à partir de 40 SA. Le travail est surveillé comme tous les accouchements en contrôlant le rythme cardiaque du fœtus par monitoring et en appréciant la dilatation du col. Pour un accouchement en siège, la pose d’une analgésie péridurale est très fortement recommandée car elle permet d’optimiser la coopération avec l’équipe médicale. L’accouchement se déroule en présence de l’équipe médicale complète (anesthésistes, obstétriciens, sages-femmes et pédiatres). L’obstétricien pourra dans certains cas entreprendre des manœuvres pour faciliter l’accouchement.
Grossesse Gémellaire
En cas de grossesse gémellaire, un accouchement par les voies naturelles est tout à fait possible et la césarienne n’est pas systématique. Votre gynécologue-obstétricien évaluera avec vous si l’accouchement par les voies naturelles est possible. En général, un déclenchement est effectué entre 37 et 39 SA si l’accouchement n’a pas eu lieu avant. L’accouchement du premier jumeau est semblable à un accouchement standard. Pour le deuxième jumeau, l’accouchement peut avoir lieu comme un accouchement normal s’il se présente tête en bas et qu’il descend facilement dans votre bassin. Si l’accouchement a lieu après 36 SA, le plus souvent vos bébés pourront rester auprès de vous après la naissance.
Utérus Cicatriciel
Vous présentez une cicatrice sur votre utérus d’origine gynécologique (par exemple ablation de fibromes) ou obstétricale (antécédent de césarienne). On parle alors d’utérus cicatriciel. Cela entraine un certain nombre de conséquences pour les grossesses et les accouchements à venir. Pour autant, la présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). L’accouchement par les voies naturelles est possible, si certaines conditions sont réunies.
Le choix du mode d’accouchement sera déterminé conjointement par vous, le médecin ou l’équipe qui vous prend en charge en fonction de différents éléments. Pendant la grossesse, vous devrez ainsi nous apporter toutes les copies de vos comptes-rendus opératoires. Ces informations sont primordiales pour décider de la voie d’accouchement (type de cicatrice sur votre utérus, complications éventuelles dans les suites opératoires). Nous nous assurerons également qu’il n’y a pas d’anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta). En fin de grossesse, nous vérifierons les mensurations de votre bassin par scanno-pelvimétrie (36-37 SA) et estimerons le poids de votre bébé par échographie fœtale, afin de juger des possibilités d’accouchement par voies naturelles.
Si toutes les conditions sont remplies, nous vous autoriserons à accoucher par les voies naturelles. Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès. Cela évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs. Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour plus courte. Le travail sera surveillé attentivement. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse.
Le déclenchement d’une patiente ayant un utérus cicatriciel est tout à fait possible. Néanmoins, on ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature. En cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions. L’accord dépend entre autres de l’indication des deux premières césariennes. Il vous sera donc demandé, comme précédemment cité, vos comptes-rendus opératoires.
La Césarienne
Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée. Vous serez hospitalisée le matin même de l’intervention, ou la veille dans certains cas particuliers (diabète antérieur à la grossesse notamment). L’intervention est réalisée dans un bloc opératoire avec des mesures d’asepsie chirurgicale. Sauf circonstances particulières, une personne peut vous accompagner lors de la césarienne. L’anesthésie est dans la grande majorité des cas de type loco-régionale (rachianesthésie). Dans certaines circonstances, une anesthésie générale est parfois nécessaire.
Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre.
La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire. Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l’opération.
Placenta Bas Inséré et Placenta Praevia
Normalement, le placenta se fixe au fond de la cavité utérine. Un placenta bas-inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gemellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta.
Un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun. Ainsi, si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus, ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines. Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines.
- En début de grossesse : la grande majorité des saignements qui surviennent en début de grossesse sont la conséquence d'un placenta bas inséré. À l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements.
- En cas de saignement, se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
- Si le placenta est recouvrant : c'est une indication de césarienne.
- Si le placenta est positionné latéralement : l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang.
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