L'atteinte des muscles ischio-jambiers représente une des lésions musculaires les plus fréquentes chez le sportif. Bien connue des médecins du sport, des entraîneurs et des athlètes, elle touche particulièrement les sports de contact, de course et de saut. Cet article explore en détail l'anatomie des ischio-jambiers, les mécanismes de blessure, les options de traitement chirurgical et non chirurgical, ainsi que les exercices de renforcement pour la prévention et la rééducation.
Anatomie des Ischio-Jambiers
Les ischio-jambiers sont un groupe de trois muscles situés à l'arrière de la cuisse :
- Le biceps fémoral (longue et courte portion)
- Le semi-tendineux
- Le semi-membraneux
Ils sont principalement fléchisseurs de la jambe et accessoirement extenseurs de la cuisse. Lors de la marche ou de la course, ils agissent comme antagonistes du quadriceps, freinant l'avancée de la jambe à la fin du pas et empêchant l'extension brutale et complète du genou.
Insertions :
- Supérieure : Tubérosité ischiatique (au niveau de l'ischion)
- Inférieure : Tibia (via la patte d'oie pour le semi-tendineux) et tête de la fibula. La longue portion du biceps fémoral et le semi-tendineux partagent un tendon commun sur la partie postéro-médiale de la tubérosité ischiatique, tandis que le semi-membraneux a un large tendon isolé qui s'insère sur la tubérosité ischiatique en dehors du tendon commun.
Prévalence des Lésions des Ischio-Jambiers
Les sports de contact, de course et de saut sont les plus souvent en cause. Le football et le rugby modernes sont responsables d'un grand nombre de blessures musculaires. Selon les séries, 12 à 16% des traumatismes au football et 18 à 23% des traumatismes au rugby entraînent des lésions musculaires des ischio-jambiers. En revanche, la rupture haute et complète des tendons ischio-jambiers, par avulsion tendineuse au niveau de l'ischion, est rare.
Une étude prospective menée en 2001 par Verrall sur deux clubs de rugby australiens a révélé que 30% des traumatismes de la région postérieure de la cuisse étaient des lésions musculaires des ischio-jambiers, représentant 23% de l'ensemble des traumatismes. Brooks, en 2005, a observé un taux de 18% de lésions ischio-jambiers après avoir étudié 11 clubs de rugby anglais sur deux saisons. Les lésions des ischio-jambiers sont moins fréquentes au football (12%), bien que les facteurs de risque soient similaires : âge supérieur à 23 ans, joueurs noirs, et antécédents de claquage. Les blessures surviennent plus souvent lors des compétitions et en fin de mi-temps.
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Mécanismes de Rupture des Ischio-Jambiers
Dans la majorité des cas rapportés, incluant une série de 15 patients opérés entre 2002 et 2008, le mécanisme traumatique impliquait une hyperflexion brutale de la hanche associée à une hyperextension du genou. Ceci entraîne une contraction excentrique violente des muscles ischio-jambiers, provoquant un effet d'étirement maximum des tendons. Sallay a bien décrit ce mécanisme de contraction excentrique avec effet d’étirement maximum des muscles.
Symptômes :
Tous les patients décrivent les mêmes symptômes :
- Violente douleur dans la fesse (impression de coups de poignard)
- Faiblesse de la jambe avec appui impossible
- Volumineux hématome postérieur
- Palpation d'un vide sous la tubérosité ischiatique
Diagnostic
En cas de suspicion de rupture totale, une IRM doit être réalisée en urgence afin de confirmer le diagnostic de rupture. Une IRM en urgence, réalisée pour la majorité des patients dans un délai de 4,3 jours (1 à 9 jours), a permis de confirmer le diagnostic de rupture. Dans les deux cas de rupture ancienne, l’IRM a été demandée tardivement. Pour l’un la gravité de la lésion a été initialement sous estimé en raison d’une récupération rapide mais partielle.
Traitement Chirurgical des Ruptures Complètes
Le traitement chirurgical est souvent envisagé en cas de rupture complète des tendons ischio-jambiers, surtout chez les sportifs. L'objectif est de réinsérer les tendons à leur point d'origine sur la tubérosité ischiatique. Le risque d’avoir des séquelles neurologiques de sciatique est décrit. C’est une intervention difficile et d’autant plus si elle est tardive.
Technique Chirurgicale :
Dans la série de cas mentionnée, tous les patients ont été opérés par deux chirurgiens séniors dans un délai moyen de 10,2 jours (5 à 16) et 3 mois pour le cas tardif. La technique chirurgicale a été identique pour tous les patients.
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- Installation: Sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie, le patient est installé en décubitus ventral, la hanche en légère flexion de 20° sur appui, le genou en flexion de 90° sur une barre à genou. Cette installation permet de relâcher les ischio-jambiers.
- Incision: Une courte incision verticale de 5 à 8 cm est réalisée sous le pli fessier et à l’aplomb de la tubérosité ischiatique.
- Exposition des Tendons: Après ouverture de l’aponévrose superficielle, on trouve facilement le moignon des trois tendons rompu et rétracté, avec en profondeur le nerf sciatique qui est repéré. Au début de notre expérience nous réalisions une neurolyse et une dissection soigneuse du nerf sciatique. Par la suite, un simple repérage du nerf sciatique a été suffisant permettant une intervention en toute sécurité. Le repérage de la tubérosité ischiatique est difficile car l’ischion est caché sous les muscles fessiers.
- Réinsertion Tendineuse: Les tendons sont réinsérés sur la tubérosité ischiatique à l'aide d'ancres ou de sutures transosseuses.
Protocole Post-Opératoire :
- Immobilisation: Une simple attelle de jambe immobilisait le genou en flexion à 30° pendant 4 à 5 jours post-opératoires. Puis elle était remplacée par une genouillère thermoplastique articulée, faîte sur mesure, permettant une flexion libre du genou mais une extension limitée à 30°. Celle-ci était portée pendant 45 jours post-opératoires.
- Appui: Un appui partiel était autorisé d’emblé.
- Rééducation: La rééducation fonctionnelle était démarrée rapidement par un travail isométrique des muscles ischio-jambiers durant 6 semaines puis relayée par un travail actif.
Résultats :
Au dernier recul de 36,6 mois (5 à 76), 94% des patients étaient satisfaits. Ils n’avaient ni douleur, ni faiblesse musculaire. Un patient se plaignait d’une gène au niveau de l’ischion en position assise prolongée, sur plan dur. Ils avaient repris leurs activités sportives au même niveau vers le 5ème mois post-opératoire (4,2 à 7,3). Un test isocinétique a été réalisé, entre le 7ème et le 12ème mois, chez 7 patients et a montré un déficit moyen inférieur à 8 % (68 à 107%).
Traitement Non Chirurgical des Lésions des Ischio-Jambiers
Le traitement fonctionnel de ces lésions partielles de la jonction myotendineuse donne de bons résultats. En revanche, comme l’a montré Sallay, le traitement fonctionnel de ces ruptures totales donne de mauvais résultats, La convalescence est longue de 3 à 18 mois avec une limitation voire une impossibilité de reprendre une activité sportive normale. Les patients se plaignent de douleurs dans la fesse et dans la cuisse, de douleurs ischiatiques à la position assise prolongée, de crampes et de sensation de jambe faible à l’effort. Le risque de sciatalgie secondaire est importante. Un test isocinétique montre un déficit moyen de 61% des ischio-jambiers et de 23 % du quadriceps.
Exercices de Renforcement des Ischio-Jambiers
La connaissance des forces musculaires et du comportement des fascicules pendant les exercices est essentielle car elle permet aux praticiens et aux chercheurs d'optimiser la prescription d'exercices et de cibler des adaptations spécifiques pour maximiser leur efficacité. Les exercices de renforcement des ischio-jambiers sont cruciaux pour la prévention des blessures, la rééducation et l'amélioration de la performance sportive.
Pourquoi muscler les ischio-jambiers ?
- Équilibrer vos jambes en développant l’arrière des cuisses et pas seulement en faisant des exercices quadriceps.
- Réduire le risque de blessure, car ils permettent de stabiliser les hanches et les genoux.
- Améliorer vos performances sur les mouvements explosifs, là où les ischios interviennent beaucoup.
- Avoir une meilleure posture et une meilleure mobilité en réduisant la tension dans le bas du dos.
- Un meilleur galbe des fessiers en rehaussant naturellement la courbure de la chaîne postérieure.
Voici une sélection d'exercices efficaces, classés par type de matériel :
Exercices à la Barre
- Le Deadlift (Soulevé de Terre) : Mouvement polyarticulaire qui sollicite toute la chaîne postérieure (dos, fessiers et ischios).
- Le Soulevé de Terre Jambes Tendues : Variante qui met l'accent sur les ischios et les fessiers.
- Le Good Morning : Recrute les ischios, les fessiers et les lombaires.
Exercices aux Haltères (ou Kettlebells)
- Le Soulevé de Terre Jambes Tendues Unilatéral : Variante du deadlift qui met la résistance sur une seule jambe.
- Les Fentes Bulgares (Bulgarian Split Squats) : Excellent exercice pour les quads, mais qui sollicite également les ischios et les fessiers.
- Les Kettlebell Swings : Mouvement parfait pour la force et la puissance des ischios.
Exercices à la Machine
- Le Leg Curl Assis : Isole les ischio-jambiers, en particulier le semi-tendineux.
- Le Leg Curl Allongé : Isole les ischio-jambiers, en ciblant surtout le biceps fémoral.
Recommandations pour l'exécution des exercices :
- Deadlift : Placez-vous devant la barre chargée et mettez-la au niveau de vos lacets. Positionnez vos pieds largeur d’épaules, parallèles et sous vos hanches. Fléchissez les genoux et baissez-vous pour saisir la barre avec un grip environ largeur d’épaules. Gardez la colonne en position neutre, inspirez et abaissez les épaules pour activer les muscles du dos. Ramenez la barre au plus près de vos tibias pour bien engager le dos. Tendez les bras et tirez sur la barre pour mettre de la tension. Poussez fort dans le sol avec vos jambes pour faire décoller la barre. Gardez la barre collée à vos jambes tout au long de cette phase de tirage. À hauteur de genoux, ramenez votre dos en position droite en tendant les jambes. Une fois en position haute, hanches, épaules et genoux alignés, tenez la position pendant 2 secondes. Redescendez la barre en gardant les dorsaux engagés et en évitant d'arrondir le dos.
- Soulevé de Terre Jambes Tendues : Chargez une barre avec un poids adapté et placez-vous devant, pieds largeur d’épaules. Pliez légèrement les genoux pour saisir la barre avec un grip environ largeur d’épaules. Gardez votre colonne en position neutre, inspirez, et abaissez les épaules pour engager le dos. Ramenez la barre proche de vos tibias, tendez les bras et tirez sur la barre pour créer de la tension. Poussez fort dans le sol pour faire décoller la barre et alignez genoux, hanches et épaules. Votre position de départ est cette position haute où votre corps est alignée. Abaissez la barre en poussant les hanches vers l’arrière, avec une très légère flexion des genoux. Gardez la barre contre vos jambes et veillez à ce que vos épaules s’alignent au-dessus de vos pieds. Répartissez votre poids sur l'avant des pieds pour maximiser l’engagement des ischios. Arrêtez la descente quand la barre atteint environ le milieu de vos tibias (elle ne doit pas toucher le sol). Maintenez la position basse pendant 1 seconde avant de remonter en position de départ.
- Good Morning : Réglez la barre sur un rack à hauteur d’épaules, puis placez-vous dessous. Saisissez la barre avec une largeur de grip confortable pour vous. Positionnez la barre sur le haut des trapèzes, comme pour un squat. Dérackez la barre et reculez de quelques pas. Écartez vos pieds environ largeur d’épaules, bien parallèles. Pliez légèrement les genoux, inspirez et engagez les abdos. Poussez vos hanches vers l’arrière en inclinant votre torse de 45° à 90° par rapport au sol. Gardez la colonne en position neutre et concentrez-vous sur l’étirement des ischios. Faites une pause en bas du mouvement avant de ramener les hanches vers l’avant. Contractez fessiers et ischios pour revenir en position droite, dos et hanches alignés.
- Soulevé de Terre Jambes Tendues Unilatéral : Tenez un haltère (ou kettlebell) dans une main et placez-vous debout. (Si l’haltère ou le kettlebell est dans votre main droite, c’est votre jambe gauche qui travaille). Écartez vos pieds environ largeur de hanches, et pliez légèrement la jambe qui travaille. Engagez les abdominaux et contractez les fessiers pour stabiliser votre tronc, fixez un point devant vous pour garder l’équilibre. Penchez-vous lentement vers l’avant, en gardant le dos droit et en abaissant l’haltère vers le sol. Laissez vos fesses partir vers l’arrière en poussant vos hanches en arrière. Tendez la jambe libre derrière vous, presque parallèle au sol, pour contrebalancer le mouvement. Descendez jusqu’à ce que l’haltère arrive à mi-tibia, ou juste avant de perdre la tension dans les ischios. Gardez la poitrine ouverte, la colonne en position neutre, et n’allez pas plus bas que la parallèle. Appuyez dans le talon de votre jambe qui travaille pour remonter. Gardez le tronc gainé et ramenez la jambe libre au sol pour revenir en position de départ.
- Fentes Bulgares : Placez-vous perpendiculairement à un banc (ou une box) à environ un mètre de distance. Tenez des haltères dans chaque main et placez un pied surélevé derrière vous sur le banc. Votre pied arrière doit être à plat sur le banc (les lacets ou le dessus de votre pied touchent le banc). Engagez vos abdos, gardez la poitrine haute et serrez les omoplates, fixez un point droit devant vous pour rester stable. Inclinez légèrement le buste vers l’avant pour activer davantage les ischios, gardez la colonne neutre et évitez de creuser le bas du dos. Fléchissez le genou et les hanches pour abaisser votre corps, en pliant la jambe avant. (Vous pouvez surélever le pied avant sur des disques pour encore plus recruter les ischios et les fessiers). Concentrez-vous sur l’étirement des ischios de votre jambe avant et pensez à descendre les hanches. Gardez la jambe arrière légèrement fléchie, mais sans mettre de poids dessus, descendez jusqu’à ce que le genou arrière s’approche du sol, mais sans le toucher. En bas, assurez-vous que votre genou avant forme presque un angle de 90°. Poussez sur votre talon avant pour revenir en position de départ et activer la chaîne postérieure. En haut du mouvement, ne verrouillez pas complètement le genou.
- Kettlebell Swings : Placez un kettlebell devant vous avant de vous mettre en position de départ. L’écartement de vos pieds est plus large que vos hanches et vos pieds sont pointés vers l’extérieur. Penchez-vous en avant, pliez les genoux, et attrapez le kettlebell avec les deux mains. Gardez le dos bien droit en engageant les dorsaux et poussez les hanches vers l’arrière. Balancez le kettlebell vers l’arrière entre vos jambes, en gardant les bras détendus. Pliez légèrement les genoux et concentrez-vous sur le mouvement de balancier des hanches. Ce sont vos hanches et votre chaîne postérieure qui contrôlent le swing, pas vos bras. De manière explosive, poussez les hanches vers l’avant en redressant le dos. Contractez les fessiers et les ischios lorsque les hanches partent vers l’avant. Laissez le kettlebell monter jusqu’à la hauteur de la poitrine, sans forcer avec les bras. Lorsque le kettlebell redescend, contrôlez la descente en repoussant les hanches vers l’arrière. Maintenez un rythme constant et une tension dans les ischios pour enchaîner les répétitions.
- Leg Curl Assis : Choisissez une charge appropriée et ajustez l’assise du siège juste avant l’arrière des genoux. Asseyez-vous en collant votre dos au support, les fesses au fond du siège, le bassin neutre et stable. Placez vos jambes sur le coussin, juste en dessous des mollets, au niveau des tendons d’Achille. Positionnez le support supérieur sur le haut des quadriceps et placez vos mains sur les poignées. Gardez le dos droit, engagez votre sangle abdominale, inspirez et contractez les ischio-jambiers. Poussez le coussin vers le bas pour activer les ischio-jambiers et ramenez-le vers vos fessiers. Contrôlez le mouvement sans utiliser d'élan, en vous concentrant sur la contraction des ischios. En bas du mouvement, contractez les ischio-jambiers pour maximiser le recrutement musculaire. Laissez la charge revenir en position de départ en contrôlant le mouvement. Ne tendez pas entièrement les jambes à la fin du mouvement pour maintenir la tension.
- Leg Curl Allongé : Allongez-vous sur un banc, en gardant le buste et les hanches appuyés sur le support. Basculer votre bassin en position neutre et maintenez-le dans cette position tout au long du mouvement Placez le coussin de la machine juste au-dessus de vos chevilles. Assurez-vous que vos genoux sont bien alignés avec l'axe de rotation de la machine. Attrapez les poignées pour maintenir votre buste et votre bassin en place. Gardez le corps bien droit et contractez vos abdominaux pour éviter de creuser le dos. Inspirez, puis c.
Étude Comparative des Exercices pour les Ischio-Jambiers
Une étude récente a comparé les forces musculaires et le comportement des fascicules musculaires pendant trois exercices populaires pour les ischio-jambiers : le Nordic Hamstring Curl (NHC), le Single-Leg Roman Chair (RCH) et le Deadlift à une jambe (DL).
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Principales conclusions de l'étude :
- La magnitude de l'excursion du fascicule était la plus élevée dans le NHC.
- La longueur moyenne du fascicule était la plus élevée dans le DL.
- La vitesse d'allongement du fascicule était plus élevée dans le RCH que dans le DL et le NHC.
- Le NHC a nécessité une production de force maximale significativement plus élevée des ischio-jambiers (sauf pour la longue portion du biceps fémoral) par rapport au RCH et au DL.
- Le DL a nécessité des forces musculaires fessières significativement plus élevées que le NHC et le RCH.
Implications pratiques :
- Le NHC pourrait être plus efficace pour augmenter la longueur des sarcomères et des fascicules en raison de l'excursion plus importante du fascicule.
- Une combinaison d'exercices peut être nécessaire pour entraîner de manière optimale la force des ischio-jambiers, car les exercices ciblent différents muscles.
Nordic Hamstring Curl (NHC)
Le Nordic Hamstring Curl (NHC) est un exercice excentrique qui a démontré son efficacité dans la réduction des blessures aux ischio-jambiers et l'amélioration des performances de sprint. Il se caractérise par une magnitude de l'excursion du fascicule élevée et des forces musculaires maximales importantes.
Single-Leg Roman Chair (RCH)
Le Single-Leg Roman Chair (RCH) est un autre exercice efficace pour renforcer les ischio-jambiers, avec une vitesse d'allongement du fascicule élevée.
Deadlift à Une Jambe (DL)
Le Deadlift à une jambe (DL) est un exercice qui sollicite davantage les muscles fessiers tout en engageant les ischio-jambiers.
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