La contraction en allant à la selle, souvent appelée dyschésie, est une problématique complexe qui peut avoir diverses origines. Cet article vise à explorer les causes de cette condition, les symptômes associés et les approches thérapeutiques possibles. Il est essentiel de comprendre que la défécation est un processus physiologique complexe impliquant plusieurs organes et muscles, et que tout dysfonctionnement dans ce système peut entraîner des difficultés d'évacuation.
Qu'est-ce que la Dyschésie?
La dyschésie, ou constipation terminale, se caractérise par une difficulté à l'évacuation des selles malgré une fréquence normale des selles. Les patients décrivent souvent un besoin impérieux d'aller à la selle, nécessitant des efforts de poussée importants, voire des manœuvres digitales ou l'utilisation de suppositoires ou de micro-lavements pour faciliter l'évacuation. Une sensation d'évacuation incomplète du rectum est également une plainte fréquente.
Il est crucial de distinguer le "besoin exonérateur" vrai, qui est une sensation de remplissage rectal incitant à se retenir en l'absence de difficultés d'évacuation, d'une sensation plus haute, associée à un inconfort ou des coliques abdominales, souvent observée en cas de constipation liée au syndrome de l'intestin irritable (SII).
Selon les critères de Rome III, une constipation est considérée comme chronique si elle dure depuis plus de six mois, et au moins trois mois.
Causes Possibles de la Contraction lors de la Défécation
La contraction en allant à la selle peut être idiopathique (sans cause identifiable) ou secondaire à divers facteurs :
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- Obstruction mécanique: Une obstruction physique dans le rectum ou le côlon peut rendre l'évacuation des selles difficile.
- Maladies neurologiques: Certaines conditions neurologiques peuvent affecter les nerfs contrôlant les muscles impliqués dans la défécation.
- Troubles métaboliques ou endocriniens: Des déséquilibres hormonaux ou métaboliques peuvent perturber la fonction intestinale.
- Prise de médicaments: Certains médicaments peuvent causer la constipation comme effet secondaire.
- Constipation avec ralentissement du transit colique: Le transit des selles à travers le côlon est ralenti.
- Constipation avec transit colique normal: Le transit est normal, mais il y a une difficulté à l'évacuation.
Facteurs Spécifiques Associés à la Dyschésie
Plusieurs facteurs spécifiques peuvent contribuer à la dyschésie :
- Anisme: Contraction paradoxale du sphincter strié de l'anus pendant les efforts de poussée, créant un obstacle fonctionnel à la défécation. Cette contraction peut être d'origine comportementale ou neurologique (dyssynergie anorectale striée). L'anisme peut être associé à des antécédents d'abus sexuels.
- Hypertonie anale instable: Contractions anales de grande amplitude entraînant une relaxation insuffisante du sphincter anal et des difficultés d'évacuation.
- Troubles de la sensibilité rectale: Altération du besoin exonérateur, souvent liée à un mégarectum secondaire à une rétention chronique de selles ou à une maladie neurologique.
- Rectocèle: Hernie de la partie basse du rectum à travers la cloison recto-vaginale, entraînant une accumulation de matières et des efforts de poussée accrus.
- Procidence rectale interne (intussusception): Invagination de la paroi rectale dans le canal anal, obstruant le passage des selles. Seule la procidence musculo-muqueuse circonférencielle dépassant la ligne pectinée est considérée comme obstructive.
- Sigmoïdocèle: Surtout observée après hystérectomie, elle peut être responsable d'un ralentissement rectosigmoïdien.
- Syndrome du périnée descendant: Descente anormale de l'angle anorectal, dispersant les forces de propulsion et aggravant la dyschésie.
- Douleur sacrococcygienne: Douleur au niveau de l'articulation sacrococcygienne, mobilisée lors de l'exonération, souvent précédée d'une chute violente.
- Endométriose: Cause non exceptionnelle de dyschésie douloureuse à recrudescence cataméniale, surtout en présence de nodules extra-digestifs.
Autres Facteurs Contributifs
- Aliments difficiles à digérer: Un régime riche en FODMAP (sucres fermentescibles) peut modifier l'équilibre du côlon, entraînant une inflammation et une hypersensibilité viscérale.
- Fermentation et accumulation de gaz: La fermentation de sucres ou fibres non absorbés dans le côlon produit des gaz, entraînant une distension intestinale et un inconfort.
- Troubles du transit: La constipation ou la diarrhée peuvent provoquer des douleurs digestives et aggraver la dyschésie.
- Hypersensibilité intestinale: Perception amplifiée des stimulations intestinales, rendant l'intestin plus réactif et douloureux.
Symptômes Associés à la Contraction lors de la Défécation
Outre la difficulté à évacuer les selles, d'autres symptômes peuvent être présents :
- Efforts de poussée intenses et fréquents.
- Besoin d'utiliser des manœuvres digitales pour faciliter l'évacuation.
- Sensation d'évacuation incomplète.
- Douleur pelvienne postérieure intense après l'évacuation (en cas de dyschésie douloureuse).
- Émission de glaires plus ou moins sanglantes.
- Perte ou diminution du besoin exonérateur.
Proctalgie Fugace
Un symptôme parfois associé, bien que distinct, est la proctalgie fugace, caractérisée par des douleurs ou des crampes ressenties au niveau des fesses, causées par des spasmes musculaires du rectum. Bien que la cause exacte soit inconnue, elle peut être liée au stress, à la constipation, à la défécation, ou aux fluctuations hormonales pendant les règles.
Ténesme et Épreintes
Le ténesme se manifeste par une tension douloureuse et une sensation de brûlure au niveau de la vessie ou de l'anus, entraînant une envie constante d'aller à la selle. L'épreinte est une affection de type colique caractérisée par une douleur abdominale accompagnée d'une contraction répétitive du côlon et du rectum, se traduisant par une fausse envie pressante d'aller à la selle.
Diagnostic de la Dyschésie
Le diagnostic de la dyschésie repose sur :
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- Anamnèse détaillée: L'interrogatoire du patient est essentiel pour identifier les symptômes, la fréquence des selles, les habitudes de vie et les antécédents médicaux.
- Examen clinique: Un examen proctologique peut être réalisé pour écarter d'autres causes de douleur ou de difficultés d'évacuation. Il faut rechercher une douleur sacrococcygienne. Un examen gynécologique avec effort de poussée est important pour rechercher une rectocèle.
- Temps de transit des marqueurs radio-opaques: Cet examen permet de confirmer qu'il s'agit d'une constipation distale et d'exclure un ralentissement du transit associé.
- Examens complémentaires: Dans certains cas, une manométrie anorectale, une étude de l'expulsion d'un ballonnet rectal, une défécographie ou une IRM défécographie peuvent être nécessaires pour évaluer la fonction anorectale et identifier d'éventuelles anomalies anatomiques. Cependant, ces examens ne sont pas systématiquement recommandés en première intention.
Traitement de la Contraction lors de la Défécation
L'objectif du traitement est de faciliter l'évacuation des selles et non d'accélérer le transit.
Approche Médicale
- Mesures hygiéno-diététiques: Adoption d'une alimentation riche en fibres, hydratation adéquate, exercice physique régulier et respect du besoin d'aller à la selle.
- Laxatifs osmotiques: Ils peuvent être utiles pour ramollir les selles et faciliter leur évacuation. Des laxatifs oraux sont proposés.
- Suppositoires et micro-lavements: Ils peuvent être utilisés pour déclencher l'exonération en cas de difficultés d'évacuation.
- Traitement de la douleur: En cas de dyschésie douloureuse, des antalgiques peuvent être prescrits. Une infiltration de Xylocaïne au niveau de l'articulation sacro-coccygienne peut être un test diagnostique et thérapeutique utile.
Rééducation et Thérapies Comportementales
- Biofeedback: Cette technique aide le patient à prendre conscience du fonctionnement de son plancher pelvien et à améliorer la coordination des muscles impliqués dans la défécation. Elle peut être particulièrement utile en cas d'anisme ou de troubles de la sensibilité rectale.
Chirurgie
- Correction des anomalies anatomiques: En cas de rectocèle symptomatique, de procidence rectale interne obstructive ou de sigmoïdocèle, une intervention chirurgicale peut être envisagée pour corriger l'anomalie et améliorer la fonction anorectale.
Autres Approches
- Ostéopathie: Un ostéopathe peut prodiguer des conseils sur l'hygiène et l'alimentation et effectuer des manipulations pour normaliser les différentes articulations du corps.
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