La contraction de la vessie est un processus physiologique complexe et finement régulé, essentiel à la miction. Ce processus implique une coordination précise entre le système nerveux, les muscles de la vessie et les sphincters. Le système nerveux parasympathique joue un rôle central dans cette régulation, en orchestrant la contraction du muscle vésical, le détrusor, et le relâchement des sphincters, permettant ainsi la vidange de la vessie.
Introduction
La fonction de la vessie est d’assurer le stockage et l’évacuation de l’urine de manière efficace et contrôlée. Les anomalies du cycle continence/miction peuvent entraîner des troubles du stockage ou de la vidange vésicale, se manifestant par divers symptômes urinaires. L'incontinence urinaire, définie comme toute perte involontaire d'urine, est un motif fréquent de consultation et peut significativement affecter la qualité de vie. Comprendre le rôle du système parasympathique dans la contraction vésicale est donc essentiel pour diagnostiquer et traiter les troubles mictionnels.
La Physiologie de la Miction
La miction est un processus coordonné qui implique plusieurs étapes : le remplissage vésical, la sensation de besoin d’uriner et la vidange vésicale.
- Phase de Remplissage : Pendant cette phase, le détrusor se relâche pour stocker l'urine, tandis que le col vésical se contracte pour maintenir la continence. Le système nerveux sympathique est prédominant, avec la libération de noradrénaline qui active les récepteurs bêta-3 adrénergiques dans le muscle vésical, favorisant ainsi la relaxation du détrusor.
- Phase Mictionnelle : Cette phase est contrôlée principalement par le système nerveux parasympathique. L'acétylcholine, libérée par les terminaisons nerveuses pelviennes, stimule les récepteurs cholinergiques M2 et M3, ce qui induit la contraction de la vessie. L'activation de la voie M2 inhibe également l'augmentation de l'AMPc induite par les récepteurs bêta-3 adrénergiques.
La miction normale est complète, volontaire et indolore, assurant l'évacuation du contenu vésical par les voies naturelles. Chez l'adulte, elle est volontairement contrôlée, contrairement au petit enfant qui a des mictions automatiques.
Rôle du Système Nerveux Autonome
Le système nerveux autonome (SNA) est une composante du système nerveux périphérique, responsable du contrôle des fonctions automatiques ou végétatives du corps, incluant la régulation de la température, la pression sanguine, le fonctionnement de la vessie et du tube digestif, la sudation, etc. Le SNA se divise en deux branches principales : le système sympathique et le système parasympathique.
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- Système Sympathique : Généralement associé à la réponse de "lutte ou fuite", il est activé lors du remplissage vésical et favorise la continence en relaxant le détrusor et en contractant le sphincter lisse.
- Système Parasympathique : Souvent qualifié de système de "repos et digestion", il est responsable de la contraction vésicale lors de la miction. Le système parasympathique ou système vagal est responsable du ralentissement de la fréquence cardiaque, de l'augmentation des sécrétions digestives, du rythme du transport et de la digestion des aliments dans le système digestif.
Le Système Parasympathique et la Contraction Vésicale
Le système parasympathique joue un rôle primordial dans la contraction du détrusor. Lors de la miction, une décharge parasympathique entraîne une contraction en masse de la vessie et une relaxation sphinctérienne. Ce réflexe mictionnel est intégré dans la moelle sacrée chez le petit enfant et dans le tronc cérébral chez l'adulte.
- Innervation Parasympathique : Le parasympathique innerve le muscle vésical, ou détrusor, et les nerfs efférents somatiques destinés au sphincter externe de l'urètre. Ces efférences proviennent des récepteurs sensibles à l'étirement situés dans la paroi vésicale.
- Neurotransmetteurs : L'acétylcholine est le principal neurotransmetteur impliqué dans la contraction vésicale. Elle est libérée par les terminaisons nerveuses parasympathiques et se lie aux récepteurs muscariniques (M2 et M3) sur les cellules musculaires du détrusor, induisant leur contraction.
Anomalies de la Contraction Vésicale et Hyperactivité Vésicale
Les anomalies du cycle continence/miction peuvent résulter de troubles du stockage ou de la vidange vésicale. Parmi ces troubles, l'incontinence urinaire est un motif de consultation fréquent. L'instabilité vésicale, ou hyperactivité vésicale, est une condition caractérisée par des contractions involontaires du détrusor, entraînant une envie fréquente et pressante d’uriner.
Instabilité vésicale ou hyperactivité vésicale
- Définition : L'hyperactivité vésicale est définie par une envie fréquente et impérieuse d'uriner, avec ou sans incontinence urinaire.
- Physiopathologie : Elle se caractérise par des contractions involontaires du muscle détrusor pendant la phase de remplissage vésical.
- Conséquences : Les symptômes incluent la pollakiurie (mictions fréquentes), la nycturie (mictions nocturnes) et l'incontinence urinaire par impériosité.
- Étiologies : Les causes peuvent être neurologiques (SEP, AVC), obstructives (hypertrophie bénigne de la prostate), inflammatoires (cystites) ou idiopathiques.
- Démarche diagnostique : Elle comprend l'anamnèse, l'examen clinique, le calendrier mictionnel, l'ECBU et, si nécessaire, un bilan urodynamique.
Diagnostic des Troubles de la Miction
Le diagnostic des troubles de la miction repose sur une approche méthodique comprenant :
- Anamnèse : Recueil des antécédents médicaux, chirurgicaux et pharmacologiques du patient. Il est crucial de préciser la date d'apparition des troubles et d'analyser leur sémiologie (troubles de la phase de stockage, de vidange ou post-mictionnelle).
- Examen Clinique : Centré sur l'appareil urinaire, avec recherche d'un globe vésical, réalisation de touchers pelviens et examen neurologique. Chez la femme, il inclut l'appréciation de la trophicité vulvovaginale et la recherche de fuites urinaires à l'effort.
- Examens Complémentaires :
- Bandelette Urinaire : Permet de détecter une infection urinaire.
- Calendrier Mictionnel : Recueil des horaires et volumes des mictions sur plusieurs jours.
- Débitmétrie : Étude de la miction par la mesure du débit urinaire.
- Échographie Vésicale Post-Mictionnelle : Évalue le volume d'urine résiduel après la miction.
- Bilan Urodynamique : Comprend la cystomanométrie pour mesurer les pressions vésicales et évaluer la stabilité du détrusor.
- Cytologie Urinaire et Urétrocystoscopie : Réalisées en cas de facteurs de risque de tumeur urothéliale ou d'hématurie.
Traitement des Troubles de la Contraction Vésicale
Le traitement des troubles de la contraction vésicale dépend de l'étiologie et de la sévérité des symptômes. Il peut inclure des modifications du mode de vie, une rééducation périnéo-sphinctérienne, des médicaments et, dans certains cas, une intervention chirurgicale.
- Modifications du Mode de Vie : Réduction de la consommation de caféine, d'alcool et de certains aliments irritants pour la vessie.
- Rééducation Périnéo-Sphinctérienne : Exercices du plancher pelvien pour renforcer les muscles qui soutiennent la vessie et l'urètre. Chez la femme, elle est proposée en première intention en cas d'incontinence urinaire d'effort. Chez l'homme, elle est toujours proposée en première intention.
- Thérapie Médicamenteuse :
- Anticholinergiques : Réduisent les contractions involontaires du détrusor en bloquant les récepteurs muscariniques.
- Bêta-3 Agonistes : Relaxent le détrusor en activant les récepteurs bêta-3 adrénergiques. Le mirabégron est un agoniste puissant et sélectif des récepteurs bêta-3 adrénergiques, induisant le relâchement du détrusor.
- Intervention Chirurgicale :
- Bandelette Sous-Urétrale : Proposée en cas d'incontinence urinaire d'effort chez la femme.
- Sphincter Urinaire Artificiel : Le traitement de référence en cas d'incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctérienne pure chez l'homme.
- Injections de Toxine Botulique A : Injectées dans le détrusor pour réduire les contractions involontaires en cas d'hyperactivité vésicale réfractaire aux traitements médicamenteux.
Troubles Neurologiques et Fonction Vésicale
Il faut savoir que toute maladie du système nerveux peut atteindre le fonctionnement vésico-sphinctérien et plus largement périnéal dès l’instant où le système nerveux autonome peut être touché. Les patients atteints de sclérose en plaques (SEP) présentent fréquemment des troubles urinaires. Après un accident vasculaire cérébral (AVC), la moitié des patients développent des troubles urinaires.
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En cas de vessie hyperactive, les traitements disponibles incluent les auto-sondages pluriquotidiens, la prescription de médicaments anticholinergiques et les injections de toxine botulique A dans le détrusor. D'autres pistes sont explorées, telles que l'électrothérapie.
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