Le cœur, cet organe vital qui ne pèse que 300 grammes chez un adulte, consomme à lui seul 10% de l'oxygène nécessaire à notre corps. Il est composé de quatre cavités fonctionnant par paires : les oreillettes et les ventricules. Les oreillettes réceptionnent le sang, se contractent pour le vider dans les ventricules, qui à leur tour éjectent le sang dans les artères après contraction. Une bonne synchronisation de ces contractions assure une circulation sanguine générale efficace. Cet article se penche sur un aspect spécifique de cette activité cardiaque : la contraction auriculaire, en particulier lorsqu'elle s'écarte de la norme.
Le Fonctionnement Normal du Cœur
Le cœur est un muscle constitué de cellules spécifiques, les cardiomyocytes, qui ont la capacité de se contracter et de conduire l’électricité. Le muscle cardiaque est stimulé par un système électrique qui lui permet de se contracter (systole) et de se relâcher (diastole). Le rythme cardiaque normal se situe entre 60 et 80 battements par minute au repos et s'accélère lors d'un effort.
Le sang pauvre en oxygène arrive dans l’oreillette droite, qui l’envoie dans le ventricule droit avant d’être propulsé dans l’artère pulmonaire en direction des poumons pour être oxygéné.
Qu'est-ce qu'une Contraction Auriculaire ?
Une contraction auriculaire fait référence au resserrement des oreillettes du cœur, une action qui pousse le sang vers les ventricules. Cette contraction précède celle des ventricules dans le cycle cardiaque, et elle est visualisable grâce à un électrocardiogramme (ECG). En cas de fibrillation, cette contraction devient désorganisée.
Extrasystoles : Quand le Rythme Cardiaque Déraille
Une extrasystole est une anomalie du rythme cardiaque caractérisée par une contraction cardiaque anormalement prématurée. Elle est généralement causée par une hyperexcitabilité d’une zone du myocarde (muscle cardiaque). Selon leur origine, on distingue trois principaux types d’extrasystoles : ventriculaires, auriculaires et jonctionnelles.
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Extrasystoles Auriculaires (ESA) ou Contractions Auriculaires Prématurées (CAP)
Une contraction auriculaire prématurée (CAP), également appelée extrasystole auriculaire (ESA), résulte de la décharge d’une impulsion électrique issue d’un foyer ectopique situé n'importe où dans le myocarde auriculaire (oreillette droite, gauche, septum interauriculaire ou veines pulmonaires). Ce phénomène peut être dû à une augmentation de l'automaticité, à une activité déclenchée, ou plus rarement à une micro-réentrée.
Ces battements surnuméraires sont fréquents, et la plupart des individus en produisent quotidiennement sans en être conscients. Lorsqu'elles proviennent des oreillettes, on parle d'extrasystoles auriculaires.
Bien que généralement considérées comme bénignes sur un cœur sain, les extrasystoles auriculaires peuvent constituer un marqueur de risque ou un facteur déclenchant d’arythmies plus complexes, comme la fibrillation auriculaire (FA), la tachycardie par réentrée intranodale (AVNRT) ou la tachycardie par réentrée atrioventriculaire (AVRT).
Diagnostic des Extrasystoles
Le diagnostic d’une extrasystole est clinique et confirmé par un électrocardiogramme (ECG). L'électrocardiogramme donne des informations sur la fréquence, la régularité et la synchronicité des excitations des oreillettes et des ventricules. Il permet de visualiser chaque contraction auriculaire.
Pour confirmer le diagnostic et évaluer la santé globale du cœur, une échographie cardiaque peut également être nécessaire. Une échocardiographie, ou écho-doppler cardiaque, est une technique d’imagerie médicale qui permet de visualiser et d’analyser la morphologie, les mouvements et les dimensions des différentes structures du cœur, de ses valves et des vaisseaux environnants.
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Dans certains cas, un Holter, un électrocardiogramme ambulatoire, peut être utilisé pour surveiller l'activité électrique du cœur sur une période prolongée.
Manifestations ECG des Contractions Auriculaires Prématurées
Une contraction auriculaire prématurée survient lorsqu’un foyer ectopique auriculaire se dépolarise avant l’émission de l’impulsion sinusale suivante. Elle se manifeste sur l’ECG par l’apparition anticipée d’une onde P (souvent notée P’) suivie d’un complexe QRS.
- Onde P prématurée : Elle correspond à une dépolarisation atriale survenant avant l’onde P sinusale attendue et présente une morphologie distincte, déterminée par la localisation du foyer ectopique. Si l'impulsion émane d'une zone proche du nœud auriculo-ventriculaire ou du sinus coronaire, l'onde P peut être négative dans les dérivations inférieures (II, III, aVF). Les ESA issues des veines pulmonaires ou de l’oreillette gauche présentent souvent une morphologie positive en V1.
- Intervalle PR : Il est généralement normal (entre 120 et 200 ms), mais peut être prolongé si l'extrasystole auriculaire atteint le nœud auriculo-ventriculaire en période réfractaire relative.
- Complexe QRS : Lorsque l’impulsion auriculaire est conduite jusqu’aux ventricules, le complexe QRS présente une morphologie normale, avec une durée inférieure à 0,12 s. Toutefois, une impulsion auriculaire prématurée peut survenir avant la repolarisation complète de l’une des branches du faisceau (généralement la branche droite), induisant ainsi un bloc de branche fonctionnel.
Impact sur le Rythme Sinusal
Une contraction auriculaire prématurée entraîne généralement la dépolarisation du nœud sinusal, réinitialisant ainsi son rythme. Le battement sinusal suivant apparaît donc plus tôt que prévu par rapport au cycle de base initial. À l’inverse, une pause compensatoire complète se définit par le fait que le battement sinusal suivant un battement prématuré survient à l’instant attendu, de sorte que l’intervalle séparant le battement précédant et celui suivant l’extrasystole correspond à deux cycles sinusaux complets.
Si une impulsion auriculaire prématurée atteint le nœud auriculo-ventriculaire ou le faisceau de His avant que ces structures ne soient complètement repolarisées, elle est bloquée. Sur l’ECG, seule l’onde P’ est visible, et n’est pas suivie d’un QRS.
Organisation Rythmique des ESA
L’organisation rythmique des ESA est un critère descriptif important. Lorsqu’une contraction auriculaire prématurée survient après chaque battement sinusal normal, on parle de bigéminie auriculaire. Lorsqu’elle survient après deux battements normaux, il s’agit d’une trigéminie auriculaire, et ainsi de suite.
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Symptômes des Extrasystoles
Les extrasystoles sont la plupart du temps asymptomatiques. Toutefois, une sensation de palpitations accompagnée d’une impression d’arrêt du cœur, ainsi que des douleurs dans le thorax peuvent survenir chez certains patients. Les patients peuvent également percevoir ces battements prématurés comme des palpitations ou une « sensation de coup dans la poitrine », conséquence de contractions ventriculaires plus vigoureuses liées au phénomène de potentialisation post-extrasystolique. Si les extrasystoles ne sont pas perçues au pouls, elles sont tout de même entendues à l’auscultation.
Il est important de noter que certaines personnes souffrant de fibrillation auriculaire ne présentent aucun symptôme. La fibrillation auriculaire est vécue différemment par chaque patient et évolue plus ou moins rapidement. Les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont les palpitations, une sensation que la personne sent son cœur battre de manière rapide et irrégulière, produisant un inconfort. D’autres symptômes plus discrets permettent d’identifier une fibrillation auriculaire : essoufflement, difficulté à accomplir les tâches quotidiennes, douleur thoracique et étourdissements.
Facteurs de Risque et Causes
Les extrasystoles auriculaires peuvent être causées par divers facteurs, notamment :
- Hyperexcitabilité d’une zone du myocarde
- Consommation excessive d’alcool (dans le cas du flutter auriculaire)
- Facteurs indépendants de toute cause cardiaque (dans le cas du flutter auriculaire)
La fibrillation auriculaire persistante, qui dure plus de sept jours et ne se termine pas spontanément, est souvent causée par l’hypertension artérielle.
Traitement des Extrasystoles
Les extrasystoles auriculaires ou jonctionnelles, peu fréquentes, sont bénignes sur un cœur sain et ne nécessitent pas de suivi particulier. Lorsqu’elles sont nombreuses et/ou associées à une cardiopathie, elles doivent être traitées. Le traitement dépend de la fréquence et de l'impact des extrasystoles sur la vie quotidienne du patient.
Approches Thérapeutiques
- Réassurance et mesures hygiéno-diététiques : C’est la première étape, consistant à rassurer le patient et à adopter un mode de vie sain.
- Traitement pharmacologique : Il est réservé aux patients symptomatiques ou lorsque les ESA déclenchent des tachyarythmies. Les bêtabloquants cardiosélectifs (ex: bisoprolol, nébivolol) ou les inhibiteurs calciques non-dihydropyridines (verapamil, diltiazem) constituent les options thérapeutiques de première intention. Le médecin choisit entre deux méthodes pour traiter la fibrillation auriculaire : contrôler la fréquence cardiaque ou contrôler le rythme cardiaque.
- Contrôle de la fréquence cardiaque : L’objectif est de ralentir la fréquence cardiaque en laissant le cœur en fibrillation. La fréquence cardiaque est régulée par des médicaments administrés le plus souvent par voie orale.
- Contrôle du rythme cardiaque : Les cardioversions chimiques ou électriques permettent de rétablir un rythme normal mais ne vont pas corriger l'arythmie qui risque de se reproduire par la suite. Il est donc nécessaire ensuite de donner un traitement anti-arythmique ou de faire un geste interventionnel sur le cœur (une ablation) pour maintenir à distance le rythme normal. Différents traitements anti-arythmiques peuvent être proposés, le choix dépendant de nombreux facteurs (risques liés aux traitements, âge du patient, traitements déjà utilisés…).
- Ablation de la fibrillation auriculaire : L’ablation de la fibrillation auriculaire consiste à amener par une veine de la jambe des sondes dans l’oreillette gauche et à détruire les tissus responsables de la fibrillation auriculaire (le plus souvent au niveau des veines pulmonaires). L’ablation peut être faite soit par un courant de radiofréquence, soit par cryothérapie ou en utilisant d’autres sources d’énergie (PFA par exemple). Il s’agit d’un geste invasif qui a un taux de succès relativement élevé mais qui peut également conduire à des complications qui justifient de bien sélectionner les patients qui vont en bénéficier. La procédure d’ablation par radio-fréquence est la seule procédure curative en cas de flutter auriculaire.
- Traitement anticoagulant : Quelle que soit la méthode choisie pour traiter la fibrillation auriculaire (contrôle du rythme ou de la fréquence), il faudra prendre en charge le risque d’accident ischémique. Pour cela, le risque de survenue d’un accident ischémique est évalué de façon individuelle en utilisant différents scores qui permettent de déterminer la nécessité d’un traitement anticoagulant. Le traitement anticoagulant est un traitement qui va fluidifier le sang et donc diminuer le risque de formation de caillot sanguin, mais également augmenter le risque de survenue d’hémorragie. Pour cette raison, la décision de mettre en place un traitement anticoagulant doit être bien évaluée.
- Fermeture percutanée de l’auricule gauche : En remplacement des anticoagulants, la fermeture de l’auricule gauche, une procédure peu invasive et innovante, permet d’exclure l’auricule de la circulation du sang et d’emprisonner les caillots. Elle fait partie des procédures de cardiologie interventionnelle, sans incision, sans véritable chirurgie. Différents dispositifs sont actuellement disponibles pour la fermeture de l’auricule gauche, les plus utilisés et étudiés étant le Watchman (Boston Scientific) et l’Amulet (Abott). Les plis inguinaux sont désinfectés, puis le corps est recouvert d’un champ stérile. Une ponction transseptale (passage de la cloison entre les 2 oreillettes) est effectuée, guidée par ETO, pour accéder à l’oreillette gauche. Une angiographie (image avec produit de contraste) de l’auricule gauche est alors effectuée, et les images du scanner sont fusionnées à l’angiographie. Le lendemain, une radiographie de contrôle et une nouvelle échographie de contrôle seront réalisées afin de s’assurer de la bonne position de la prothèse. La prise d’un traitement fluidifiant plus léger restera nécessaire pendant quelques semaines, puis un scanner cardiaque sera effectué 3 à 6 mois après, afin de vérifier que le système est bien étanche.
Fibrillation Auriculaire : Une Arythmie Courante
La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardiaque la plus commune dans la population générale. Lorsque les oreillettes fibrillent, le sang y circule moins bien, pouvant entraîner la formation de caillots de sang (thrombus), plus précisément dans un recoin anatomique appelé l’auricule gauche. Ces caillots peuvent être emportés dans la circulation sanguine et être à l’origine d’accidents emboliques, avec le risque notamment de provoquer un accident vasculaire cérébral.
Prise en Charge de la Fibrillation Auriculaire
La prise en charge de la fibrillation auriculaire comporte deux aspects distincts : la prévention du risque d’accidents vasculaires cérébraux et la prise en charge rythmique pour traiter les symptômes. Divers traitements existent, dépendant de facteurs comme le type de fibrillation auriculaire, l’âge du patient, son état de santé et ses dispositions aux maladies cardiaques. Un traitement inadéquat peut rallonger la durée de la fibrillation auriculaire et affaiblir durablement l’activité du cœur.
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