La Procréation Médicalement Assistée (PMA), anciennement appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), englobe l'ensemble des techniques et traitements disponibles pour aider à concevoir un enfant. Cela inclut la stimulation ovarienne, l'insémination intra-utérine de spermatozoïdes et la fécondation in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection de spermatozoïdes (ICSI). La loi encadrant la PMA a été mise en place en 1994 et a subi quelques révisions en 2011. Ces naissances ne concernent que des couples hétérosexuels, mariés ou non. On estime la proportion d’infertilité justifiant une aide médicale à environ 10% des couples hétérosexuels. Pour les femmes célibataires et les couples de femmes - qui n’ont pas accès à la PMA actuellement - la situation est inverse : le recours à un don de sperme est obligatoire dans tous les cas, et une IAD suffit la plupart du temps. Il y a près de 7000 couples de femmes mariées ou pacsées chaque année en France en moyenne depuis 2013. Le nombre de couples de femmes ou de femmes seules qui ont recours à une PMA à l’étranger ou à une «insémination artisanale » en France (deux options illégales actuellement) n’est pas connu. En France, le don de sperme est obligatoirement anonyme et gratuit : l’importation de sperme en provenance de pays où celui-ci peut être rémunéré est interdite.
Qui peut bénéficier de la PMA en France ?
L'assistance médicale à la procréation (AMP) peut permettre à un couple hétérosexuel, à un couple formé de 2 femmes ou à une femme non mariée d'avoir un enfant. Elle vise à répondre à un projet parental. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Conditions d'âge pour l'accès à la PMA
Les conditions d'âge ne sont pas les mêmes pour le bénéfice d'un prélèvement ou du recueil de ses gamètes et pour la réalisation d'une AMP.
Prélèvement ou recueil des gamètes en vue d'une AMP :
- Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire.
- Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
Réalisation de l'AMP :
- L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant.
- Jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Les différentes techniques de PMA
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation : insémination artificielle, fécondation in vitro ou accueil d'embryon.
Insémination artificielle
Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte).
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L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes :
- Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin)
- Sperme congelé d'un donneur.
Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
Fécondation in vitro (FIV)
Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale.
La FIV peut être réalisée :
- Avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur
- Ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse
- Ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.
Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants :
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- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule.
Un embryon ne peut être conçu in vitro que dans le cadre et selon les objectifs d'une AMP.
Accueil d'embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule.
L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme :
- Receveuse seule
- Ou au sein d'un couple.
Démarches à suivre pour bénéficier d'une PMA
Les démarches varient selon qu'il y ait ou non un donneur extérieur.
Sans intervention d'un donneur extérieur au couple (seuls les gamètes du couple sont utilisés)
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe.
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Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences.
Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître.
Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Don de sperme ou d'ovules ou don d'embryons
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe.
Les entretiens portent notamment sur les points suivants :
- Motivations du ou des demandeurs
- Procédure liée à l'accès aux données non identifiantes (exemples : âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don
- Techniques d'AMP et leurs conséquences.
Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître.
Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Le double don de gamètes (sperme et ovule) est autorisé. Ainsi, un embryon peut être conçu avec des gamètes ne provenant ni de l'un, ni l'autre membre du couple.
Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Décision médicale
Le corps médical peut accepter, reporter ou refuser la demande d'AMP.
Accord
L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour poursuivre le parcours de l'AMP.
Cet accord résulte :
- De la probabilité de succès de la démarche d'AMP
- Et de la réunion des conditions propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions.
Report ou refus
Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Prise en charge financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :
- 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse.
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée). Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€.
Accès aux origines pour les personnes nées d'un don
Tout dépend de la date de naissance de la personne demandant l'accès aux origines. La demande est effectuée par la personne une fois majeure.
Personne née de dons effectués et utilisés avant le 1er septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don, une fois devenue majeure.
Cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes (exemples : âge, situation familiale, pays de naissance).
Avant le 1er septembre 2022, cette communication n'était pas une obligation pour le donneur.
Le donneur peut contacter volontairement la CAPADD pour donner son accord à la transmission de ces informations aux personnes nées de son don.
Cet accord peut aussi être donné par le donneur auprès de cette commission quand cette dernière le contacte à la suite d'une demande d'accès aux origines.
Personne née de dons effectués et utilisés à compter du 1er septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don une fois devenue majeure.
Cette personne peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines.
Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Parcours PMA : Aspects psychologiques et prise en charge
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s'abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d'autres par la construction de voyages ou d'aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s'investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.
Bilan après échecs en FIV
Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d'analyser les raisons de l'échec. Comment améliorer la qualité les embryons produits. Chez la femme, on tentera d'améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d'ovocytes de bonne qualité. Chez l'homme, on explorera l'ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle). L'objectif est d'améliorer le dialogue immunitaire qui doit s'établir entre l'embryon et l'utérus lors de l'implantation et la fabrication du placenta. On estime qu'au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan. Une étude est en cours pour établir s'il n'est pas licite de proposer cette évaluation plus tôt.
Rôle des spécialistes et examens complémentaires
L’accompagnement d’un parcours PMA nécessite de nombreuses expertises médicales et l’intervention de plusieurs spécialistes. L’objectif : comprendre ce qui ne fonctionne pas bien et ce qui entraîne l’infertilité du couple. Chez la femme, on va explorer les ovaires (dosages hormonaux, compte des follicules antraux par échographie), les trompes (hystérosalpingographie ou hyfosi) et l’utérus (échographie, hystérosonographie, hystéroscopie). Chez l’homme, on fera un spermogramme avec un test de migration survie afin de mieux comprendre le nombre de spermatozoïdes mobiles et leurs chances de survie à 24h. Au terme de ce bilan, le médecin définit le traitement est nécessaire et peut mettre en route la prise en charge par la sécurité sociale. Les traitements médicamenteux principaux en PMA sont des hormones administrées en injection sous-cutanée le soir qui stimulent l’ovulation. Il s’agit principalement de folliculo-stimulating hormone (FSH). Une équipe PMA est composée de médecins et de biologistes spécialisés en reproduction. Le/la médecin gynécologue prescrit le traitement de stimulation ovarienne, effectue la surveillance (monitorage) du traitement prescrit à l’aide d’échographies et de prises de sang.
Première consultation et bilan de fertilité
Il est donc nécessaire de consulter en l’absence de grossesse au bout d’un an, et plus rapidement en cas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux ayant pu affecter la fertilité, ou si le recours à des paillettes de donneur est nécessaire (pour les femmes seules ou les couples de femmes par exemple). Le premier rendez-vous détaille vos antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, familiaux pour chaque membre du couple, le poids et la taille de chacun, l’exposition à des polluants (tabac, autres), vos professions, la durée de l’infertilité. Ce premier échange permet de mieux cerner votre projet et de mieux comprendre votre environnement familial et médical. En cas de difficulté à définir la meilleure stratégie, des réunions multidisciplinaires regroupant des médecins, chirurgiens et biologistes spécialisés en reproduction sont souvent organisées.
PMA avec don de sperme : Démarches initiales
Pour que la PMA soit possible pour les femmes seules et les couples de femmes, il est nécessaire de se voir attribuer des paillettes de sperme semi-anonyme. Cette démarche dure 12 à 18 mois. La première étape est de prendre rendez- vous auprès du CECOS (centre d’étude et de conservation du sperme, cecos.org) avec une lettre de son gynécologue. Une consultation médicale recueillera les informations relatives à la demande, confirmera la nécessité de recours à un don de sperme, évaluera le risque cumulatif pour la femme receveuse et notera les caractéristiques physiques de la demandeuse (ethnie, couleur des cheveux et des yeux). Si l’indication et la demande sont confirmées, une consultation auprès d’un/e psychologue ou psychiatre sera faite au niveau du CECOS, et le couple ou la femme seule devra entamer des démarches auprès d’un notaire. En parallèle, le/la gynécologue spécialisé(e) en PMA commencera de son côté à préparer la FIV (dosage hormonaux, sérologie, état utérin). Ces démarches aboutissent à l’attribution de paillettes selon les critères d’appariements physiques, les facteurs de risque génétique et les groupes sanguins.
Définition de l'infertilité
La définition OMS de l’infertilité est aujourd’hui bien connue : l’infertilité est une affection du système reproducteur masculin ou féminin définie par l’impossibilité d’aboutir à une grossesse après 12 mois ou plus de rapports sexuels non protégés réguliers.
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