Introduction
Le Trouble Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH) est un trouble neurodéveloppemental complexe qui affecte un nombre significatif d'enfants. Historiquement, Georges Still, un pédiatre anglais, a décrit en 1902 un syndrome comprenant l'hyperkinésie, l'impulsivité et l'inattention. La prévalence du TDAH se situe autour de 5 à 7 % des enfants d’une classe d’âge, ce qui représente environ 2 à 3 enfants par classe. Selon la déclaration du consensus international de la Fédération Internationale du TDAH (2021), ce trouble touche 5,9% des jeunes d’âge scolaire et 2,5% des adultes. Il est plus fréquent chez les garçons que chez les filles. De plus, la présence d’une personne souffrant de TDAH dans la famille augmente de 5 fois les risques que l’enfant en souffre également. Cette condition est souvent associée à d'autres troubles, créant un tableau clinique complexe avec des implications importantes pour la prise en charge. Cet article vise à explorer en profondeur les comorbidités les plus fréquemment observées chez les enfants atteints de TDAH, en mettant en lumière les liens temporels entre le TDAH et diverses conditions médicales, et en soulignant l'importance d'une approche multidisciplinaire pour une prise en charge efficace.
Les Caractéristiques Fondamentales du TDAH
Le TDAH se manifeste par un ensemble de symptômes qui peuvent varier en intensité et en présentation. Dès le plus jeune âge, l’enfant aura du mal à se concentrer, que les informations soient présentées seules ou parmi plusieurs. L’enfant se trouve en difficultés pour trier et hiérarchiser toutes les informations qui arrivent à son cerveau. Tout ce qui va perturber la tâche à accomplir (les bruits extérieurs, les camarades de classe, les voitures qui passent…) va le distraire. L’enfant hyperactif est agité, instable, nerveux, caractériel, il semble impatient et empressé. Dans le cas de l’impulsivité, les réactions spontanées de l’enfant ne sont pas maîtrisées dans une situation précise. Il a souvent des difficultés à contrôler ses paroles, ses émotions, ses gestes. Il n’arrive pas à s’organiser, à prévoir, et souvent, il ne mesure pas toutes les conséquences de ses actes.
On distingue généralement trois présentations cliniques du TDAH :
TDAH avec Inattention Prédominante : Ce type de TDAH est diagnostiqué plus difficilement et plus tardivement (parfois à l’adolescence ou même à l’âge adulte !). Les enfants présentant la forme avec inattention prédominante ont des difficultés de concentration et très peu d’autonomie dans leur travail. Ce sont typiquement les enfants rêvassant dans le fond de la classe et les parents se plaignent souvent d’être « derrière eux ». Ils sont souvent plus lents que leurs camarades. Dans cette forme de TDAH, l’hyperactivité et l’impulsivité est légère, voir parfois absente.
TDAH avec Hyperactivité/Impulsivité Prédominante : Ces enfants sont souvent agités, impulsifs et ont du mal à rester en place.
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TDAH Combiné : Elle est l’association des 2 types de TDAH, regroupant difficultés d’attention, impulsivité et hyperactivité motrice. Les parents sont souvent épuisés et lassés par le remue-ménage de l’enfant. Beaucoup ne veulent plus sortir avec leurs enfants par peur d’un comportement incontrôlable. Ils culpabilisent alors des punitions qu’ils donnent trop souvent. Avec ses camarades, l’enfant ne comprend pas qu’il puisse être rejeté à cause de son impulsivité et de l’exaspération qu’il occasionne. Ainsi, du fait de son comportement inadapté, l’enfant avec TDAH culpabilise et n’a plus confiance en lui.
La cause du TDAH ets liée au système dopaminergique. En effet, dans les situations déplaisantes et/ou stressantes, le cerveau du TDAH « sécrète » moins de dopamine. C’est à ce moment-là que l’on observe l’apparition des symptômes du TDAH : inattention, agitation motrice, impulsivité, difficultés à se concentrer… Aussi, et malgré ce que l’on peut encore entendre et lire, un enfant qui est capable de lire, de jouer calmement ou encore de pêcher peut tout à fait souffrir d’un TDAH.
Comorbidités Fréquentes du TDAH en Pédiatrie
Chez l’enfant, on pourra retrouver en parallèle :
- Tous les Troubles Neuro-Développementaux (TND, DYS) (Dyslexie, Dyspraxie, Dyscalculie, Dysorthographie, Troubles Dysexécutifs, etc.).
- Troubles de l’opposition : refus, agressivité, provocation…
- Troubles anxieux et dépressifs.
- Troubles des conduites : comportements anti-sociaux…
- Tics, voir parfois Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC).
Les enfants porteurs de troubles d’attention et de concentration avec ou sans hyperactivité (TDAH) présentent une qualité du sommeil bien moindre que les autres. En effet, une étude montre que ces enfants prennent plus de temps que les autres pour s’endormir et de fait, sont beaucoup plus agités et plus facilement somnolents durant la journée. Ils sont aussi plus anxieux. En outre, les enfants avec TDAH qui étaient sous médication (de type Méthylphénidate) n’avaient pas nécessairement un sommeil de moins bonne qualité que ceux sans prise de médicaments.
Troubles d'Apprentissage (TND)
La co-occurrence de TDAH et de troubles d'apprentissage est fréquente. Les difficultés dans des domaines tels que la lecture (dyslexie), l'écriture (dysorthographie) ou le calcul (dyscalculie) peuvent exacerber les défis scolaires rencontrés par les enfants atteints de TDAH. Ces troubles peuvent également inclure la dyspraxie et les troubles dysexécutifs.
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Troubles de l'Humeur
Les troubles anxieux et dépressifs sont des comorbidités courantes chez les enfants atteints de TDAH. L'anxiété peut se manifester par une inquiétude excessive, des peurs irrationnelles et des difficultés de concentration, tandis que la dépression peut se traduire par une perte d'intérêt, une tristesse persistante et des troubles du sommeil.
Troubles du Comportement
Les troubles de l'opposition (TOP) et les troubles des conduites sont également fréquemment associés au TDAH. Les enfants atteints de TOP peuvent être défiants, irritables et avoir tendance à argumenter avec les adultes. Les troubles des conduites, quant à eux, se caractérisent par des comportements antisociaux, tels que le vol, la violence ou la violation des règles.
Troubles du Sommeil
Les enfants porteurs de troubles d’attention et de concentration avec ou sans hyperactivité (TDAH) présentent une qualité du sommeil bien moindre que les autres. En effet, une étude montre que ces enfants prennent plus de temps que les autres pour s’endormir et de fait, sont beaucoup plus agités et plus facilement somnolents durant la journée. Ils sont aussi plus anxieux. En outre, les enfants avec TDAH qui étaient sous médication (de type Méthylphénidate) n’avaient pas nécessairement un sommeil de moins bonne qualité que ceux sans prise de médicaments. Des conseils généraux peuvent être donnés. Il faut souligner l’importance d’une bonne hygiène de sommeil, avec des rituels, des heures de coucher régulières.
Tics et TOC
Les tics, ainsi que les Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC) peuvent également être présents chez les enfants atteints de TDAH.
L'Importance de la Chronologie des Troubles
Des incertitudes demeurent concernant la chronologie de l’apparition de ces troubles, notamment pour savoir à quelles comorbidités le TDAH est associé au cours du temps et inversement, quelles conditions médicales augmentent le risque de développer des symptômes de TDAH.
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L’équipe de Cédric Galera, chercheur au Centre de recherche sur la santé des populations de Bordeaux (Inserm/Université de Bordeaux) et pédopsychiatre, en collaboration avec des équipes britanniques, suédoises et canadiennes, a donc décidé d’analyser les données de plus de 2 000 enfants participant à une grande cohorte, l’Étude longitudinale du développement de l’enfant du Québec, menée au Canada. Les enfants ont été suivis de l’âge de 5 mois à 17 ans. Ils ont été vus à de multiples reprises, dans leur petite enfance (entre 5 mois et 5 ans), dans l’enfance (entre 6 et 12 ans) et à l’adolescence (entre 13 et 17 ans).
Les scientifiques ont ainsi montré que le fait d’avoir des symptômes de TDAH pendant la petite enfance était associé à un IMC élevé au milieu de l’enfance et à l’adolescence ainsi qu’à des blessures non intentionnelles pendant l’adolescence. À l’inverse, le fait d’avoir présenté des blessures involontaires pendant la petite enfance était associé à l’apparition ultérieure de symptômes de TDAH au milieu de l’enfance et à l’adolescence. Enfin, le syndrome des jambes sans repos pendant la petite enfance augmentait aussi le risque de TDAH au milieu de l’enfance.
En éclaircissant les liens entre le TDAH et différentes comorbidités, ainsi que l’échelle temporelle à laquelle elles se mettent en place, notre étude renforce l’idée que les problèmes de santé physique et mentale sont imbriqués, et souligne la nécessité pour les professionnels de santé de toutes les disciplines de mieux travailler ensemble. Il faudrait par exemple que les médecins puissent réorienter vers d’autres champs disciplinaires au besoin. Plus on intervient tôt, plus on prévient les risques évolutifs associés au TDAH.
Étiologie et Facteurs de Risque
Le trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un trouble neurodéveloppemental fréquent, dont l’étiologie précise n’est pas encore déterminée. Des facteurs de risques génétiques et environnementaux ont été mis en évidence.
Historiquement, différentes hypothèses étiologiques ont été avancées :
L’hypothèse de l’atteinte cérébrale : Elle énonce que des atteintes cérébrales, même mineures, concernant certaines régions du cerveau, peuvent provoquer, mais non systématiquement toutefois, des symptômes d’hyperactivité, d’impulsivité et d’inattention ressemblant de très près à ceux que l’on rencontre chez les enfants TDAH. Le Document de soutien à la formation : connaissances et interventions ( TDAH, 2003, Ministère de l’Education, Ministère de la Santé, Québec) fait ainsi état de la claire mise en évidence « des similitudes entre les comportements hyperactifs des enfants et ceux de sujets ayant subi des lésions dans la région préfrontale du cerveau. Ces similitudes sont trop fréquentes pour n’être que le résultat d’une coïncidence » (p. 56).
L’hypothèse d’une dysfonction cérébrale minime : C’est l’impossibilité de mettre en évidence une lésion définie ou une anomalie structurale du cerveau comme caractérisant l’origine du TDAH qui incita les chercheurs à proposer l’hypothèse d’une altération des fonctions cérébrales.
Diagnostic et Évaluation
Beaucoup d’enfants présentant une symptomatologie de type trouble de l’attention avec hyperactivité sont fréquemment dirigés vers un neuropsychologue afin de mesurer le plus précisément possible les déficits. Aussi à l’IRLES, nous disposons d’outils neuropsychologiques validés qui permettront de détailler les difficultés présentes avec le TDAH. Bien que le bilan neuropsychologique soit important pour cibler les fonctions attentionnelles par le biais de tests spécifiques, l’évaluation doit être pluridisciplinaire (orthophoniste, psychomotricien, etc.). Ces évaluations sont importantes, mais c’est toujours un médecin (neuropédiatre, psychiatre-pédopsychiatre, neurologue) qui pose le diagnostic de TDAH.
Prise en Charge Multidisciplinaire
La prise en charge d’un enfant souffrant de TDAH doit donc être globale et complète. Pour cette raison, nous vous proposons des rééducations et des prises en charge (en neuropsychologie, psychomotricité, orthophonie…). Lorsque l’évaluation neuropsychologique effectuée par l’IRLES soulève des difficultés d’attention et de concentration, une rééducation orientée dans l’amélioration des fonctions est nécessaire. Différentes études scientifiques démontrent qu’un réentraînement neuropsychologique apporte une amélioration significative des fonctions altérées. Cette rééducation doit être investie par l’enfant, intensive et répétée, avec une progression régulière dans la difficulté. De même, la rééducation doit s’accompagner d’une prise de conscience : l’enfant doit savoir comment il doit faire face à ses difficultés, notamment à l’école.
Approches Non Médicamenteuses
Devant l'importance de la population concernée par ce trouble, les pédiatres doivent être capables de proposer une prise en charge à leur patient. Nous aborderons les aspects non médicamenteux de cette prise en charge, puis ce qu’il faut savoir sur la prescription de méthylphénidate. En premier lieu, des conseils généraux peuvent être donnés. Il faut souligner l’importance d’une bonne hygiène de sommeil, avec des rituels, des heures de coucher régulières.
Il est capital de valoriser l’effort fait par l’enfant, notamment en matière d’organisation et de calme, et de s’abstenir de remarques dévalorisantes, n’ayant pour conséquences que le fait d’aggraver son manque de confiance en lui. Il ne faut d’ailleurs pas hésiter à le récompenser. Établir des routines dans les tâches quotidiennes ou les devoirs. Créer des calendriers, des listes de tâches ou des illustrations afin que l’enfant sache quoi faire à quel moment et qu’il s’y prépare. Découper dans la mesure du possibles des grandes tâches en plusieurs petites tâches, et ne pas hésiter à simplifier les consignes.
Médication
Le médecin peut prescrire une médication pour l’enfant diagnostiqué TDAH. On retrouve principalement une molécule prescrite appelée Méthylphénidate. Entre 2008 et 2013 en France, les ventes de médicament ont doublé, passant de 280 000 à 500 000 boîtes de Ritaline®; Quasym®, Concerta® ou Medikinet®. Cette augmentation ne signifie par pour autant que le TDAH est « sur-diagnostiqué ». Lorsque le trouble TDAH est bien diagnostiqué, la médication améliore significativement les troubles de l’attention et les symptômes d’hyperactivité. A lui seul, le méthylphénidate réduit en moyenne de 80% les symptômes d’hyperactivité et d’inattention, et cette médication reste ce qu’il y a de plus efficace pour le TDAH selon le consensus mondial (2021). Bien qu’il peut être parfois perturbant pour certains parents d’accepter de donner du méthylphénidate à leur enfant présentant un TDAH, il existe de très nombreuses « fake-news » au sujet de cette molécule et de ses effets secondaires. Les dizaines d’études internationales publiées dans les plus grandes revues scientifiques le démontrent clairement : cette molécule ne rend pas dépendant, il n’y a pas d’accoutumance ni d’effet de sevrage.
Rééducation Neuropsychologique
Lorsque l’évaluation neuropsychologique effectuée par l’IRLES soulève des difficultés d’attention et de concentration, une rééducation orientée dans l’amélioration des fonctions est nécessaire. Différentes études scientifiques démontrent qu’un réentraînement neuropsychologique apporte une amélioration significative des fonctions altérées. Cette rééducation doit être investie par l’enfant, intensive et répétée, avec une progression régulière dans la difficulté. De même, la rééducation doit s’accompagner d’une prise de conscience : l’enfant doit savoir comment il doit faire face à ses difficultés, notamment à l’école.
Impact à l'Âge Adulte
Dans un article paru dans le journal américain Pediatrics dans leur numéro d’avril 2013, une étude s’intéresse au devenir des enfants et adolescents atteints de TDAH. Menée sur une population de 5718 enfants dont 367 sont diagnostiqués de TDAH, l’étude a pu suivre 232 de ces enfants jusqu’à leur age adulte. Ils observent que :
- 29.3% des enfants souffrant de TDAH en souffrent toujours à l’âge adulte.
- 56,9% des enfants souffrant de TDAH souffrent également d’un trouble psychiatrique à l’âge adulte (contre 34,9% des enfants non-TDAH). Parmi les troubles psychiatriques relevés, on note la dépendance à des substances (toxicomanie), un trouble de la personnalité, des troubles d’anxiété généralisée ou des troubles dépressifs.
- Parmi les 29,3% d’adultes souffrant encore de TDAH, 80,9% souffrent aussi d’un trouble psychiatrique (contre 47% d’adultes ne souffrant plus de TDAH, et 35% du groupe « témoins »).
- 1,9% des enfants souffrant de TDAH étaient décédés au moment du début de l’étude. Parmi ces enfants, 3 se sont suicidés, contre 5 suicides sur les 4946 enfants témoins (non-TDAH), soit 0,1%.
- 2,7% étaient en détention au moment du début de l’étude.
- Seulement 37,5% des enfants suivis à l’âge adulte ne présentent pas de résultats inquiétants.
En conclusion de l’étude, les chercheurs suggèrent que le TDAH ne soit plus considéré uniquement comme un trouble touchant le comportement et les apprentissages chez l’enfant, mais également comme un problème de santé majeur.
A l’âge adulte et toujours selon le Consensus Mondial (2021), les personnes souffrant de TDAH ont une plus mauvaise qualité de vie.
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