Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) est une maladie chronique et potentiellement mortelle causée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ce virus attaque le système immunitaire, détruisant les cellules CD4, essentielles pour combattre les infections. Comprendre les causes, les modes de transmission et les stratégies de prévention est crucial pour lutter contre cette épidémie mondiale.
De l'Infection par le VIH au SIDA
Le VIH est un rétrovirus qui infecte les cellules immunitaires, notamment les lymphocytes T CD4+, qui présentent la protéine CD4 à leur surface. Une fois à l’intérieur de ces cellules, le virus utilise leur machinerie pour se multiplier et se diffuser dans l’organisme. Dès le début de l’infection, il s’accumule dans certaines cellules et forme des réservoirs de virus « dormants » qui persistent à vie et peuvent se réveiller à tout moment.
En l’absence de traitement, le virus entraîne la disparition des lymphocytes T CD4 nécessaires au bon fonctionnement du système immunitaire. La sévérité de la maladie s’évalue entre autres par la quantité de cellules CD4 restantes dans l’organisme. Le stade le plus avancé de l’infection à VIH est le syndrome d’immunodéficience acquise, ou sida. Sans traitement, il apparaît entre 5 et 10 ans après l’infection, bien que ce délai varie fortement selon les personnes.
Le SIDA est caractérisé par l’apparition de certains cancers et d’infections opportunistes comme la pneumocytose pulmonaire, la tuberculose, la toxoplasmose cérébrale, la candidose œsophagienne, la maladie de Kaposi et les lymphomes non hodgkiniens.
Les Différents Stades de l'Infection
Le taux de lymphocytes T CD4 et la charge virale (nombre de copies de virus dans le sang) permettent d’évaluer la progression de l’infection. Sachant qu’un taux normal de lymphocytes T CD4 se situe entre 600 et 1 200/mm3, l’infection est dite :
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- « précoce » lorsque le taux de lymphocyte T CD4 est supérieur ou égal à 500/mm3 : le patient est encore en bonne santé et dispose d’une bonne immunité.
- « tardive » lorsque le taux de lymphocyte T CD4 est inférieur à 350/mm3.
- « à un stade avancé » lorsque le taux de lymphocyte T CD4 est inférieur à 200/mm3 : le risque de développer des maladies opportunistes est alors très élevé.
Il existe deux types de VIH - les VIH‑1 et VIH‑2 - qui présentent des différences moléculaires. En France, plus de 98 % des infections sont dues au VIH‑1. Le VIH‑2 est moins virulent, moins transmissible et sévit principalement en Afrique de l’Ouest.
Origines du VIH
La plus ancienne infection d’un humain par le VIH‑1 documentée est celle d’un marin, découverte à partir de prélèvements sanguins datant de 1959. Selon l’arbre phylogénétique établi en comparant plusieurs centaines de virus issus de différentes souches, l’ancêtre du VIH‑1 a dû apparaître en Afrique dans les années 1920-30. L’humain a probablement été contaminé à plusieurs reprises depuis lors, via la consommation de viande de chimpanzé ou des morsures de ces animaux. Découverte en 1986, la souche VIH‑2 dérive elle aussi d’un virus simien.
Le virus transmis à l’homme par des singes et responsable de millions de morts, est apparu dans les années 1920. La souche à l’origine de la pandémie avait pour hôtes des chimpanzés vivant dans le sud-est du Cameroun. Un homme contaminé (par consommation de viande de brousse ou par une blessure alors qu’il chassait) a voyagé jusqu’à Kinshasa, qui allait être le berceau de l’épidémie.
Modes de Transmission du VIH
Le VIH peut se transmettre par le contact étroit et non protégé avec certains liquides biologiques d’une personne infectée :
- Le sang
- Le sperme
- Les sécrétions vaginales
- Le lait maternel
Le risque de transmission à un tiers existe dès le stade précoce de l’infection et persiste tant que la personne vivant avec le VIH n’est pas traitée de manière efficace. Le risque de transmission disparaît quand la charge virale, c’est-à-dire le nombre de copies du virus retrouvé dans un millilitre de sang, est contrôlée et devient indétectable. Le risque réapparaît si le traitement est interrompu et que la charge virale ré-augmente.
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Le VIH peut également se transmettre lors du partage de matériels d'injection ou de solutions contaminées lors de l'injection de drogues.
Le VIH ne s’attrape pas sans contact direct, comme c’est le cas pour la grippe où les gouttelettes de salive ou d’éternuement transmettent le virus. Il n’y a donc absolument aucun risque d’attraper le VIH en échangeant un baiser, une poignée de main ou par une piqûre de moustique.
Transmission Mère-Enfant
En l’absence de traitement, le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant était de plus de 25 %. Mais il se rapproche désormais de zéro en France, grâce au traitement antirétroviral administré aux femmes séropositives pendant leur grossesse et au nouveau-né après l’accouchement.
Concernant l’allaitement au sein par une femme vivant avec le VIH, la France a fait évoluer ses recommandations de bonne pratique : il est désormais possible d’envisager l’allaitement sous certaines conditions strictes de contrôle de la charge virale, de suivi médical mensuel, et de traitement préventif pour l’enfant.
Transmission par Transfusion Sanguine
Grâce à la sélection des donneurs et à la recherche des anticorps et du virus dans les dons de sang, le risque de transmission par transfusion sanguine est extrêmement faible. De la même façon, les protocoles en vigueur rendent extrêmement faible le risque de transmission à des professionnels de santé.
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Dépistage du VIH
En France le diagnostic d’une infection par le VIH passe par l’utilisation d’un test sanguin dit « de 4e génération », réalisé en laboratoire d’analyses. Il associe la recherche des anticorps contre le VIH‑1 et le VIH‑2 et celle d’une protéine associée au virus, l’antigène P24. En cas de suspicion d’infection très récente (moins de 3 semaines), la recherche directe du virus est possible. Ces tests peuvent être réalisés sur prescription médicale, mais également directement dans les laboratoires d’analyse médical sans ordonnance.
Le test rapide d’orientation diagnostique (TROD) est réalisé à partir d’une goutte de sang. Il permet d’avoir un résultat en 5 à 30 minutes maximum. Ces tests peuvent être moins performants en cas d’infection récente car ils ne dépistent que les anticorps. Ils sont réalisés par certaines associations, dans un environnement médicalisé ou non, ainsi que dans les centres de dépistage anonyme et gratuit. Un résultat positif ou douteux devra être confirmé par un test sanguin de 4e génération.
Des autotests sont également disponibles en France. Leur utilisation est comparable à celle des tests rapides d’orientation diagnostique et permet de se dépister seul à son domicile. Ces tests détectent des anticorps anti-VIH en une trentaine de minutes à partir d’une goutte de sang ou de la salive. Là encore, ces autotests sont moins performants en cas d’infection récente et un résultat positif devra être confirmé par un test sanguin de 4e génération.
Traitement du VIH
Le traitement de référence en cas d’infection par le VIH est une thérapie antirétrovirale qui associe deux ou trois médicaments antirétroviraux (ARV), voire plus. Aucun traitement ne permet aujourd’hui de guérir l’infection, mais cette multi-thérapie empêche la réplication du virus dans l’organisme.
En France, la multi-thérapie antirétrovirale est recommandé dès le diagnostic, quel que soit le stade de l’infection. Elle permet de rendre la charge virale indétectable dans le sang et les sécrétions génitales, réduisant ainsi le risque de transmission du virus à un tiers : une personne dont la charge virale est indétectable dans le sang est aujourd’hui considérée comme non contaminante, que ce soit par voie sexuelle ou par voie materno-fœtale. Ce traitement permet en outre au système immunitaire de se renforcer, diminuant ainsi le risque de complication sévère (infections opportunistes, cancers).
Toutefois, malgré leur efficacité, les traitements disponibles ne permettent pas d’éliminer les réservoirs de virus constitués dans certaines cellules immunitaires au cours des premiers jours de l’infection. Le traitement doit donc être poursuivi à vie pour contrôler durablement l’infection.
Globalement, une prise en charge très précoce garantit un bon contrôle de l’infection : lorsque le traitement est démarré suffisamment tôt et que le taux de T CD4 est restauré, l’espérance de vie semble équivalente à celle de la population générale. En revanche, un dépistage tardif, à un stade où le système immunitaire est déjà altéré (taux de T CD4 inférieur à 350 mm3), complique la prise en charge et la restauration immunitaire.
Les Antirétroviraux
Les antirétroviraux sont des médicaments conçus pour inhiber la réplication du VIH dans le corps. Ils sont essentiels pour le traitement de l'infection par le VIH et pour maintenir la santé des personnes vivant avec le virus. Il existe plusieurs classes d'antirétroviraux, chacune ciblant une étape spécifique du cycle de vie du VIH.
Prévention du VIH
La prévention combinée est essentielle pour réduire la transmission du VIH. Elle inclut :
- Le port du préservatif lors de rapports sexuels
- La désinfection de matériel contaminé
- L’emploi de matériel à usage unique pour les usagers de drogues
- Les antirétroviraux utilisés chez les personnes exposées
Prophylaxie Pré-Exposition (PrEP)
La PrEP est un traitement antirétroviral pris pour éviter d’être infecté par le VIH. Elle est destinée aux personnes séronégatives, avant une exposition au virus. Ce mode de prévention est très efficace, les rares échecs de la PrEP étant presque toujours liés à des défauts d’observance du traitement ou à son arrêt prématuré.
La PrEP peut être prise quotidiennement (un comprimé par jour) ou « à la demande ». Dans ce dernier cas, il faut prendre deux comprimés entre deux heures et 24 heures avant le rapport sexuel à risque et un comprimé par jour les deux jours suivants.
La PrEP peut être proposée à toute personne active sexuellement qui peut en avoir besoin. Elle est prise en charge à 100 % par l’assurance maladie. Depuis 2021, elle peut être prescrite après un bilan biologique par tout médecin exerçant en ville ou à l’hôpital. Elle est assortie d’un suivi réalisé tous les trois mois.
Traitement Post-Exposition (TPE)
Le TPE, traitement postexposition, est une mesure d'urgence qui peut être utilisée après une exposition potentielle au VIH, comme un rapport sexuel non protégé ou un accident avec une aiguille contaminée. Le TPE consiste à prendre des médicaments antirétroviraux pendant 28 jours pour réduire le risque d'infection. Il est important de commencer le TPE le plus tôt possible après l'exposition, idéalement dans les 4 heures suivant l'exposition.
Traitement comme Prévention (TasP)
Aujourd’hui un traitement antirétroviral est instauré dès le diagnostic d’une infection par le VIH pour réduire en quelques semaines la réplication du virus au niveau le plus bas possible. Or une personne séropositive sous traitement antirétroviral efficace avec une charge virale très basse ne transmet pas le VIH. C’est sur cette équation « virus indétectable = virus intransmissible » que se fonde l’approche « TasP » - pour treatment as prevention.
Cette stratégie est extrêmement efficace comme l’ont observé puis démontré plusieurs études, aussi bien dans le cadre de rapports hétérosexuels que dans celui des rapports entre hommes.
Circoncision
La circoncision réduit le risque de transmission hétérosexuelle du VIH chez l’homme et elle est également bénéfique pour les femmes. Les études menées en Afrique ont conduit l’Organisation mondiale de la santé à recommander la circoncision médicale sur la base du volontariat dans les régions de forte prévalence de l’infection, principalement en Afrique australe et de l’Est.
L'Épidémie de VIH en France
En 2022, environ 180 000 personnes vivaient avec le VIH en France. Parmi elles, on estime qu’environ 25 000 ne le savaient pas. Or les personnes qui ne connaissent pas leur statut vis-à-vis de cette infection et celles qui n’ont pas accès aux traitements contribueraient à 80 % des nouvelles infections par le VIH.
Chaque année en France, environ 5 000 personnes découvrent leur séropositivité pour le virus du sida, un chiffre en diminution depuis 2012. Parmi les personnes qui ont découvert leur séropositivité en 2022, 54 % étaient hétérosexuelles, 41 % étaient des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ou bisexuels, 2 % des personnes trans infectées par rapports sexuels et 1 % des usagers de drogues injectables. Moins de 1 % de ces cas étaient des enfants de moins de 15 ans, principalement contaminés à la naissance par leur mère qui ne connaissait pas son statut sérologique ou n’avait pas été suivie.
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