L'infection à cytomégalovirus (CMV) et le virus d'Epstein-Barr (EBV) sont deux virus très répandus dans la population. Bien que souvent bénignes, ces infections peuvent entraîner des complications, en particulier chez les personnes immunodéprimées et les fœtus. Cet article explore les modes de transmission de ces virus, leurs symptômes, leur diagnostic et les options de traitement disponibles.
Cytomégalovirus (CMV) : Généralités et Transmission
Le cytomégalovirus (CMV) est un virus de la famille des Herpèsvirus. Il est spécifique à l’espèce humaine et très répandu dans la population. De nombreuses personnes sont infectées par le CMV au cours de leur vie sans présenter de symptômes. Lorsqu’on est immunisé contre le CMV à la suite d’une première infection, le virus reste dormant dans certaines cellules du système immunitaire. Cependant, le CMV peut se réactiver, en particulier en cas d'immunosuppression.
Modes de transmission du CMV
La contamination par le CMV se fait par contact avec des sécrétions contenant le virus. Les principaux modes de transmission sont les suivants :
- Contact direct: Échange de salive (par exemple, par le baiser), rapports sexuels, contact avec des gouttelettes contaminées (salive, éternuement, urine, larmes, etc.). La contamination se produit essentiellement par la salive et l’urine. L’excrétion virale est plus prolongée chez les enfants que chez les adultes immunocompétents. Une exposition professionnelle est donc possible chez les personnes travaillant dans les structures d’accueil de jeunes enfants et les services hospitaliers de pédiatrie ou de maternité.
- Transmission materno-fœtale: Une femme enceinte non immunisée peut transmettre le virus au fœtus à travers le placenta si elle n’est pas immunisée. Cette transmission peut être responsable de séquelles graves chez le fœtus. Les nouveau-nés et les nourrissons peuvent être infectés par le cytomégalovirus in utero par voie transplacentaire, pendant l’exposition aux sécrétions dans la filière génitale ou après la naissance via le lait maternel.
- Transfusion sanguine: La transmission du cytomégalovirus après la transfusion de produits sanguins s’est considérablement réduite depuis l’utilisation de produits déleucocytés.
- Allaitement: Le CMV peut être transmis par le lait maternel.
CMV et Transmission du VIH-1
Une étude a mis en évidence une association entre la présence de CMV dans le lait maternel et une augmentation du risque de transmission postnatale du VIH-1 de la mère à l'enfant. L'étude a révélé que les charges virales d'ADN de CMV étaient significativement plus élevées chez les mères ayant transmis le VIH-1 à leur enfant par l'allaitement. De plus, la présence d'ADN d'Epstein-Barr dans le lait maternel était plus fréquente chez ces mères. Cette association pourrait contribuer à une excrétion persistante du VIH-1 dans le lait maternel, même chez les femmes sous traitement antirétroviral.
Virus d'Epstein-Barr (EBV) : Généralités et Transmission
Le virus d'Epstein-Barr (EBV), également un virus de la famille des herpès, est responsable de diverses affections, dont la mononucléose infectieuse et, potentiellement, la sclérose en plaques (SEP).
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Modes de transmission de l'EBV
La transmission du virus d'Epstein-Barr se fait principalement par la salive, d'où son surnom de "maladie du baiser".
- Salive: Le virus se transmet essentiellement par la salive. C'est pourquoi elle touche surtout les adolescents lors des "premiers baisers". Elle peut également toucher les enfants mais cela est plus rare. Le virus EBV, virus à ADN, a un fort tropisme pour les cellules épithéliales et le tissu lymphoïde des amygdales. Le virus infecte les cellules lymphoïdes B en se fixant sur son récepteur membranaire, la molécule CD21. Les lymphocytes B infectés déclenchent secondairement une réponse cytotoxique des lymphocytes T, expliquant l'hyperplasie ganglionnaire et le syndrome mononucléosique.
Symptômes des Infections à CMV et EBV
Les infections à CMV et EBV peuvent se manifester de différentes manières, allant d'une absence de symptômes à des formes graves.
Symptômes de l'infection à CMV
L’infection à cytomégalovirus acquise chez les enfants et les adolescents en bonne santé est le plus souvent asymptomatique. Cependant, environ 10 % sont symptomatiques. Le cytomégalovirus peut provoquer un syndrome similaire à la mononucléose ; les manifestations les plus courantes sont la fièvre, la fatigue, la pharyngite, les adénopathies (en particulier cervicales) et l’hépatite. Des céphalées, des douleurs abdominales accompagnées de diarrhée, des arthralgies et des éruptions cutanées peuvent également survenir. Les signes biologiques les plus fréquents incluent la lymphocytose (syndrome mononucléosique avec lymphocytes activés) voire une lymphopénie avec thrombocytopénie et une cytolyse hépatique avec des transaminases élevées. Plus rarement, une anémie hémolytique peut être retrouvée. Une exposition aux bêtalactamines peut induire une éruption maculo-papuleuse généralisée, analogue à celle observée avec le virus d’Epstein-Barr.
Des formes plus compliquées peuvent être observées, avec une fréquence plus importante chez l’adulte que chez l’enfant ou l’adolescent. Sur le plan gastro-intestinal, le cytomégalovirus peut induire une colite s’exprimant par une diarrhée, de la fièvre et des douleurs abdominales. Chez un patient âgé, le diagnostic différentiel avec une colite ischémique peut être délicat. Le cytomégalovirus a également été impliqué dans des œsophagites, gastrites et iléites. Au niveau neurologique, il peut être à l’origine de méningo-encéphalites, la plupart d’évolution favorable, ou d’un syndrome de Guillain-Barré (0,6 à 2,2 cas pour 1 000 primo-infections) touchant plutôt les sujets jeunes (médiane de 32 ans) et les femmes (85 % des cas). Les manifestations hépatiques liées au virus sont le plus fréquemment une élévation des transaminases (en règle générale modérée) parfois accompagnée d’une élévation des phosphatases alcalines et de la bilirubine. L’hépatite à cytomégalovirus peut exceptionnellement se compliquer d’une thrombose de la veine porte ou d’une rupture splénique.
Chez les patients immunodéprimés, l’infection à cytomégalovirus peut entraîner une virémie et des atteintes organiques variées, telles que l’hépatite, la colite, la pneumopathie, la myocardite, la rétinite et l’encéphalite.
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L’infection congénitale à cytomégalovirus peut se manifester par une thrombocytopénie, des pétéchies, une hépato- splénomégalie, un retard de croissance intra-utérin, une hépatite, une atteinte du système nerveux central (microcéphalie, ventriculomégalie, calcifications intracérébrales, échogénicité périventriculaire, choriorétinite, et surdité neurosensorielle pouvant être uni- ou bilatérale, de légère à sévère), voire des atteintes multiviscérales.
Symptômes de l'infection à EBV
La mononucléose infectieuse (MNI) est la maladie le plus souvent associée au virus EBV. Il s'agit d'une primo infection au virus EBV, lors du premier contact avec ce virus. Cette primo infection est plus ou moins symptomatique selon les cas et les personnes. Cette maladie souvent appelée "maladie du baiser" touche de façon préférentielle les adolescents et jeunes adultes, avec un pic d'incidence entre 15 et 25 ans.
La forme classique de la mononucléose infectieuse chez les personnes de 15 à 25 ans se caractérise par une fièvre qui peut être élevée (39,5-40°C), une fatigue, des maux de tête, une sensation de malaise, signes le plus souvent associés à une angine qui peut être très gênante avec difficultés à avaler, des ganglions au niveau du cou, des aisselles et de l'aine.
Le virus Epstein-Barr (EBV) peut potentiellement entraîner une sclérose en plaques (SEP). Le risque de sclérose en plaques serait multiplié par 32 après une infection par le virus d'Epstein-Barr, mais n'a pas augmenté après une infection par d'autres virus, y compris le cytomégalovirus transmis de manière similaire.
Diagnostic des Infections à CMV et EBV
Le diagnostic des infections à CMV et EBV repose sur différentes méthodes, en fonction du contexte clinique et du stade de l'infection.
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Diagnostic de l'infection à CMV
Selon le contexte, le diagnostic nécessite l’utilisation de la sérologie et/ou de la polymerase chain reaction (PCR), la culture virale étant de moins en moins pratiquée dans les laboratoires et l’antigénémie pp65 ayant été majoritairement abandonnée au profit de la PCR.
- Sérologie: En cas de suspicion d’infection à cytomégalovirus (CMV) chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte immunocompétent, une sérologie comportant IgM et IgG est demandée. Des réactions croisées peuvent être observées selon les tests utilisés entre IgM CMV et les IgM VCA (sérologie EBV), voire avec d’autres sérologies. Pour les patients transplantés, la sérologie (IgG CMV) est principalement utilisée pour déterminer le statut du donneur et du receveur avant la greffe afin d’évaluer le risque d’infection à cytomégalovirus chez le receveur après la greffe et adapter la prise en charge.
- PCR: Pendant la phase aiguë de l’infection, une PCR CMV sur sang total peut également être positive. Le suivi des nouveau-nés atteints d’une infection grave à cytomégalovirus (entérocolite nécrosante, hépatite, pneumonie ou thrombocytopénie) et nécessitant un traitement est réalisé par une PCR quantitative dans le sang total ou le plasma. Le diagnostic de l’infection postnatale précoce est confirmé par une PCR CMV positive après les trois premières semaines de vie parallèlement à un test négatif à la naissance permettant l’exclusion d’une infection congénitale à cytomégalovirus. L’urine est préférée à la salive pour les raisons précisées précédemment.
- Diagnostic prénatal: Le diagnostic d’une infection à cytomégalovirus chez la mère au cours de la grossesse repose sur la sérologie (IgM et IgG) prescrite en cas d’anomalies échographiques ou de symptomatologie évocatrice d’infection virale. En cas de positivité, une mesure de l’avidité des IgG peut être réalisée afin de préciser la date de la primo-infection. La recherche d’un sérum antérieur au premier prélèvement positif peut s’avérer utile pour dater l’infection en complément de la mesure de l’avidité. Le diagnostic de l’atteinte fœtale en cours de grossesse repose sur la réalisation d’une PCR sur le liquide amniotique, acte qui n’est envisagé que devant l’existence d’anomalies à l’échographie, dans un délai de 6 à 8 semaines après la primo-infection et après 21 à 22 semaines d’aménorrhée. Cependant, la charge virale déterminée sur le liquide amniotique n’a pas de valeur prédictive quant au risque d’évolution vers une forme symptomatique. En l’absence d’anomalies échographiques, l’amniocentèse n’est pas indiquée, et seule la recherche du cytomégalovirus à la naissance permettra de poser le diagnostic d’infection congénitale.
- Diagnostic néonatal: La sérologie n’est pas contributive chez le nouveau-né, les anticorps de type IgG pouvant être transmis passivement par la mère. Il convient donc de faire une recherche directe du cytomégalovirus dans les urines ou la salive. Une PCR positive dans la salive doit être confirmée par une PCR dans les urines pour exclure les risques de contamination par du lait maternel présent dans la bouche du nouveau-né, s’il est prélevé dans l’heure suivant l’allaitement.
Diagnostic de l'infection à EBV
Le diagnostic de la mononucléose infectieuse repose sur une Numération Formule Sanguine (NFS) et une sérologie spécifique EBV. La NFS révèle un syndrome mononucléosique : augmentation des lymphocytes qui ont une forme particulière. La sérologie spécifique EBV consiste à rechercher la présence d'anticorps au début de la maladie, en phase intermédiaire ou en phase tardive. L'élévation du taux de lymphocytes dans la Numération Formule Sanguine et les anticorps EBV qui se positivent quelques jours après le début des symptômes permettent de faire le diagnostic de mononucléose infectieuse. L'examen du frottis sanguin confirme la présence du syndrome mononucléosique. Les cellules lymphoïdes sont anormales, caractérisées par leur grande taille et leur cytoplasme abondant et basophile avec un liseré bleu à la périphérie. Le polymorphisme du frottis sanguin est un critère essentiel au diagnostic : il est lié à la présence de cellules lymphoïdes d'aspect variable avec des lymphocytes de petite taille à chromatine dense, des cellules d'aspect lympho-plasmocytaire ou plasmocytaire et des cellules lymphoïdes parfois de grande taille. L'examen du frottis ne détecte pas de cellule blastique. L'examen morphologique des autres cellules (non lymphoïdes) du frottis sanguin est normal.
Traitement des Infections à CMV et EBV
Le traitement des infections à CMV et EBV dépend de la gravité de l'infection et de l'état immunitaire du patient.
Traitement de l'infection à CMV
Trois molécules sont disponibles pour le traitement des infections à cytomégalovirus : un analogue nucléosidique, le ganciclovir, et sa podrogue, le valganciclovir ; un analogue nucléosidique monophosphaté, le cidofovir ; et un analogue de pyrophosphate inorganique, le foscarnet. Toutes ces molécules inhibent l’activité de l’ADN polymérase virale et sont donc sans action sur le virus latent. Elles ont toutes une toxicité, rénale (foscarnet et cidofovir) ou hématologique (ganciclovir), les contre-indiquant chez la femme enceinte.
Chez l’immunocompétent, le recours à ces molécules est exceptionnel, limité à des atteintes très sévères. Le ganciclovir ou le valganciclovir sont indiqués en première ligne chez les immunodéprimés dont la virémie est positive. Le recours au foscarnet et au cidofovir s’envisage en cas de résistance au ganciclovir, dont la fréquence est de l’ordre de 5 %, ou en cas de toxicité hématologique sévère. Deux nouvelles molécules ont passé le stade des essais de phase III, le maribavir et le letermovir. Elles ont l’avantage de cibler des étapes plus tardives du cycle viral (encapsidation et sortie des capsides virales hors du noyau de la cellule) et, par conséquent, ne présentent pas de résistance croisée avec les molécules actuelles. Ces molécules devraient être disponibles très prochainement sur le marché.
Si les immunoglobulines polyvalentes ou CMV-hyperimmune ont été proposées en traitement adjuvant des infections graves à cytomégalovirus, notamment en cas de pneumopathie et en cas d’hypogammaglobulinémie chez le greffé, leur place dans l’arsenal thérapeutique des infections à cytomégalovirus reste à préciser.
L’aciclovir et sa prodrogue, le valaciclovir, ont également une activité anti-cytomégalovirus, avec un mode d’action similaire au ganciclovir mais avec une efficacité moindre. Leur utilisation a été validée en prophylaxie chez les transplantés (aciclovir chez les greffés de cellules souches hématopoïétiques nécessitant une prophylaxie contre herpès simplex).
Traitement de l'infection à EBV
Comme pour toutes les maladies virales il n'y a pas de traitement spécifique hormis le repos et le traitement des symptômes (prise de paracétamol pour soulager la fièvre et les maux de tête). Il n'existe pas de vaccin contre le virus EBV ni de prévention. La mononucléose infectieuse fait partie de ces maladies de la première partie de vie pour lesquelles on s'immunise.
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