Pour la plupart des couples qui ont le souhait d’avoir un enfant et ont une vie sexuelle régulière, la grossesse survient naturellement dans un délai de quelques mois à parfois plus d’un an. La fécondation résulte de la rencontre d'un spermatozoïde (gamète mâle) et d'un ovocyte mûr (gamète féminin). Comprendre le processus de l'ovulation, y compris le nombre de follicules libérés, est essentiel pour la fertilité et la conception.
Le cycle menstruel et les follicules ovariens
Le cycle menstruel normal dure en moyenne 28 jours. Il est divisé en deux phases principales :
Phase folliculaire : Elle débute le 1er jour des règles (J1) et se termine au moment de l'ovulation. Sa durée est d’environ 14 jours. Au début de la phase folliculaire, un follicule contenant un ovocyte (ou ovule) se développe dans l'ovaire sous l'influence de certaines hormones secrétées par l’hypophyse appelées gonadotrophines (LH et FSH). Au début de chaque cycle menstruel, cinq à dix follicules existent sur chaque ovaire. L’un d’entre eux, vers le cinquième jour du cycle, devient le follicule dominant. Il grossit jusqu’au 14ème jour. Les autres disparaissent.
Phase lutéale : Elle débute après l'ovulation et se termine avec la venue des prochaines règles en l’absence de grossesse (durée environ 14 jours). Après l'ovulation, le follicule qui a libéré l'ovule se transforme en corps jaune. Le corps jaune produit les hormones qui prépareront l'utérus à une implantation embryonnaire et permettront le maintien d'une éventuelle grossesse. En l'absence de grossesse, le corps jaune dégénère déclenchant les règles. Les règles correspondent au détachement de la muqueuse utérine (endomètre) associé à des saignements.
Le développement folliculaire
Les ovaires sont les organes reproducteurs où se développent les cellules reproductrices appelées ovocytes. À la naissance, les ovaires ont déjà leur réserve définitive d’ovocytes. Les ovaires sécrètent des hormones, la progestérone et les œstrogènes. Ceux-ci, libérés à partir du cinquième jour, permettent à la muqueuse utérine de s’épaissir.
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Les follicules sont contenus dans le stroma cortical. Le follicule tertiaire se caractérise par l’apparition de la cavité folliculaire ou antrum dans la granulosa. Les cellules de la granulosa entourant l’ovocyte constituent le cumulus oophorus ou disque proligère. L’ovocyte a grossi et son noyau a la taille d’un follicule primaire.
Au début de la phase folliculaire, un certain nombre de follicules primordiaux (5 à 15 environ) commencent leurs maturations sous l’influence de l’hormone FSH. Normalement, un seul de ces follicules atteindra la maturité. Les autres dégénèreront. Au cours de la maturation folliculaire se forment un grand nombre de cellules folliculaires et de cellules de la thèque.
L'ovulation : libération d'un ou plusieurs ovocytes ?
L’ovulation est la libération d’un ovocyte par l’ovaire. L’ovocyte et le spermatozoïde formeront, lors de la fécondation, la première cellule de l’embryon. Lors de l’ovulation c’est un ovocyte (ovule qui n’a pas terminé sa maturation) qui est libéré.
En règle générale, un seul follicule dominant est sélectionné et libère un ovocyte mature lors de l'ovulation. Cependant, il est possible, bien que moins fréquent, qu'une femme libère plus d'un ovocyte pendant un même cycle. Sur certains cycles, deux follicules pré-ovulatoires peuvent être sélectionnés, ce qui conduit à l’ovulation de deux ovocytes. Cette double ovulation est plus fréquente chez les femmes de plus de 35 ans.
Facteurs influençant le nombre de follicules
Plusieurs facteurs peuvent influencer le nombre de follicules qui se développent et potentiellement libèrent un ovocyte :
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L'âge : La fertilité atteint son pic entre 20 et 30 ans. L’âge d’une femme peut affecter le nombre et la qualité des follicules. À partir de 25 ans, il y a accélération de la dégénérescence de follicules primordiaux (atrésies folliculaires) qui s’accélère à partir de 35 ans. Entre 35 et 43 ans le stock diminue de manière considérable si bien que la fertilité diminue aussi.
La réserve ovarienne : La réserve ovarienne est la quantité d’ovules d’une femme à un moment déterminé. La réserve ovarienne indique le nombre de follicules restants dans les ovaires. Il existe plusieurs examens qui permettent de l’évaluer, mais le plus courant est le comptage des follicules antraux (CFA) grâce à une échographie endovaginale. Quand ? Que se passe-t-il durant la phase folliculaire ? A l’état basal - à la fin du cycle menstruel précédant ou après un traitement hormonal - l’ovaire compte un certain nombre de follicules en attente - mesurant 2-9mm -. Ce sont les follicules antraux. Le nombre de follicules antraux présents à un moment donné - compte de follicules antraux (CFA) - reflète la réserve ovarienne. Chez une femme âgée de 20 à 40 ans, le CFA est normalement compris entre 10 et 30 (cumul des deux côtés).
Les traitements de fertilité : Si on stimule le développement folliculaire lors d’un cycle, il est possible d’obtenir un plus grand nombre d’ovules mûrs et d’augmenter la probabilité d’être enceinte. Dans la majorité des traitements de fertilité, une stimulation hormonale est réalisée afin d’augmenter l’effet de la stimulation ovarienne naturelle. On essaie ainsi de favoriser le développement de plus d’un follicule ovarien par mois. Les médicaments : Le type et le dosage des médicaments utilisés dans la FIV peuvent avoir un impact sur la croissance folliculaire.
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) rencontrent souvent des problématiques supplémentaires lors de la FIV en raison du déséquilibre hormonal induit. Les ovaires polykystiques peuvent avoir de nombreux petits follicules, mais ils se développent de manière instable. La qualité des follicules chez les patientes atteintes de SOPK peut également varier. Ils peuvent contenir des ovocytes immatures, ce qui affectera le succès global de la FIV.
La stimulation ovarienne et la FIV
La stimulation ovarienne en fécondation in vitro évite le gaspillage et a pour but d’amener à maturation tous les ovocytes contenus dans tous les follicules qui démarrent leur maturation et qui auraient dégénéré dans un cycle spontané. Elle utilise de la FSH en injection. Lors des premières visites, les gynécologues effectuent un examen échographique des follicules antraux pour vérifier leur état. Après cela, la première étape critique du protocole de FIV est de stimuler la croissance folliculaire pour obtenir un plus grand nombre d’ovocytes pour la fécondation (idéalement 10-15). Elle consiste à utiliser des injections quotidiennes pendant 11 à 12 jours pour inciter les ovaires à faire mûrir plusieurs follicules au lieu d’un seul (comme ils le font naturellement chaque mois), et donc produire plus d’ovocytes pour les féconder, les cultiver et produire plus d’embryons.
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Lorsque les follicules atteignent la taille optimale (environ 18-22 mm), la ponction ovocytaire est programmée 36 heures après l’injection de déclenchement de l’ovulation. Cela soutient la maturation des ovocytes de la même manière que dans le cycle naturel. Selon les études, les follicules plus grands sont plus susceptibles de fournir des ovocytes matures de bonne qualité par rapport aux follicules plus petits. La taille des follicules correspondait à différents ovocytes. Passons maintenant au tableau de croissance des follicules pour la FIV, qui aide à déterminer combien d’ovocytes une femme peut potentiellement avoir. La croissance des follicules est suivie de près par des échographies et des tests sanguins. Un ou plusieurs follicules deviennent dominants et continuent de croître, atteignant 18-20 mm ou plus. Une fois que les follicules dominants atteignent la taille souhaitée, les médecins administrent une injection de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pour induire la maturation finale.
Réserve ovarienne et fertilité
Le terme réserve ovarienne faible peut sembler effrayant lorsque l’on veut être mère, mais il ne signifie pas qu’une femme soit infertile. Si vous avez moins de 35 ans et que vous ovulez régulièrement, votre probabilité d’être enceinte est similaire à celle d’une femme ayant une réserve d’ovules “normale”. Réserve ovarienne normale : de 6 à 10 follicules. Réserve ovarienne faible : si le comptage est inférieur à 6.
Il n’est pas rare d’avoir une réserve ovarienne faible après 40 ans. Les statistiques indiquent qu’une femme naît en ayant approximativement 2 millions d’ovules. À la puberté, le nombre d’ovules se situe entre 300 000 et 500 000. À 37 ans, il baisse jusqu’à 25 000 environ, bien que certaines femmes expérimentent cette baisse avant cet âge-là. Toutefois, avoir moins d’ovules ne signifie pas qu’il est impossible d’être enceinte avec des ovules à soi. Ce qui compte, c’est la qualité des ovocytes. Si nous possédons moins d’ovules, mais que ceux-ci sont de qualité, il est probable que l’on obtienne au moins un embryon capable de s’implanter dans l’utérus et de donner lieu à une grossesse.
Comme indiqué auparavant, la grossesse est possible en ayant une réserve ovarienne faible. De plus, grâce aux progrès techniques, il existe des méthodes qui peuvent aider à augmenter les probabilités. Par exemple, dans la majorité des traitements de fertilité, une stimulation hormonale est réalisée afin d’augmenter l’effet de la stimulation ovarienne naturelle. On essaie ainsi de favoriser le développement de plus d’un follicule ovarien par mois. Dans le cas des femmes de plus de 35 ans, grâce aux progrès réalisés dans le domaine des traitements de fertilité, il est possible de réaliser plus d’un cycle de FIV pour augmenter vos chances. Par ailleurs, si vous avez une réserve ovarienne faible et que vous souhaitez reporter votre maternité, il existe la possibilité de faire congeler vos ovules.
Tests pour évaluer la réserve ovarienne
Chez les femmes de plus de 35 ans qui essaient de tomber enceinte, il existe un certain nombre de tests pouvant être effectués afin de prédire la réserve ovarienne (le nombre d'ovules qu'il leur reste).
Hormone antimüllérienne (AMH) : Les analyses sanguines comprennent un test portant sur l'hormone antimüllérienne (AMH), qui peut être effectué à tout moment du cycle menstruel, même si vous prenez la pilule. L'hormone antimüllérienne est fabriquée par les cellules des follicules des ovaires, et son analyse peut constituer une manière précoce de déterminer la réserve d'ovules présents dans vos ovaires.
Hormone folliculo-stimulante (FSH) et œstradiol : Le jour 3 de votre cycle menstruel (soit deux jours après le début de vos règles), vous pouvez également effectuer une analyse sanguine portant sur l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'œstradiol. Ces deux tests peuvent permettre de détecter le déclin de la fonction ovarienne au début du cycle menstruel, lorsqu'un follicule dominant est préparé pour l'ovulation.
Comptage des follicules antraux : Le comptage des follicules antraux permet également de déterminer une faible réserve ovarienne. Au cours de ce test, une échographie transvaginale est utilisée afin de déterminer le nombre de follicules prêts pour le recrutement, lors du jour 3 du cycle.
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