Vous appréciez les repas de famille et autres banquets, mais une douleur vive vous gâche la fin de journée ? Votre corps vous signale qu'il ne parvient pas à suivre vos envies culinaires ? Pas de panique, ces douleurs, bien qu'intenses, cesseront d'elles-mêmes et n'entraînent généralement pas de complications. Il s'agit de la douleur caractéristique des calculs biliaires, qui vous permettra souvent de vous rendre compte de leur présence.
Qu'est-ce que la colique biliaire ?
La colique biliaire (ou colique hépatique) est un problème de santé fréquent, en particulier chez les femmes âgées. Elle se manifeste le plus souvent par des douleurs dites de colique hépatique. La vésicule biliaire, un petit organe en forme de poire situé sous le foie, joue un rôle essentiel dans la digestion en stockant et en libérant la bile, un liquide nécessaire à l’absorption des graisses. Elle contient du cholestérol, des sels biliaires, des substances éliminées par le foie (dont certains médicaments) et un pigment jaune appelé bilirubine.
La bile est produite en continu par les cellules du foie. Elle est acheminée par des canaux jusqu'à la vésicule biliaire où elle est stockée. La bile participe à la digestion des graisses grâce aux acides biliaires qu'elle contient.
Lorsque la bile stagne dans la vésicule biliaire, elle peut se déposer pour former une sorte de sable (ou boue biliaire), voire des petits « cailloux » nommés calculs ou lithiases. Ces calculs se constituent à partir du cholestérol et des pigments biliaires. On estime qu'une personne sur quatre après 50 ans développe ces lithiases biliaires. Ces calculs se forment plus fréquemment lorsque l’on vieillit car la vésicule biliaire se contracte moins bien avec le temps.
Une crise de colique biliaire se traduit par une douleur intense de la partie droite du thorax, juste sous les côtes. Loin des troubles digestifs occasionnels, la colique hépatique surprend par son apparition brutale et l’intensité de la douleur qu’elle provoque. Elle survient généralement après un repas copieux et souvent gras.
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La vésicule est la poche située sous votre foie, qui stocke la bile. Lorsqu’elle est stimulée, en particulier en postprandial, elle se contracte pour faire passer la bile et permettre la digestion des aliments. En cas de calcul biliaire, elle peut le pousser vers le canal cystique et l’obstruer temporairement, ce qui augmente la pression au sein de la vésicule et provoque la douleur.
Durée et symptômes
Il s’agit d’une douleur vive et soudaine, qui est de courte durée : entre 30 minutes et quelques heures. Elle se situe sous les côtes sur le côté droit de votre abdomen vous faisant penser à une douleur au foie, et peut être irradiante jusque dans le dos, sous l’omoplate, et jusqu’à l’épaule. Elle survient brutalement, volontiers après un repas, et est localisée à l’épigastre ou sous le bord inférieur des côtes à droite. Elle dure moins de 6 heures et cède spontanément. Ces douleurs peuvent se répéter à des intervalles variables. La douleur est liée à la distension de la vésicule biliaire suite au blocage d’un calcul dans le collet vésiculaire.
Le blocage passager de la vésicule biliaire se manifeste par une douleur abdominale soudaine crampiforme localisée à l’hypochondre droit, à l’épigastre ou dans la région sous-sternale irradiant jusqu’à l’omoplate. L’intensité douloureuse de la crise colique est plus ou moins forte selon la localisation du calcul : canal cystique ou canal cholédoque, et s’il est associé à une obstruction complète. Cette sensation de « coup de poignard » survient typiquement après un repas riche en graisse ou la nuit. Elle dure en moyenne une trentaine de minutes, voire quelques heures et s’accompagne parfois de nausées et/ou de vomissements.
La crise de vésicule se différencie des troubles digestifs classiques à la fois par le type de douleur irradiante et par sa localisation.
- Dyspepsie : La dyspepsie est un terme utilisé pour identifier une indigestion avec des symptômes tels que des sensations de lourdeur, parfois associées à des ballonnements et des brûlures d’estomac. Elle regroupe les troubles digestifs en général comme la sensation de mal digérer. La dyspepsie fonctionnelle est sans cause organique apparente et est généralement due à un dysfonctionnement de l’estomac comme un problème de motricité ou une hypersensibilité. La dyspepsie non fonctionnelle fait suite à des pathologies comme la gastrite, un ulcère ou un cancer. La douleur ou la gêne ressentie est beaucoup moins intense et ne se propage pas de la même manière que lors de la colique.
- Gastrite : En revanche, la gastrite est une inflammation de la muqueuse gastrique. Elle peut être aiguë ou chronique (longue) et concerne spécifiquement les cellules de la paroi de l’estomac. Elle peut être causée par la bactérie Helicobacter pylori, par la prise de médicaments, par l’alcool, le stress ou avoir des causes auto-immunes. Contrairement à l’indigestion, la douleur persiste et s’intensifie en l’absence de traitement. En cas de gastrite chronique, une anémie par carence en fer et en vitamine B12 est généralement associée en raison de l’inflammation prolongée de la muqueuse digestive. Le diagnostic de cette pathologie se fait par endoscopie. Certains symptômes sont communs à la colique hépatique, tels que les brûlures, les nausées ou vomissements, mais elle est la plupart du temps asymptomatique et ne provoque pas de douleurs intenses et irradiantes.
- Douleur intestinale : La douleur intestinale est un terme plus vague qui pourrait potentiellement inclure le type de douleur soudaine et intense provoquée par la colique hépatique. Cependant, elle diffère en particulier par sa localisation au niveau de l’intestin grêle et du côlon. De plus, les douleurs intestinales peuvent avoir de multiples origines telles que le SII, les MICI, des diverticules, des polypes, ou encore des problèmes de constipation.
Que se passe-t-il dans votre corps pendant une crise ?
La douleur que vous ressentez est vraiment caractéristique et se différencie des autres pathologies digestives. Le processus est en réalité assez simple : c'est la réponse de votre corps à une obstruction temporaire.
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Les calculs biliaires se forment lorsque la bile devient sursaturée en substances grasses : cholestérol, sels de calcium ou bilirubine, qui s’accumulent et forment des cristaux. Ces dépôts cristallins restent souvent asymptomatiques et sont découverts fortuitement lors d’examens d’imagerie. Ils peuvent en effet rester silencieux longtemps puis migrer soudainement.
Si un calcul biliaire est suffisamment volumineux, il bloque le canal cystique ou cholédoque et empêche l’écoulement de la bile. C’est une complication de la lithiase biliaire : un calcul va obstruer les voies biliaires en bloquant ou ralentissant l’évacuation de la bile. Les symptômes sont une douleur intense et progressive, difficilement tolérable, sous les côtes à droite (hypocondre droit) ou au creux de l’estomac (creux épigastrique).
Autres symptômes et complications possibles
Le plus souvent, ces calculs sont indolores et asymptomatiques : il n’y a donc pas de colique hépatique. Selon les études de l’Assurance maladie, ils représentent 80% des lithiases vésiculaires. Si la douleur vous prend, il s’agit là du premier symptôme.
Lorsqu’une inflammation se développe, comme dans la cholécystite aiguë, la douleur devient persistante et peut être associée à une sensibilité accrue à la palpation de l’abdomen. Ce type de symptôme nécessite une consultation médicale rapide afin d’éviter des complications, telles qu’une perforation de la paroi vésiculaire ou une infection sévère.
Les problèmes biliaires provoquent fréquemment des troubles digestifs, notamment des nausées et des vomissements, en raison d’une mauvaise régulation du flux biliaire dans le tube digestif. Une vésicule obstruée ou enflammée perturbe la digestion des graisses, entraînant un inconfort après les repas, une sensation de lourdeur gastrique et parfois un rejet alimentaire. Lorsque ces symptômes surviennent fréquemment, en particulier après la consommation d’aliments riches, ils peuvent être révélateurs d’une dysfonction de l’évacuation de la bile. Dans les cas les plus sévères, ces manifestations s’accompagnent d’une intolérance aux repas gras, car l’incapacité de la vésicule à libérer la bile complique la digestion des lipides, provoquant une sensation de malaise général.
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Une altération du fonctionnement de la vésicule biliaire entraîne souvent des perturbations intestinales, telles que des épisodes de diarrhée chronique, des ballonnements ou une modification de la couleur des selles. Lorsque la bile ne parvient plus à s’écouler correctement dans l’intestin, les graisses ne sont pas digérées efficacement, ce qui peut engendrer des selles graisseuses et pâles, appelées stéatorrhée. Ce symptôme est particulièrement significatif en cas d’obstruction prolongée des voies biliaires, pouvant être due à des calculs bloquant le canal cholédoque. Une diminution du flux biliaire peut également favoriser une digestion lente et difficile, accompagnée de flatulences et d’une sensation de lourdeur après les repas.
Lorsque la bile ne peut plus s’évacuer correctement, un jaunissement de la peau et du blanc des yeux, appelé ictère, peut apparaître. Ce symptôme résulte d’une accumulation de bilirubine dans le sang, un pigment contenu dans la bile qui n’est plus correctement éliminé par l’organisme. L’ictère biliaire est souvent le signe d’un blocage des voies biliaires, causé par un calcul coincé dans le canal cholédoque ou par une inflammation sévère perturbant l’évacuation des liquides biliaires. Dans certains cas, ce symptôme est accompagné d’une urine foncée et de démangeaisons, provoquées par l’accumulation de pigments biliaires dans la circulation sanguine. Un ictère associé à une douleur abdominale doit être pris au sérieux, car il peut révéler une complication majeure, comme une infection des voies biliaires ou une obstruction nécessitant un drainage urgent.
Une infection de la vésicule biliaire ou des voies biliaires peut entraîner une montée de fièvre accompagnée de frissons, signes d’une réaction inflammatoire importante. Lorsque des bactéries prolifèrent dans la bile stagnante en raison d’une obstruction, une cholangite aiguë peut se développer, provoquant une fièvre élevée associée à des douleurs abdominales intenses et un ictère.
Facteurs de risque
Puisqu’il s’agit de caillots de cholestérol, le diabète, surpoids et obésité sont les principaux facteurs déclenchants. Les femmes sont plus touchées que les hommes en raison des œstrogènes et de leur impact sur le cholestérol. L’âge altère la faculté de la vésicule à se contracter donc à expulser la bile.
Diagnostic
C’est bien entendu le médecin qui pose le diagnostic. Même si vous pensez pouvoir vous passer de la consultation une fois la douleur disparue, il est important de consulter un médecin. Vous aurez le double bénéfice de pouvoir prévenir les récidives, ainsi que de vérifier que les cailloux n’ont rien endommagé.
En premier lieu, puisque la très grande majorité des lithiases vésiculaires sont asymptomatiques, nombre d’entre elles sont détectées par hasard lors d’un examen de routine ou effectué pour une autre raison. Certaines en revanche vous alerte par leur douleur brève mais aiguë.
En cas de suspicion de cholécystite aiguë lithiasique, le diagnostic est suspecté sur les signes cliniques et/ou biologiques, et confirmé par l’échographie abdominale. Les signes échographiques en faveur de ce diagnostic sont : un épaississement de la paroi vésiculaire (> 4 mm), la présence d’un liquide périvésiculaire, une douleur au passage de la sonde sur l’aire vésiculaire (signe de Murphy radiologique), une image de calcul intra-vésiculaire. La sensibilité et la spécificité de l’échographie dans la cholécystite sont respectivement de 94% et 78 %. La présence de calcul à l’échographie associée à un signe de Murphy échographique a une valeur prédictive positive de cholécystite aiguë lithiasique de 92 %, l’association de calcul et d’épaississement de la paroi vésiculaire à l’échographie à une valeur prédictive positive de 95 %.
Les autres examens qui permettent le diagnostic de cholécystite aiguë sont : la tomodensitométrie abdominale qui montre un épaississement de la vésicule biliaire > 4 mm et une infiltration de la graisse périvésiculaire. Les autres signes sont la présence de liquide périvésiculaire, d’un oedème pariétal, d’air intraluminal, d’une muqueuse irrégulière, d’une augmentation de taille de la vésicule à plus de 5 cm de petit axe ou de 8 cm de grand axe et d’une hyperdensité du contenu vésiculaire.
Traitements
Si la douleur vous prend, il est impératif que vous consultiez rapidement (en urgence) un médecin qui pourra prévenir une éventuelle infection de la vésicule biliaire ou encore une pancréatite aiguë.
Bien entendu, le médecin vous prescrira des antidouleurs (antalgiques et antiinflammatoires) et autres anti-vomitifs pour prendre en charge les symptômes et vous soulager. Dans certains cas, des antibiotiques seront nécessaires si une infection s’est déclarée. Pour ce qui est des traitements des causes, cela se fera au cas par cas.
Le diagnostic de la colique hépatique repose sur les symptômes et un examen par votre chirurgien avec une douleur provoquée de l’Hypocondre droit. Le traitement est chirurgical, il repose sur la cholécystectomie par laparoscopie (ablation de la vésicule biliaire). Ce traitement est non urgent et vise à supprimer les crises douloureuses.
Pour les CAL de gravité faible (grade 1) la prise en charge doit être une cholécystectomie coelioscopique précoce. Cette prise en charge est identique pour les CAL de gravité modérée (grade 2), en sachant que les CAL se présentant sous une forme gangréneuse ou sous une forme emphysémateuse présentent un risque plus important de taux de conversion et de morbidité postopératoire. Pour les CAL de gravité sévère (grade 3), aucun essai randomisé n’a été publié sur leur prise en charge. Cependant, dans ce groupe de patients à haut risque chirurgical avec une ou plusieurs défaillance(s) viscérale(s) associée(s), la chirurgie est un facteur de risque important de complications et de mortalité.
Idéalement, les antibiotiques doivent être débutés dès que le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique est posé, sauf dans les formes de gravité légère (grade 1) pauci-symptômatiques. Cela doit être fait après des prélèvements bactériologiques sanguins (hémocultures) réalisés si la température est supérieure à 38,5 °C ou systématiquement chez les malades âgés ou immunodéprimés. La durée de l’antibiothérapie n’a pas été évaluée dans la littérature. Le traitement antibiotique doit être entrepris avec des antibiotiques qui ont une bonne diffusion biliaire et une bonne activité sur les germes fréquemment en cause. Au total, un antibiotique actif sur les germes Gram négatif et à bonne diffusion biliaire doit être administré de façon systématique à toutes les cholécystites aiguës lithiasiques avant la prise en charge chirurgicale à l’exception de celles de gravité faible (grade 1), pauci-symptômatiques. Dans tous les cas, il faut essayer, notamment dans les formes sévères, d’avoir une bactériologie par hémoculture ou par prélèvement de bile.
Cholécystectomie
Enfin, si les coliques hépatiques deviennent chroniques, vous pouvez opter pour un retrait de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Cela vous soulagera durablement, d’autant plus que vivre sans vésicule n’a pas un impact trop important sur votre corps (éventuellement des selles plus liquides, que le médecin pourra contrer à l’aide d’un médicament). L’opération prioritaire est peu invasive puisqu’un s’agit de petites entailles par lesquelles le médecin passe des fibres optiques, réalisée en chirurgie ambulatoire.
Lorsque la lithiase vésiculaire est responsable de douleurs, il y a une indication à programmer une cholécystectomie sous coelioscopie (ablation de la vésicule biliaire). Il s’agit d’une intervention couramment pratiquée. Lorsque l’obstruction par le calcul ne cède pas spontanément, il apparaît une inflammation de la vésicule biliaire que l’on appelle cholécystite aiguë.
En cas de cholécystite aiguë, la douleur est prolongée (plus de 6 heures), ne cède pas spontanément et s’accompagne volontiers d’une fièvre modérée à 38-38,5°C. Elle motive généralement une consultation rapide aux urgences. Là encore, le diagnostic est fait en échographie. Celle-ci montre un calcul enclavé (« coincé ») dans le collet et un épaississement des parois de la vésicule biliaire. Le traitement de la cholécystite aiguë est la cholécystectomie en urgence.
Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP)
La recherche d’une lithiase dans la voie biliaire principale (LVBP) va se justifier dans deux situations cliniques différentes en fonction de la présence ou non d’une atteinte vésiculaire. En l’absence de pathologie vésiculaire associée, la présence d’une LVBP peut être asymptomatique. Si les calculs obstruent la voie biliaire, alors ils provoquent une douleur qui peut être intermittente, et/ou un ictère, et/ ou des anomalies des tests hépatiques, et/ou une angiocholite, cette dernière présente un tableau clinique varié ; classiquement, il s’agit de la triade de Charcot : douleur, fièvre et ictère, toutefois la fièvre peut être isolée ; si la prise en charge est tardive, peuvent apparaître une confusion, des signes de choc.
La recherche d’une LVBP avant une cholécystectomie va dépendre de la prise en charge de celui-ci ; en cas de traitement chirurgical, il n’y a pas d’intérêt à rechercher une LVBP en préopératoire si le chirurgien réalise systématiquement une cholangiographie peropératoire. Si la prise en charge de ces calculs est combinée (sphinctérotomie endoscopique et cholécystectomie), il y a par contre un intérêt à les rechercher avant la cholécystectomie.
Plusieurs stratégies thérapeutiques peuvent être proposées aux malades présentant une LVBP, un traitement « tout chirurgical » ou une chirurgie associée à un traitement endoscopique (TE), habituellement une sphinctérotomie endoscopique (SE).
Complications et risques de la cholécystectomie
Les principaux risques de cette intervention sont l’infection post-opératoire, l’hématome, les plaies des voies biliaires.
Après un TE de la LVBP, la question d’une cholécystectomie secondaire se pose. 15 à 37 % des malades ayant eu un TE de leur LVBP présenteront, dans les 17 mois à 5 ans, des symptômes justifiant la réalisation d’une cholécystectomie. Dans une métaanalyse publiée en 2007 incluant 5 essais randomisés et regroupant 662 malades, le groupe Cochrane conclu à l’existence d’une surmortalité chez les malades suivis sans cholécystectomie comparés aux malades cholécystectomisés (RR 1,78 ; 95 % 1,15 à 2,75, P = 0,01) et ce indépendamment des facteurs de risque chirurgicaux.
La section du sphincter d’Oddi entraîne une perte définitive de la fonction sphinctérienne et une contamination bactérienne de la bile. Les complications tardives (à 10 ans en moyenne) surviennent chez 5 % des malades.
Angiocholite aiguë lithiasique
En cas d’angiocholite, l’antibiothérapie et le drainage des voies biliaires sont les deux éléments essentiels du traitement de l’angiocholite aiguë lithiasique. L’antibiothérapie instituée empiriquement doit viser au minimum les bacilles gram négatifs de la flore intestinale, et être élargie en cas de critères de sévérité et/ou de possible infection nosocomiale. Compte tenu de la fréquence des résistances aux antibiotiques des germes isolés et de la fréquence des bactériémies associées, la mise en culture systématique de bile et la réalisation d’hémocultures sont recommandées chaque fois que possible.
La gravité de l’angiocholite est liée à la dissémination de l’infection avec risque de choc et de troubles neuropsychiques. L’association d’un choc et d’une confusion à la triade de Charcot constitue « la pentade de Reynolds ». Le drainage biliaire est donc primordial dans le traitement de l’angiocholite grave. Le traitement chirurgical en urgence est grevé d’une forte mortalité (20 à 40 %) et un traitement endoscopique est actuellement recommandé.
Prévention
S’ils vous occasionnent des douleurs abdominales, la première chose à mettre en place est de suivre un régime alimentaire sain qui sera le premier remède naturel : pauvre en graisses, sucre et sel, et riche en fibres. A éviter donc les aliments riches à chaque repas si vous êtes très gourmand. La pratique d’une activité sportive est aussi très efficace et recommandée. C’est le moment de tester la dernière activité à la mode ou ce sport dont vous rêviez depuis longtemps !
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