L'hématome rétro-placentaire (HRP), également appelé décollement placentaire, est une complication obstétricale grave caractérisée par la formation d'un amas de sang entre le placenta et la paroi utérine, suite à un décollement prématuré du placenta. Cette pathologie peut entraîner des conséquences graves pour la mère et le fœtus, nécessitant une prise en charge rapide et adaptée.
Définition et Physiopathologie de l'Hématome Rétro-Placentaire
Un hématome rétro-placentaire se définit comme une collection de sang se formant entre le placenta et l'utérus, résultant d'un décollement placentaire prématuré. La sévérité de cette complication varie en fonction de l'étendue du décollement. Ce décollement peut entraîner un manque d’oxygène (anoxie) du fœtus, et un risque de décès maternel, du fait d’une hémorragie.
Les causes exactes de l'HRP ne sont pas toujours identifiées, mais plusieurs facteurs de risque ont été mis en évidence, notamment le tabagisme, la consommation de cocaïne, un âge maternel avancé (supérieur à 35 ans), la multiparité et un antécédent d'HRP.
Diagnostic de l'Hématome Rétro-Placentaire
Le diagnostic d'un hématome rétro-placentaire repose sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques.
Signes et Symptômes Cliniques
Les signes cliniques d'un HRP peuvent varier en fonction de la sévérité du décollement placentaire. Les symptômes peuvent inclure :
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- Douleur abdominale brutale, diffuse et permanente : Une douleur abdominale intense est souvent le premier signe d'alerte.
- Hémorragie peu abondante, noirâtre et incoagulable : Les saignements vaginaux peuvent être présents, mais leur absence n'exclut pas le diagnostic.
- Tachycardie et Polypnée : La patiente peut présenter des signes de choc hypovolémique.
- Retentissement maternel sévère : L'état de choc peut être disproportionné par rapport à l'abondance des saignements.
Dans certains cas, comme illustré par le cas de Mme F., une primipare à 34 semaines d'aménorrhée, la douleur abdominale brutale et le retentissement maternel sévère (prostration, tachycardie, polypnée) orientent fortement vers un HRP. L'absence d'activité cardiaque fœtale détectée à l'ultrason confirme la gravité de la situation.
Examens Paracliniques
- Échographie : L'échographie peut révéler une collection hypoéchogène ou anéchogène entre le placenta et l'utérus, un épaississement du myomètre sous-jacent (parfois hyperéchogène en cas de caillot), un décollement placentaire partiel ou total, et une absence ou diminution du flux sanguin au Doppler dans la zone de l'hématome. Cette image échographique d’un hématome rétro-placentaire typique met en évidence.
- Bilan Biologique : Un bilan biologique complet est essentiel pour évaluer l'état maternel et rechercher des signes de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Ce bilan comprend généralement :
- Hémogramme (hémoglobine, plaquettes)
- Tests de coagulation (TP, TCA, fibrinogène, D-dimères)
- Bilan hépatique (ASAT, ALAT)
- Bilan rénal
- Haptoglobine
Dans le cas de Mme G., les premiers résultats biologiques objectivent une hémoglobine à 11 g/dL, des plaquettes à 100 G/L, un TP à 92 %, un TCA à 1,10, un fibrinogène à 2 g/L, des ASAT à 26 UI/L et des ALAT à 24 UI/L. Cependant, l'évolution de son état clinique et biologique montre une dégradation rapide, avec une diminution de l'hémoglobine et des plaquettes, une altération des tests de coagulation et une augmentation des D-dimères, témoignant d'une CIVD.
Prise en Charge de l'Hématome Rétro-Placentaire
La prise en charge d'un hématome rétro-placentaire dépend de la gravité de la situation, de l'âge gestationnel, de la vitalité fœtale et de l'état maternel.
Si le Fœtus est Vivant
Si le fœtus est vivant, la prise en charge est individualisée et dépend de plusieurs facteurs :
- Rythme cardiaque fœtal : Une surveillance continue du rythme cardiaque fœtal est indispensable pour détecter tout signe de souffrance fœtale.
- Contexte vasculaire maternel : L'état hémodynamique de la mère doit être stabilisé.
- Évolution des symptômes : La progression des symptômes maternels et fœtaux doit être étroitement surveillée.
- Âge gestationnel : Si le terme est proche, le déclenchement de l'accouchement peut être envisagé.
Le déclenchement immédiat du travail se fait selon le toucher vaginal (statut cervical, accessibilité des membranes). Membranes accessibles : rupture des membranes ⇒ déclenchement du travail + effet antalgique.
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Accouchement
L'accouchement peut se faire par voie basse ou par césarienne, en fonction de la situation :
- Voie basse : Un accouchement par voie basse est préférable, notamment dans un contexte de CIVD, sauf en cas de contre-indications.
- Césarienne : Une césarienne est indiquée en cas de souffrance fœtale aiguë, de placenta praevia associé, ou si la voie basse est contre-indiquée. Césarienne en urgence en cas d’altérations sévères du RCF.
Dans le cas de Mme G., malgré la préférence initiale pour un accouchement par voie basse, une césarienne a finalement été réalisée en raison de l'aggravation de son état et de l'hémorragie persistante.
Mesures de Réanimation Maternelle
La prise en charge maternelle est primordiale et comprend :
- Stabilisation hémodynamique : Remplissage vasculaire, transfusion sanguine si nécessaire.
- Correction des troubles de la coagulation : Transfusion de plasma frais congelé (PFC), de concentrés plaquettaires, de fibrinogène, etc.
- Surveillance des constantes vitales : Pouls, tension artérielle, état général, diurèse.
- Traitement de l'hypertension artérielle : L'hypertension artérielle doit être contrôlée pour prévenir les complications.
Dans le cas de Mme G., l'équipe d'anesthésie a administré en peropératoire un culot de globules rouges et un plasma frais congelé (PFC), ainsi que de l’acide tranexamique.
Surveillance Post-Partum
La surveillance post-partum est essentielle pour détecter et traiter les complications potentielles :
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- Hémorragie du post-partum : Surveillance des saignements, administration d'ocytociques si nécessaire.
- Complications thromboemboliques : Prévention par anticoagulation si nécessaire.
- Insuffisance rénale aiguë : Surveillance de la fonction rénale.
- Syndrome de Sheehan : Surveillance de la fonction hypophysaire.
Mme G. est finalement césarisée sous anesthésie générale sans complication. Lors de l’hystérotomie, le liquide amniotique est sanglant avec de nombreux caillots. Les pertes sanguines sont estimées à 1 500 mL.
Surveillance Post-Opératoire et Suites de Naissance
Au cours de la surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), à quatre heures postopératoires, Mme G. a une barre épigastrique résistante aux antalgiques de palier 3. Les constantes sont les suivantes : pression artérielle = 190/110 mmHg ; fréquence cardiaque = 120 bpm ; saturation en oxygène = 99 % en air ambiant. Mme G. sort finalement de réanimation au bout de vingt-quatre heures et peut remonter en suites de naissance. Son bilan biologique se corrige petit à petit et elle rentre au domicile à J8 sous labétalol avec une automesure tensionnelle.
Lors de la consultation post-natale, Mme G.
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