On estime que 1 à 5 % des couples sont concernés par les fausses couches spontanées à répétition (FCSR). Cependant, la définition diffère selon les sociétés savantes, et les causes et facteurs de risque ne sont pas tous clairement établis. Ainsi, leur prise en charge n’est pas consensuelle, ce qui peut induire de la frustration chez les couples et les soignants.
Définition des FCSR
En 2014, le Collège national des gynécologues et obstéticiens français (CNGOF) a défini les FCSR comme l’expulsion spontanée d’au moins trois grossesses intra-utérines avant 14 SA. En 2017, l’International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies (ICMART) parle, quant à lui, de deux pertes fœtales avant 22 SA. En se fondant sur les définitions émises par les différentes sociétés savantes concernant les FCSR, il semble légitime de proposer un bilan complémentaire à toute patiente ayant un antécédent d’au moins deux pertes de grossesse.
Facteurs de risque
De nombreux facteurs de risque sont clairement identifiés dans les fausses couches spontanées (FCS) isolées, mais leur imputabilité est rarement étudiée pour les FCSR. De plus, les consensus d’experts ne sont pas unanimes quant à leur implication et prise en charge, et la prévalence de ces différentes causes est mal connue. Si l’âge maternel est le principal facteur de risque de pertes de grossesse, l’âge paternel, le nombre de FCS antérieures, le mode de vie et l’environnement sont également des facteurs de risque identifiés.
Âge maternel
L’âge maternel est le facteur de risque majeur de perte de grossesse et de pertes de grossesses à répétition. En effet, la qualité ovocytaire diminue avec l’âge, induisant une augmentation du risque d’anomalies chromosomiques embryonnaires et, par conséquent, de FCS. Une étude prospective publiée en 2019, menée sur 421 201 grossesses, a mis en évidence que le taux de FCS (défini par une perte de grossesse avant 20 SA) chez les femmes de 25 à 29 ans est d’environ 10 % et qu’il augmente rapidement après 30 ans, pour atteindre 53 % chez les femmes âgées de plus de 45 ans.2 Dans une étude de cohorte prospective réalisée chez des patientes ayant des antécédents de FCSR, les auteurs ont montré que le pronostic dépendait essentiellement de l’âge maternel, mais aussi du nombre de pertes de grossesse antérieures.
Nombre de FCS antérieures
L’impact du nombre de FCS antérieures sur le risque de fausse couche spontanée lors de la grossesse suivante a été confirmé par différentes études, dont celles de Magnus et al.
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Âge paternel
L’impact de l’âge paternel sur le risque de perte de grossesse est plus controversé.
Mode de vie et environnement
Le tabac est fortement associé à des issues obstétricales et néonatales défavorables (grossesse extra-utérine, mort fœtale in utero, placenta praevia, prématurité, petit poids de naissance, malformations congénitales…). Ainsi, un sevrage tabagique est recommandé pour toutes les femmes enceintes. La consommation d’alcool est un facteur de risque de perte de grossesse et un facteur de risque prouvé d’anomalies congénitales (syndrome d’alcoolisation fœtale).6 Cependant, il est difficile de déterminer la quantité d’alcool potentiellement à risque d’induire des FCS.
Aneuploïdies embryonnaires
Les aneuploïdies embryonnaires, ou anomalies du nombre de chromosomes, sont des facteurs de risque majeurs de FCS.
Anomalies utérines
Les anomalies utérines congénitales (utérus cloisonné, utérus unicorne ou bicorne) mais aussi les anomalies acquises comme les myomes intra-cavitaires (FIGO type 0, 1 ou 2) et les polypes sont également des facteurs de risque de FCS.
Pathologies thyroïdiennes
Les pathologies thyroïdiennes, et surtout l’hypothyroïdie ou la présence d’auto-anticorps, sont des facteurs de risque reconnus.
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Syndrome des antiphospholipides
Le syndrome des antiphospholipides est une cause connue de FCSR.
Bilan à réaliser
Ce bilan vient en complément d’un interrogatoire complet, centré notamment sur le mode de vie des couples. Il vise à dépister les facteurs potentiellement impliqués dans les pertes de grossesse afin, d’une part, d’apporter une information aux couples et, d’autre part, de mettre en place un traitement adapté.
Le bilan féminin comprend : la recherche d’un diabète (grade A), d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) (grade A), d’une dysthyroïdie (grade A), d’une hyperprolactinémie (grade B), d’une carence vitaminique et d’une hyperhomocystéinémie (grade C), d’une anomalie utérine (grade C), d’une réserve ovarienne altérée (grade C), et une analyse chromosomique du couple (grade A).
Échographie pelvienne
Réalisation d’une échographie pelvienne avec reconstruction en trois dimensions de l’utérus, à la recherche d’une malformation, qu’elle soit congénitale ou acquise.
Autres explorations
Selon les différentes recommandations, d’autres explorations peuvent être proposées. D’autres bilans simples sont recommandés par certaines sociétés savantes alors que la prise en charge n’a pas fait la preuve de son efficacité pour diminuer les risques de FCR ultérieure. Cependant, cela peut permettre d’identifier une cause possible de FCSR, et donc de rassurer les couples.
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Le premier bilan systématique peut être réalisé en ville sur prescription du médecin traitant, dès la perte de deux grossesses.
Prise en charge
Compte tenu de l’impact physique, sociologique et économique des fausses couches spontanées à répétition, plusieurs services spécialisés dans la prise en charge globale et multidisciplinaire de ces pertes de grossesse à répétition ont récemment vu le jour.
Prise en charge hygiénodiététique
Il est primordial de souligner que la prise en charge hygiénodiététique est un axe clé pour les couples ayant des FCSR.1 Une information et une éducation sur le mode de vie, les habitudes alimentaires et la consommation alcoolo-tabagique est fondamentale.
Autres traitements
Il existe par ailleurs de nombreux autres traitements qui ont été testés ou sont en cours d’étude. Ils peuvent être proposés dans un cadre hospitalier ou de protocoles de recherche. On peut citer, par exemple, l’aspirine, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), les corticoïdes, les immunothérapies… Cependant, ces derniers n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et il n’est donc pas recommandé de les prescrire en routine.
En cas de FCR inexpliquée, le traitement comprend l’acide folique, la supplémentation en progestérone et une réassurance au premier trimestre (grade C). Il est recommandé de prescrire l’association aspirine et HBPM en cas de SAPL (grade A), un équilibre glycémique en cas de diabète (grade A), de la L-Thyroxine en cas d’hypothyroïdie (grade A) ou de la présence d’anticorps antithyroïdiens (grade B), de la bromocriptine en cas d’hyperprolactinémie (grade B), une substitution vitaminique en cas de carence ou d’hyperhomocystéinémie (grade C), de sectionner une cloison utérine (grade C) et de traiter une anomalie utérine acquise (grade C).
Soutien psychologique
L’absence de cause identifiée dans la majorité des situations et le vécu traumatisant et répétitif de la grossesse arrêtée peuvent avoir un impact majeur sur le quotidien des couples ainsi que sur leur santé mentale. Lors d’une nouvelle grossesse, un protocole dit de « cocooning » ou « tender loving care » peut être proposé au couple. Il s’agit d’un suivi clinique régulier alternant avec des échographies rapprochées, une semaine sur deux par exemple, permettant une écoute, une réassurance et un accompagnement. En effet, il est très difficile pour ces couples de supporter les premières semaines de grossesse étant donné leur passé douloureux.
l’association Agapa accompagne et soutient les personnes confrontées à un deuil périnatal ou à une interruption de grossesse. Elle propose des séances de groupe de parole aussi bien en distanciel qu’en présentiel dans certaines villes. le collectif BAMP est une association de patients et d’ex-patients de l’assistance médicale à la procréation, de personnes infertiles ou stériles ayant recours aux techniques d’assistance médicale à la procréation.
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