Introduction
Les troubles de l'élimination urinaire chez l'enfant constituent un ensemble de pathologies fréquentes et potentiellement invalidantes. Ces affections peuvent se manifester sous diverses formes, allant de l'énurésie (pipi au lit) aux dysfonctions de la phase de miction et d'élimination. Une classification précise et une compréhension approfondie de ces troubles sont essentielles pour établir un diagnostic adéquat et proposer une prise en charge adaptée.
Prévalence et Impact des Troubles Mictionnels
Les troubles mictionnels affectent une proportion significative d'enfants, avec une prévalence atteignant jusqu'à 15 % chez les enfants de 7 ans. Ces troubles peuvent avoir un impact considérable sur la qualité de vie de l'enfant, affectant son estime de soi, ses relations sociales et ses performances scolaires.
Diagnostic Infirmier et Troubles Mictionnels
Le diagnostic infirmier joue un rôle essentiel dans la prise en charge holistique des enfants présentant des troubles mictionnels. Selon la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), le diagnostic infirmier est un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels, ou aux processus de vie d’un individu, d’une famille ou d’une collectivité. Il permet de comprendre l’état de santé du patient, de sa pathologie, de ses besoins en passant par ses réactions humaines.
Démarche Clinique Infirmière
La démarche clinique infirmière comprend plusieurs étapes, notamment le recueil de données, le raisonnement clinique et la planification des soins. L’exactitude et la pertinence du diagnostic infirmier sont influencées par les connaissances théoriques et l’expérience du professionnel de santé. Il est important d’impliquer le patient, mais aussi sa famille et/ou son entourage lors de l’élaboration du diagnostic infirmier.
Formulation du Diagnostic Infirmier
Il existe deux façons principales de formuler le diagnostic infirmier, en fonction de la nature du problème de santé. Si le patient présente un problème de santé réel, le diagnostic infirmier sera formulé en tenant compte des symptômes manifestes et des signes cliniques observables. Si le patient est susceptible de développer un problème de santé, le diagnostic infirmier sera formulé de manière préventive.
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Diagnostic Infirmier vs. Diagnostic Médical
Le diagnostic infirmier ne se substitue pas au diagnostic médical : ils sont complémentaires. Ils forment un duo indissociable pour une prise en soin holistique du patient, qui tient compte de sa pathologie et de ses conséquences sur les plans physique, psychologique et social. Le diagnostic infirmier décrit les réactions humaines du patient face à ses problèmes de santé, ce qui permet de déterminer ses besoins spécifiques. Le diagnostic médical permet de reconnaître une maladie pour en assurer une prise en charge appropriée. Il décrit le processus de la pathologie, ce qui permet au médecin de déterminer le traitement approprié et d’établir une prescription médicale.
Classification des Troubles de l'Élimination Urinaire
La classification des troubles de l'élimination urinaire est essentielle pour guider la démarche diagnostique et thérapeutique. On distingue principalement :
- Les fuites urinaires sans trouble mictionnel : Elles peuvent être dues à un abouchement ectopique de l'urètre, une miction vaginale, une incontinence d'effort, une pollakiurie comportementale ou une vessie neurologique.
- Les dysfonctions secondaires de la vessie : Elles peuvent être causées par une infection urinaire, une constipation, une hydratation insuffisante, une irritation des organes génitaux externes ou une cristallurie.
- L'énurésie primaire isolée (EnPI) : Il s'agit d'une incontinence nocturne involontaire chez un enfant de plus de 5 ans qui n'a jamais été propre la nuit.
- Les troubles primitifs de l'élimination d'urine : Ils sont classés en dysfonction de la phase de remplissage (contractions désinhibées du détrusor et instabilité urétrale) et dysfonction de la phase de vidange vésicale (hypertonie sphinctérienne et lazy bladder).
Démarche Diagnostique
La démarche diagnostique des troubles de l'élimination urinaire chez l'enfant repose sur plusieurs étapes clés :
Anamnèse : Un interrogatoire orienté et complet est essentiel pour recueillir des informations sur les antécédents médicaux de l'enfant, ses habitudes mictionnelles, la fréquence et le volume des mictions, la présence de fuites urinaires diurnes ou nocturnes, les symptômes associés (douleurs abdominales, brûlures mictionnelles, etc.) et l'impact des troubles sur sa qualité de vie.
Examen clinique : Un examen clinique simple permet de rechercher des anomalies morphologiques, des signes d'infection urinaire, une constipation ou des troubles neurologiques. Il est important d'évaluer la tonicité sphinctérienne, les réflexes périnéaux et la sensibilité périnéale.
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Examens complémentaires : Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour affiner le diagnostic. Il s'agit notamment de :
- Bandelette urinaire (BU) : Elle permet de détecter la présence de protéines, de glucose, de nitrites et de leucocytes dans les urines, suggérant une infection urinaire ou une atteinte rénale.
- ECBU (examen cytobactériologique des urines) : Il permet d'identifier les bactéries responsables d'une infection urinaire et de déterminer leur sensibilité aux antibiotiques.
- Calendrier mictionnel : Il consiste à noter pendant plusieurs jours les heures et les volumes des mictions, ainsi que les éventuelles fuites urinaires. Il permet d'évaluer la fréquence et la capacité vésicale.
- Mesure échographique du résidu post-mictionnel : Elle permet de déterminer la quantité d'urine restant dans la vessie après la miction, suggérant une vidange incomplète.
- Débitmétrie : Elle mesure le débit urinaire pendant la miction, permettant d'identifier une obstruction ou une dyssynergie vésico-sphinctérienne.
- Cystomanométrie : Elle mesure la pression vésicale pendant le remplissage et la vidange de la vessie, permettant d'évaluer la fonction vésicale et d'identifier des contractions involontaires du détrusor.
- Profilométrie urétrale : Elle mesure la pression urétrale, permettant d'évaluer la fonction sphinctérienne.
- EMG (électromyogramme) : Il permet d'évaluer l'activité électrique des muscles du plancher pelvien et du sphincter urétral.
- Fibroscopie : En cas de pollakiurie/urgenturie, la fibroscopie permet d’objectiver l’étiologie de l’irritation vésicale (tumeur, lithiase ou cystite infectieuse, chimique, radique, interstitielle).
Prise en Charge Thérapeutique
La prise en charge des troubles de l'élimination urinaire chez l'enfant est individualisée et dépend du diagnostic précis. Elle peut comprendre :
Mesures hygiéno-diététiques : Il est essentiel d'assurer une hydratation suffisante et bien répartie sur la journée, d'encourager des mictions régulières et complètes, et de traiter la constipation associée.
Rééducation périnéale : Elle vise à renforcer les muscles du plancher pelvien et à améliorer le contrôle sphinctérien. Elle peut être réalisée avec ou sans biofeedback.
Traitements médicamenteux :
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- Desmopressine : Elle est utilisée dans le traitement de l'énurésie nocturne en cas de polyurie nocturne.
- Alarme nocturne : Elle est utilisée dans le traitement de l'énurésie nocturne en cas de petite capacité vésicale.
- Anticholinergiques : Ils sont utilisés dans le traitement des dysfonctions vésicales avec contractions désinhibées du détrusor.
- Alpha-bloquants : Ils sont utilisés dans le traitement des dysfonctions vésicales avec hypertonie sphinctérienne.
Diagnostic Différentiel
Il est important de distinguer les troubles de l'élimination urinaire d'autres pathologies pouvant entraîner des symptômes similaires, telles que :
- Diabète insipide : Il se caractérise par une polyurie et une polydipsie.
- Infections urinaires : Elles peuvent provoquer une pollakiurie, une urgenturie et des brûlures mictionnelles.
- Malformations des voies urinaires : Elles peuvent entraîner des fuites urinaires ou des infections urinaires récidivantes.
- Protéinurie : Le terme de protéinurie désigne une élimination excessive des protéines dans les urines excédant 30 mg/mmol de créatinine urinaire. La limite supérieure de la protéinurie est influencée par la position, l’activité physique, la température corporelle, mais dépend peu de l’âge ou du gabarit de l’enfant.
- Syndrome néphrotique : Il s’agit d’une maladie systémique dont le rein est la cible, qui cause une protéinurie et ainsi une hypoalbuminémie/protidémie, responsable d’une baisse de la pression oncotique et d’une hypovolémie efficace. C’est à l’origine du syndrome œdémateux par passage de sodium et d’eau vers le secteur interstitiel et stimulation des mécanismes de la rétention hydrosodée.
- Hématurie : Elle peut être glomérulaire (IgA) chez un même enfant, avec une urine de couleur « coca-cola » mousseuse, ou rouge mais mousseuse et sans caillot. Il faut faire le diagnostic différentiel avec des cristaux d’urate, sous forme de cristaux orange dans la couche.
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