La présentation du siège est une variation de la position fœtale à terme qui nécessite une compréhension approfondie. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la présentation du siège, en explorant les différents types, les facteurs de risque, les options de prise en charge et les complications potentielles. Il s'adresse à un large public, des futurs parents aux professionnels de la santé.
Introduction
Dans le monde de l'obstétrique, la présentation du siège est un terme qui revient souvent. Comprendre ce terme et son importance est essentiel, surtout si vous envisagez une carrière dans les soins infirmiers ou si vous êtes une future maman. En fin de grossesse, le fœtus adopte naturellement la position la mieux adaptée à sa naissance. Dans la majorité des cas, l'enfant se présente par la tête, ce qui facilite l'engagement dans le bassin. Cependant, il arrive que le bébé se présente par le siège, c'est-à-dire les fesses ou les pieds en premier. Bien qu'atypique, cette présentation n'est pas toujours synonyme de césarienne.
Qu'est-ce que la présentation du siège ?
La présentation du siège fait référence à une situation où le bébé est en position longitudinale, mais où les fesses ou les pieds sont la partie qui se présente au fond de l'utérus, près du canal de naissance. Ce positionnement est contraire à la présentation habituelle du vertex, où la tête du bébé est la partie qui se présente. Environ 3 à 4 % des bébés se présentent par le siège à terme.
Les différents types de présentation du siège
Les présentations du siège se présentent sous différentes formes, chacune avec ses caractéristiques uniques :
- Siège franc (ou décomplété) : C'est le type de présentation du siège le plus courant. Ici, la fesse du bébé se présente en premier, avec ses jambes pliées au niveau des hanches et étendues vers les épaules. C'est à l'échographie du 3e mois que l'on peut savoir si bébé se présente en siège décomplété (fesses en bas, jambes tendues et pieds à côté de la tête).
- Siège complet : Dans ce cas, les hanches et les genoux du bébé sont tous deux fléchis. Les fesses ou les pieds peuvent donc accoucher en premier.
- Présentation du siège par les pieds : Comme son nom l'indique, un ou les deux pieds du bébé viennent en premier dans ce type de présentation du siège. C'est la variante la moins courante. Le bébé peut aussi être assis jambes pliées devant lui. Au moment de traverser le bassin, il déplie alors ses jambes et présente ses pieds.
- Siège semi-décomplété : Le bébé peut aussi être assis jambes pliées devant lui. Au moment de traverser le bassin, il déplie alors ses jambes et présente ses pieds.
Facteurs de risque associés à la présentation du siège
Plusieurs facteurs peuvent influencer la position du bébé dans l'utérus, entraînant une présentation par le siège. Il est important de connaître ces facteurs pour améliorer les compétences en matière de prévention, de prise en charge et de conseils aux futures mères. Les facteurs de risque les plus élevés de présentation du siège sont la prématurité, la multiparité (avoir accouché deux fois ou plus), les anomalies utérines et le placenta praevia.
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Anomalies utérines
Les conditions telles que l'utérus bicorne peuvent provoquer une présentation du siège en raison de la forme irrégulière de la cavité utérine.
Placenta praevia
Le placenta prævia est une complication de la grossesse où le placenta se trouve anormalement bas dans l'utérus, à côté du col de l'utérus ou le recouvrant. Il peut provoquer de graves saignements avant ou pendant l'accouchement.
Conditions liées à la grossesse
Des conditions spécifiques liées à la grossesse peuvent avoir un rôle direct dans l'encouragement de la présentation du siège. Des conditions telles que le polyhydramnios, où un excès de liquide amniotique s'accumule dans l'utérus, et l'oligohydramnios, caractérisé par une carence en liquide amniotique, peuvent influencer la position du bébé. Cela est dû à la dynamique mouvante de l'espace intra-utérin.
- Polyhydramnios : Affection caractérisée par un excès de liquide amniotique. Peut provoquer une instabilité du fœtus, entraînant des positions anormales.
- Oligohydramnios : État caractérisé par une carence en liquide amniotique. Peut restreindre les mouvements du fœtus, entraînant des positions anormales.
Cordon ombilical court
Un cordon ombilical plus court que la moyenne peut restreindre la mobilité du fœtus, l'empêchant de se tourner dans la position du vertex.
Diagnostic de la présentation du siège
Généralement, le nourrisson a la tête en bas pendant le dernier mois de la grossesse. Seul l'examen du 8ème mois permet de savoir si bébé est en siège ou non. Durant cet examen, le spécialiste palpe le ventre afin de situer la tête, le dos et les fesses de l'enfant.
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Prise en charge de la présentation du siège
Une fois qu'une présentation du siège est identifiée, il existe plusieurs façons de la gérer et de la traiter. Il est essentiel de comprendre ces méthodes en tant que professionnel de la santé chargé d'assurer la sécurité de la mère et du bébé. Il existe deux approches fondamentales de la gestion de la présentation du siège en obstétrique : la gestion de l'attente et l'intervention active.
- Gestion de l'attente : La gestion de l'attente consiste à surveiller la grossesse et à attendre que le bébé se tourne spontanément vers une position du vertex. Mais après 37 semaines de grossesse, si le bébé se présente toujours par le siège, une intervention active peut être envisagée. La gestion de l'attente est une approche des soins de santé où l'on laisse passer du temps pour une résolution spontanée d'un problème de santé ou pour l'apparition d'indications claires d'une intervention.
- Intervention active : Les interventions actives comprennent des procédures telles que la version céphalique externe (VCE) et la césarienne planifiée.
Version Céphalique Externe (VCE)
La version céphalique externe (VCE) est une procédure importante dans la gestion de la présentation du siège. Elle consiste à tourner manuellement le fœtus en position tête en bas en appliquant des points de pression spécifiques sur le ventre de la mère. Des études montrent qu'une VCE réussie peut éviter de nombreuses césariennes. Cependant, la procédure comporte des risques comme l'abruptio placentae (détachement prématuré d'un placenta normalement situé) et la césarienne d'urgence. C'est pourquoi elle doit être tentée dans un contexte où une césarienne immédiate est possible.
Pour une VCE, la mère est positionnée sur le dos avec une cale sous un côté pour éviter l'hypotension en décubitus dorsal. Un professionnel de la santé, généralement un obstétricien ou une sage-femme qualifié, exerce une pression sur le ventre de la mère, manipulant ainsi la position du bébé. En identifiant les positions de la tête et des fesses du bébé, le praticien applique un mouvement de culbute vers l'avant pour tourner la tête du bébé vers le bas.
Afin d'éviter les contractions pendant la manœuvre externe, la future mère sera placée sous monitoring à la maternité. Le médecin pourra ainsi surveiller le rythme cardiaque du nourrisson. Le gynécologue procède alors en plusieurs étapes. Tout d'abord, il réalise une échographie pour connaître la position exacte de bébé dans l'utérus. Ensuite, il introduit un médicament qui va aider la future maman à détendre ses muscles utérins. Dès lors, il appuie fort au-dessus du pubis pour que les fesses du nourrisson puissent remonter. L'autre main exerce également une pression sur le haut de l'utérus pour aider bébé à se tourner. Dans la majorité des cas, cette pratique ne dure que 5 minutes environ.
Accouchement par voie basse
Si le bassin le permet et que le bébé n'est pas trop gros : un accouchement par voie basse est totalement possible. Il sera sans doute plus long que si le bébé a la tête en bas, car les fesses sont plus molles que le crâne. Elles exercent donc moins de pression sur le col et la dilatation est plus lente. L'accouchement peut être un peu plus long puisque les fesses exercent moins de pression sur le col par rapport au crâne. L'utilisation du forceps est aussi nécessaire dans le cas où la tête serait bloquée dans le col en raison de son volume.
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Césarienne
Si le bébé est en siège complet, que le bassin n'est pas assez large : une césarienne sera programmée entre la 38e et la 39e semaine de grossesse, sous péridurale. A noter : la césarienne n'est pas un choix de confort anodin. Il s'agit d'une intervention chirurgicale, avec tous les risques que cela comporte. Toutes les positions sont possibles pour des jumeaux. Mais si celui qui est situé le plus près de la sortie est en siège, l'obstétricien devra faire une césarienne. Même si le second est tête en bas. Si bébé n'arrive pas à se tourner, la césarienne peut être programmée. Mais le médecin procède d'abord à l'analyse de toutes les possibilités d'accouchement par voie basse. Dans ce cas, il prend les dimensions du bassin afin de savoir si ce dernier est suffisamment large pour que la tête du nourrisson puisse s'y engager. Il vérifie également si le crâne de bébé est parfaitement fléchi. Cela est nécessaire puisque si le nourrisson a le menton relevé, ce dernier risque de se fixer au bassin au moment de l'accouchement. La césarienne est inévitable si le bassin de la future maman n'est pas compatible avec la taille de bébé. Cela permet d'éviter la dystocie : bébé est bloqué dans le bassin.
Planification spécifique des trajets de travail et d'accouchement
La planification spécifique des trajets de travail et d'accouchement en présentation du siège implique la prise en compte de divers facteurs tels que le type de présentation du siège, le poids fœtal estimé et l'âge gestationnel, la taille du bassin maternel, la disponibilité d'un prestataire de soins de santé expérimenté et la préférence de la mère.
Le poids fœtal estimé (PFE) est le poids du bébé à naître calculé avant la naissance. Cette estimation permet de gérer et de planifier la voie d'accouchement en cas de présentation par le siège.
- Si l'accouchement par voie vaginale peut être envisagé sous la supervision d'un professionnel de la santé.
- Une césarienne pourrait être la voie d'accouchement la plus sûre.
- La femme opte pour la VCE, mais celle-ci échoue ou est contre-indiquée. Une césarienne planifiée serait l'étape suivante.
Complications et risques associés à la présentation du siège
Malgré les stratégies de prise en charge possibles, la présentation du siège est associée à plusieurs complications et risques qui peuvent affecter à la fois la mère et le bébé. Il est essentiel que les professionnels des soins infirmiers connaissent bien ces risques, afin de fournir les meilleurs soins possibles aux patientes.
Complications du travail
Les complications du travail associées à la présentation par le siège comprennent la prolongation de la première et de la deuxième phase du travail, et des rythmes cardiaques fœtaux anormaux indiquant une détresse fœtale.
Prolapsus du cordon ombilical
C'est lorsque le cordon ombilical tombe (prolapsus) à travers le col de l'utérus ouvert dans le vagin devant le bébé. Il s'agit d'une affection grave qui peut comprimer le cordon pendant les contractions, réduisant ainsi l'apport d'oxygène au bébé.
Le prolapsus du cordon ombilical désigne une complication où le cordon ombilical glisse hors du col de l'utérus avant le bébé pendant le travail et l'accouchement. Il peut entraîner de graves complications car le cordon ombilical fournit l'oxygène et les nutriments du placenta au bébé.
Blessures à la naissance
Lors d'un accouchement par le siège, la tête du bébé est la dernière partie à naître, ce qui augmente le risque qu'elle reste coincée dans le canal de naissance, entraînant des blessures à la naissance.
Complications liées à l'accouchement
Au moment de l'accouchement, qu'il s'agisse d'une césarienne ou d'un accouchement par voie basse, une présentation par le siège comporte toujours de multiples risques. Ces risques peuvent avoir un impact sur les résultats immédiats et à long terme pour la mère et le bébé. Par exemple, lors d'un accouchement par voie vaginale, le bas du corps du bébé, la partie la plus volumineuse, est expulsé en premier, avec le risque que le haut du corps et la tête, plus petits, restent coincés. Dans un scénario où le bras du bébé est étendu au-dessus de sa tête (connu sous le nom de bras étendu), cela peut causer des difficultés lors de l'accouchement. De plus, les césariennes d'urgence, souvent nécessaires en cas de complications de l'accouchement, s'accompagnent également de risques chirurgicaux comme l'infection ou le saignement.
Malgré les avancées technologiques modernes, l'accouchement par le siège est toujours corrélé à un risque plus élevé de morbidité néonatale, voire de mortalité. Le risque de traumatisme à la naissance, notamment de lésion du plexus brachial et de traumatisme crânien, est plus élevé en cas d'accouchement par le siège par voie vaginale. Les risques maternels comprennent les complications associées à l'accouchement opératoire et les séjours plus longs à l'hôpital.
Le rôle de la sage-femme dans la prise en charge de la présentation du siège
Dans le domaine des soins de maternité, la présentation du siège présente des défis importants. Les sages-femmes jouent un rôle crucial dans la prise en charge et les soins des femmes qui se présentent par le siège. Leur interaction intime avec les futures mères les place dans une position unique pour fournir un soutien, une éducation et des conseils cohérents pendant cette période. Il est donc essentiel pour les sages-femmes d'être bien informées sur les présentations du siège.
Les sages-femmes constituent une partie essentielle de l'équipe soignante chargée de gérer les cas de présentation du siège. Leur rôle s'étend au-delà de la salle d'accouchement, en apportant un soutien tout au long du terme de la grossesse et de la période postnatale. Dans le contexte d'une présentation du siège, les tâches d'une sage-femme peuvent aller de la détection précoce aux soins postnatals, en passant par le conseil, l'exécution ou l'aide aux interventions.
Tâches de la sage-femme
- Détection de la présentation du siège : La détection précoce d'une présentation du siège facilite la prise de décision rapide concernant la prise en charge. Cela laisse également suffisamment de temps pour conseiller la future mère. Une sage-femme peut détecter la présentation du siège par palpation lors des contrôles prénataux ou la suspecter en se basant sur les mouvements fœtaux signalés.
- Conseils : En tant que sage-femme, tu as la possibilité de discuter avec la mère des avantages et des risques des différentes options de prise en charge. Cela aide la mère à prendre une décision éclairée sur le mode d'accouchement qu'elle préfère.
- Effectuer des interventions : L'assistance à la version céphalique externe (VCE), si elle entre dans le champ de pratique de la sage-femme dans son système de santé respectif, peut faire partie de son rôle.
- Soins intra-partum : Pendant l'accouchement, les tâches de la sage-femme consistent à surveiller la progression du travail, à reconnaître les complications et à fournir des mesures de soulagement de la douleur. Si un accouchement par le siège est en cours, les soins prodigués par la sage-femme peuvent être particulièrement utiles pour améliorer l'expérience de la mère à la naissance.
- Soins postnatals : Les soins postnatals consistent à surveiller le rétablissement et le bien-être de la mère et du bébé après la naissance.
Méthodes naturelles pour aider bébé à se retourner
Outre la version par manœuvre externe, vous pouvez aussi adopter les méthodes naturelles pour faire retourner votre bébé.
- Exercice du point indien : Placez-vous sur le dos et surélevez votre bassin à l'aide de plusieurs coussins et faites en sorte que vos jambes soient bien relâchées. Vous pouvez effectuer cet exercice pendant 20 minutes. C'est une position inconfortable, mais cela permet à bébé de se retourner pour se sentir plus à l'aise.
- S'asseoir à l'envers sur une chaise : Sur ce, le dossier de la chaise doit être entre vos jambes et penchez-vous en avant en mettant vos coudes sur le dossier. La courbe de votre dos changera ainsi et votre bébé se situera dans le creux de votre dos.
- S'asseoir par terre avec un coussin : Vous pouvez aussi vous asseoir régulièrement par terre en plaçant un coussin à l'arrière de vos fesses. Vous penchez en arrière de manière régulière permet aussi au fœtus d'adopter la bonne position.
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