Introduction
Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une pathologie respiratoire fréquente, caractérisée par des épisodes répétés d'obstruction des voies aériennes supérieures pendant le sommeil. Bien que souvent associé à l'adulte, le SAOS peut également affecter les enfants, avec des conséquences potentiellement graves sur leur développement et leur qualité de vie. Cet article explore les aspects spécifiques du SAOS pédiatrique, en mettant l'accent sur le rôle de la chirurgie de la cloison nasale dans sa prise en charge, tout en considérant l'importance d'une approche multidisciplinaire.
Le SAOS : Définition et Prévalence
Défini en 1972 par Christian Guilleminault, le SAOS se manifeste par la répétition, au cours du sommeil, d’épisodes de fermeture partielle ou complète des voies aériennes supérieures (pharynx et larynx). Ces épisodes entraînent une diminution (hypopnée) ou un arrêt complet (apnée) de la respiration pendant au moins 10 secondes.
En France, le SAOS touche entre 4% et 10% de la population adulte, un chiffre qui souligne l'importance de cette pathologie en termes de santé publique. Chez l'enfant, la prévalence est estimée entre 1% et 4%, mais pourrait être sous-estimée en raison des difficultés de diagnostic.
Diagnostic du SAOS Pédiatrique
Le diagnostic du SAOS chez l'enfant repose sur une combinaison d'éléments cliniques et d'examens complémentaires. Les signes cliniques évocateurs comprennent :
- Ronflements bruyants et réguliers
- Respiration buccale
- Sueurs nocturnes
- Agitation pendant le sommeil
- Énurésie (pipi au lit) secondaire
- Retard de croissance
- Troubles du comportement (hyperactivité, difficultés de concentration)
- Mauvaises performances scolaires
L'examen clinique ORL est essentiel pour évaluer les voies aériennes supérieures, rechercher une hypertrophie des amygdales ou des végétations adénoïdes, une déviation de la cloison nasale ou d'autres anomalies anatomiques. Cet examen peut inclure une nasofibroscopie, qui permet de visualiser les structures non directement accessibles par l'examen clinique simple.
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Les examens complémentaires comprennent :
- Enregistrement polygraphique du sommeil (EPS) : Réalisé à domicile, cet examen enregistre plusieurs paramètres physiologiques pendant le sommeil (rythme cardiaque, saturation en oxygène, mouvements respiratoires, etc.) afin de détecter les apnées et les hypopnées. L'enregistrement se fait sur 8 heures, après l'installation du système au cabinet d'un médecin spécialisé.
- Enregistrement polysomnographique du sommeil (PSG) : Considéré comme l'examen de référence, la polysomnographie nécessite une hospitalisation et enregistre un plus grand nombre de paramètres que la polygraphie (activité cérébrale, mouvements oculaires, tonus musculaire, etc.). Elle est proposée en cas de doute diagnostique ou de suspicion d'autres troubles du sommeil associés.
Rôle de la Chirurgie de la Cloison Nasale
La chirurgie de la cloison nasale, ou septoplastie, vise à corriger une déviation de la cloison nasale qui obstrue le flux d'air dans les narines. Elle peut être envisagée dans le cadre du SAOS pédiatrique lorsque la déviation septale contribue de manière significative à l'obstruction des voies aériennes supérieures.
Il est important de noter que la chirurgie de la cloison nasale n'est généralement pas considérée comme un traitement de première intention du SAOS pédiatrique. L'ablation des amygdales et des végétations adénoïdes (adéno-amygdalectomie) reste le traitement chirurgical le plus fréquemment réalisé chez l'enfant présentant un SAOS. Cependant, la septoplastie peut être envisagée dans les situations suivantes :
- Déviation septale sévère entraînant une obstruction nasale importante
- Échec de l'adéno-amygdalectomie à résoudre complètement le SAOS
- Présence de symptômes nasaux associés (rhinites chroniques, sinusites récidivantes)
Approches Thérapeutiques Personnalisées du SAOS
Le traitement du SAOS de l’adulte dépend de la sévérité des symptômes et de leurs causes. La ventilation par Pression Positive Continue (PPC) constitue le traitement de référence. En France, 700 000 malades sont à ce jour appareillés et ils pourraient bientôt être un million. Pourtant, dans les cas d’apnées légères à modérées ou en cas d’intolérance à la PPC (20% à 25% des patients présenteraient une intolérance), une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) amovible peut favoriser le passage de l’air, et une chirurgie spécialisée modifier l’anatomie mandibulaire. D’autres pistes sont en cours d’exploration, comme la stimulation électrique nocturne de l’hypoglosse ou l’entraînement des muscles pharyngés.
Si la cause des apnées est liée à un défaut anatomique, en particulier pour les cas de SAOS peu sévères, une intervention chirurgicale peut être proposée : si l’ablation des amygdales ou de la luette, la modification de l’anatomie du pharynx et la chirurgie nasale ont des effets limités, la chirurgie des maxillaires et de la base de la langue, réalisée par des équipes expérimentées, peut avoir des résultats satisfaisants. Ces traitements chirurgicaux sont moins efficaces que la ventilation en PPC (ils soulageraient 30 à 80 % des cas selon la technique utilisée) et ne sont pas sans risques, comme tout acte chirurgical (risques de complications respiratoires, de saignements ou de douleurs post-opératoires). Ils devraient donc être réservés aux patients les moins sévères, intolérants aux thérapeutiques existantes, ou chez qui les autres traitements ne sont pas parvenus à soigner les apnées du sommeil, après une évaluation méticuleuse du site de l’obstruction des voies aériennes supérieures.
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Mais, avant même d’envisager une intervention chirurgicale, d’autres solutions thérapeutiques existent et pourraient être proposées en première intention (et non plus seulement, comme c’est actuellement généralement le cas, en seconde intention, en cas d’échec du traitement ventilatoire) aux patients présentant certains phénotypes spécifiques.
De ce fait, pour les patients présentant les caractéristiques ci-dessous, la prescription d’une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) en première intention serait une bonne solution, car ils y sont plus réceptifs : femme plutôt jeune, sans ou avec peu de surpoids, avec un caractère plutôt positionnel de l’apnée, un SAOS peu sévère.
L’orthèse d’avancée mandibulaire est également à recommander en deuxième intention en cas d’intolérance à la PPC, avec un facteur prédictif d’efficacité plus particulièrement pour les patients dont le niveau de pression efficace qui était utilisé pour la PPC était inférieur à 10,5 cm H2O.
Pour les patients présentant les critères suivants, un traitement en première intention par électrostimulation linguale serait recommandé :
- poids inférieur à 32 kg / m2,
- un indice d’apnées-hypopnées proche ou inférieur à 40 par heure,
- une atteinte qui n’est pas circonférentielle au niveau des voies aériennes supérieures (VAS), et qui touche plutôt la région rétro-basi-linguale.
SAOS et obésité sont fréquemment associés, et cette dernière peut en effet constituer un facteur de sévérité du syndrome. On considère qu’une réduction pondérale peut faire diminuer le nombre d’apnées de 3% à 75%, selon le poids initial et l’importance de la perte de poids du patient. Mais cette seule perte pondérale peut s’avérer insuffisante pour traiter les SAOS sévères, ce qui nécessite la proposition d’autres thérapeutiques en complément. Néanmoins, en cas d’obésité, et quelque soit le traitement proposé, la prescription de mesures hygiéno-diététiques est indispensable dans le cadre d’un traitement combiné.
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Les phénotypes non anatomiques
Si l’on évoque souvent pour le SAOS des causes anatomiques, liées à un obstacle au niveau des voies aériennes supérieures (voile du palais, hypertrophie amygdalienne, obstruction nasale, atteinte épiglottique ou de la langue), on estime aujourd’hui que plus de 50% de causes pourraient être non-anatomiques, conduisant à une obstruction secondaire des VAS.
Cas de figure 1: Une cause du collapsus des voies aériennes supérieures d’origine non anatomique provient d’un mauvais fonctionnement des muscles de la gorge, par fatigue ou asynchronisme. Pour éviter ce collapsus, il pourrait être proposé de traiter en amont en améliorant la performance de ces muscles, notamment par le biais de la rééducation des muscles de la gorge ou de l’électrostimulation de la langue. Des traitements médicamenteux sont en cours d’exploration.
Cas de figure 2: Certains patients souffrent d’un abaissement de leur seuil d’éveil. La moindre petite obstruction au niveau de la gorge entraîne un micro-éveil, ce qui empêche leur sommeil de s’approfondir. Ces éveils successifs favorisent l’instabilité des voies aériennes supérieures et la survenue des pauses respiratoires. Actuellement, des essais thérapeutiques sont menés afin de caractériser des médicaments capables de relever le seuil d’éveil du patient et sans effet secondaire sur les muscles des voies aériennes supérieures.
Cas de figure 3: D’autres patients présentent une anomalie de la sensibilité des centres respiratoires. Cette anomalie entraîne une dysrythmie respiratoire, qui peut engendrer des pauses respiratoires. Dans ce cas, certains médicaments tels que l’acétazolamide pourraient constituer une solution thérapeutique efficace. Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil est dû à une fermeture partielle ou complète des voies aériennes supérieures pendant le sommeil, sous forme d’épisodes brefs, répétés et réversibles. La ventilation par PPC reste à cet égard largement bénéfique pour les patients, malgré quelques inconvénients.
Complications et Conséquences du SAOS
Le SAOS, bien que souvent sous-diagnostiqué, est une maladie évolutive aux complications redoutables. L’intrication de facteurs physiopathologiques (hypoxie intermittente, micro-éveils, efforts respiratoires) et d’états morbides ou de facteurs de risque associés (obésité, diabète, hypertension artérielle) rend difficile la compréhension de ses conséquences. Néanmoins, il est établi que le SAOS interfère sévèrement sur la qualité de vie des patients.
Complications Neurologiques et Psychologiques
Les arrêts respiratoires répétitifs pendant la nuit provoquent souvent des micro-éveils du cerveau, lesquels perturbent l’architecture du sommeil. Les conséquences cliniques, bien que variables, sont essentiellement la somnolence diurne et la fatigue chronique associés à des troubles cognitifs. La répétition de ces micro-éveils, non perçus par le patient, réduit les possibilités d’apparition du sommeil profond, limitant alors les bienfaits réparateurs de ce stade. On parle alors de fragmentation ou de déstructuration du sommeil.
Elle aboutit à une somnolence excessive au cours de la journée, des troubles de la mémoire et de la concentration, une baisse des performances intellectuelles, physiques et sexuelles, puis des troubles de l’humeur et du comportement, avec possible développement d’un syndrome dépressif ou une agressivité.
Complications Cardiovasculaires par Dysfonction Endothéliale
Le SAOS est un facteur reconnu de risque de développement de pathologies cardiovasculaires : infarctus, accidents vasculaires cérébraux, hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque…
L’hypoxie intermittente, qui est la principale conséquence du SAOS, entraîne des répercussions organe-spécifiques, avec un impact différent au niveau du foie, du tissu graisseux, des vaisseaux ou encore des muscles et du cerveau. En effet, la privation chronique et intermittente d’oxygène consécutive aux apnées et aux hypopnées conduit à des perturbations métaboliques et cardiovasculaires à moyen et long terme, et notamment l’athérosclérose, c’est-à-dire à l’altération de la paroi des vaisseaux.
Chiffres Alarmants
- Les malades avec un indice d’apnées-hypopnées supérieur à 20 ont une surmortalité (13% à 5 ans) par rapport à ceux dont l’indice est inférieur ou égal à 20 (4% à 5 ans).
- Les accidents de la circulation sont environ 5 fois plus fréquents chez les sujets avec SAOS que dans la population générale.
- Plus de 90% des patients apnéiques ont une hypertension artérielle.
- On peut estimer que dans le cadre de l’AVC, entre 60% et 80% des patients ont un SAOS sous-jacent.
- 60% des consultations spécialisées du sommeil ont pour origine un syndrome d’apnées du sommeil.
- Dans 1 cas sur 5, les symptômes de l’apnée du sommeil peuvent aboutir à une dépression.
- 2 fois plus de risque d’accidents du travail.
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