L'objectif de cet article est de fournir une vue d'ensemble des considérations relatives à la chimiothérapie dans le contexte des affections non tumorales post-partum. Il aborde les aspects liés aux lymphomes, aux cancers du sein associés à la grossesse, aux tumeurs trophoblastiques gestationnelles, et à d'autres affections gynécologiques courantes.
Chimiothérapie et Lymphomes B à Grandes Cellules
Avant d'initier un traitement pour les lymphomes B à grandes cellules, une cryoconservation du sperme est systématiquement proposée aux hommes jeunes en raison du risque de stérilité induit par la chimiothérapie. Le bilan pré-traitement comprend une évaluation des fonctions rénale et cardiaque, ainsi que la recherche d'infections, notamment dentaires.
Le traitement standard de première ligne associe l'immuno-chimiothérapie R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone) ou ses variantes sur 6 à 8 cycles. L'adaptation du traitement se fait selon le score pronostique IPI (International Prognostic Index) et l'état général du patient.
En cas de rechute, des protocoles alternatifs, incluant des thérapies innovantes telles que les CAR-T cells (cellules T porteuses d'un récepteur antigénique chimérique), sont envisagés. Le suivi est essentiellement clinique, avec une imagerie ciblée.
Dans la majorité des cas, les traitements sont réalisés en ambulatoire. Dès le premier cycle de chimiothérapie, des mesures sont prises pour éviter les réhospitalisations. Une chimiothérapie à haute dose, utilisant généralement le protocole BEAM (carmustine, étoposide, cytarabine, melphalan) suivie d'une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, est une option. Si le patient n'est pas éligible à un traitement intensif, un protocole R-GEMOX (rituximab, gemcitabine, oxaliplatine), associé ou non à une radiothérapie des champs ganglionnaires concernés, peut être proposé.
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La chirurgie est indispensable pour établir le diagnostic. La radiothérapie a été utilisée dans le traitement des formes strictement localisées de la maladie (stades I et II d’Ann Arbor) en l’absence de facteurs de mauvais pronostic associés (état général satisfaisant, taux sérique de la LDH normal). Des doses totales de 35 ou 40 Gy permettent de traiter localement la maladie, mais le risque de rechute à distance est important. Elle doit donc, y compris dans ces formes localisées de bon pronostic, toujours être associée à une polychimiothérapie, qui va généralement la précéder dans le temps.
Pour les formes de faible ou de risque intermédiaire (0-1 facteurs IPI), deux options sont proposées : ACVBP suivie d’une consolidation séquentielle ou Rituximab + CHOP (6 ou 8 cycles). Le risque de rechute est important durant les deux premières années. Un lymphome traité de haut grade en rechute peut encore guérir et les récidives de la maladie sont elles-mêmes curables.
Si le patient a moins de 60 ans, l’objectif du traitement est d’obtenir une nouvelle rémission. Ce protocole est administré en 4 cycles. Un recueil de cellules souches périphériques est effectué à l’issue du 3ème et/ou 4ème cycle. Si le patient a plus de 60 ans, le traitement standard de chimiothérapie est de 8 cycles de CHOP. Dans les formes de lymphomes avec plusieurs critères de pronostic, l'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques purgées peut être proposée comme traitement de première ligne.
Il existe également un inhibiteur sélectif de la protéine XPO1 qui aboutit à l'accumulation de protéines inhibitrices de tumeur. Il est déjà autorisé pour le traitement des myélomes multiples réfractaires. Si le patient a plus de 75 ans, la toxicité immédiate des médicaments et les risques de complications intercurrentes justifient des précautions. Les stades localisés sont traités par une chimiothérapie brève de type R-CHOP ou R-miniCHOP suivie d’une irradiation des territoires initiaux.
Lymphomes et Immunosuppression
La fréquence des lymphomes se développant chez des sujets recevant un traitement immunosuppresseur, après transplantation d’organes par exemple, ou après infection par le HIV (SIDA) est en augmentation.
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Chimiothérapie Pendant la Grossesse
Le risque fœtal lié aux traitements conduit à différer le traitement au-delà du premier trimestre, excepté pour les patientes ayant une maladie symptomatique, disséminée ou une atteinte médiastinale volumineuse. L’interruption volontaire de grossesse est envisageable avant 20 semaines, en présence de critères de gravité ou en présence d’une rechute d’une maladie antérieurement traitée.
Les options de traitement comportent une irradiation sus-diaphragmatique localisée avec protection utérine et monitorage de la dose délivrée au fœtus, une chimiothérapie par vinblastine ou ABVD (doxorubicine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine). En cas d’atteinte cervicale ou axillaire isolée, une irradiation adaptée peut précéder le traitement plus complet après l’accouchement. Le suivi est principalement clinique.
Cancer du Sein et Grossesse
En France, on estime le nombre de cas à 500 cancers du sein par an associés à la grossesse. Près des deux tiers expriment les récepteurs hormonaux (ER+, PR+) mais n'expriment pas le facteur de croissance HER-2. La grossesse exerce une influence indirecte sur le traitement, qui diffère peu de celui hors grossesse, mais certains traitements sont contre-indiqués.
La chirurgie est réalisée à distance du terme, sans contre-indication. La chimiothérapie implique un risque tératogène majeur pendant l’organogenèse. L’irradiation sous-diaphragmatique et les radio-isotopes sont donc contre-indiqués. Au-dessus du diaphragme, une radiothérapie est envisageable après le premier trimestre, et une cobaltothérapie focale lors du troisième trimestre.
Le pronostic maternel est globalement plus défavorable, étant donné le retard au diagnostic, donc un stade plus avancé, et l'association plus fréquente avec les formes familiales des mutations BRCA1 ou BRCA2. Aucun effet néfaste direct du cancer sur le fœtus n’a été documenté, et aucun cas de transmission de la maladie au fœtus n’est rapporté.
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L’interruption de la grossesse a longtemps été considérée comme améliorant le pronostic, mais elle reste médicalement justifiée si la grossesse est une gêne à appliquer sans risque les thérapeutiques indispensables. L’accouchement sera provoqué dès la maturité fœtale puis chimiothérapie. Après huit semaines, le fœtus est à risque de retard psychomoteur et l’enfant à naître aurait un risque accru de présenter un cancer durant sa vie.
L’effet tératogène des agents anticancéreux est majeur au premier trimestre, contre-indiquant leur utilisation pendant cette période. Le réseau cancer associé à la grossesse (CALG) a été créé en France en 2008 pour optimiser la prise en charge des patientes.
Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles
Le Pr Benoit You, oncologue aux Hospices Civils de Lyon, a présenté les résultats d’un essai testant pour la première fois une immunothérapie dans les tumeurs trophoblastiques gestationnelles résistantes à la chimiothérapie. Ces maladies rares touchent des femmes jeunes et surviennent dans l’utérus, prenant naissance dans les cellules qui forment le placenta, durant la grossesse.
Elles peuvent être bénignes (grossesse môlaire) ou malignes (tumeurs trophoblastiques gestationnelles). Ces tumeurs se traduisent par la persistance de taux élevés d’hCG (hormone de la grossesse), malgré le curetage de l’utérus. Si elles touchent chaque année moins de 200 femmes en France, les tumeurs trophoblastiques ont un fort potentiel métastatique et nécessitent un traitement précoce et adapté.
L’étude TROPHIMMUN avait pour objectif d’évaluer l’efficacité du traitement d’une immunothérapie (avélumab) chez les patientes atteintes de tumeurs trophoblastiques en résistance à la mono-chimiothérapie. Un taux de guérison supérieur à 50% a été observé suite au traitement par immunothérapie.
Dénosumab (Jubereq) et Grossesse
Jubereq est un médicament biosimilaire contenant du denosumab, un inhibiteur de RANKL (ligand du récepteur activateur du facteur nucléaire kappa-B). Il n'est pas recommandé chez la femme enceinte ni chez la femme en âge de procréer et n'utilisant pas de contraception. Il doit être conseillé aux femmes de ne pas débuter une grossesse pendant le traitement par Jubereq et durant au moins 5 mois après le traitement.
Les études réalisées chez des souris knockout suggèrent que l'absence de RANKL au cours de la gestation peut perturber la maturation de glandes mammaires, entraînant une altération de l'allaitement post-partum.
Autres Affections Gynécologiques Post-Partum
Prolapsus Génitaux
Les prolapsus génitaux sont des pathologies féminines, bénignes mais fréquentes, qui correspondent à une descente des différents organes dans le vagin. On estime qu'environ 40% des femmes, au-delà de 45 ans, présenteront un prolapsus plus ou moins évolué.
Les symptômes incluent une sensation de boule vaginale ou d'une pesanteur. Le diagnostic repose sur un interrogatoire, un examen clinique et, si nécessaire, des examens complémentaires tels que la débimétrie, la profilométrie, l'échographie pelvienne ou l'IRM pelvienne dynamique.
Le traitement peut être symptomatique (conseils hygiéno-diététiques, rééducation abdomino-périnéale, œstrogénothérapie vaginale) ou correctif (pessaire ou chirurgie).
Endométriose
L'endométriose est une affection bénigne, définie par la présence de tissu endométrial en position anormale à l’extérieur de l’utérus. Elle toucherait environ 10 % des femmes en âge de procréer.
Les symptômes incluent des douleurs anormalement intenses pendant les règles, des douleurs lors des rapports sexuels, de la miction et de la défécation. Le diagnostic repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens d'imagerie (échographie pelvienne, IRM).
Les traitements possibles incluent les médicaments antidouleurs, les traitements hormonaux (pilules contraceptives, progestatifs) et la chirurgie.
Vestibulodynie
La vestibulodynie est une hypersensibilité douloureuse de la vulve, avec des douleurs tenaces et persistantes, provoquées ou spontanées. Environ 7% des femmes souffrent de vestibulodynie.
Le diagnostic se fait notamment en provoquant la douleur avec le test du coton-tige. Les causes sont multiples (infections, ménopause, traitements locaux, dermatoses).
Le traitement peut associer des traitements locaux contre la douleur, des massages et de la relaxation périnéale, de la kinésithérapie vaginale et une prise en charge psychologique.
Écoulement Mamelonnaire
L’écoulement mamelonnaire correspond à une fuite de liquide d’un ou des deux mamelons. La plupart du temps, l'écoulement mamelonnaire est bénin, mais plusieurs affections peuvent provoquer un écoulement anormal du mamelon.
Les causes possibles incluent une infection du sein (mastite), une tumeur bénigne (papillome intra canalaire, fibroadénome), une ectasie des canaux galactophores, des troubles endocriniens, des effets secondaires de médicaments ou un cancer du sein (plus rare).
Le diagnostic repose sur un examen clinique des seins, des analyses de sang, une mammographie, une galactographie, une analyse des cellules de l'écoulement ou une biopsie. Le traitement dépend de la cause.
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