L’infertilité, un problème touchant environ 3,3 millions de personnes en France, soit 1 couple sur 4 selon les chiffres les plus récents, est en augmentation constante depuis 20 ans dans les pays industrialisés. La difficulté à concevoir un enfant est un sujet encore mal connu, qui touche l’intimité des personnes avec des conséquences à la fois personnelles et sociétales.
Comprendre l’Infertilité
Pour un couple hétérosexuel, on parle d’infertilité après une période de 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Dans environ ¾ des cas, l’infertilité est d’origine féminine, masculine ou les deux à la fois.
Facteurs d’Infertilité
- Âge de la maternité: Le premier facteur d’infertilité, c’est le recul de l’âge de la maternité: en France, les femmes ont désormais leur premier bébé à 31 ans en moyenne contre 29 ans en 2019. La fertilité féminine diminue naturellement à partir de 30 ans, et la fertilité masculine à partir de 40 ans, ce qui explique une hausse du risque d’infertilité. Les chances de grossesse sont évaluées à 25 % par cycle entre 25 et 30 ans, mais à 12 % seulement à 35 ans et 6 % au-delà de 40 ans. Chaque femme dispose d’une réserve d’ovocytes personnelle, déterminée à la naissance pour la vie entière. Ce stock fixe d’ovocytes diminue notablement à partir de 38 ans avant d’être épuisé à la ménopause, autour de 50-55 ans environ. L’appareil reproducteur masculin fabrique des spermatozoïdes tout au long de la vie. Cependant, les effets de l’âge sur la fertilité existent également et sont de mieux en mieux connus.
- Exposome: On parle ici d’environnement au sens large, aussi appelé « exposome » : l’ensemble des expositions environnementales (non génétiques) auxquelles chaque individu est soumis au cours de sa vie. Cela inclut notamment les pollutions de tous ordres (pollution de l’air, métaux lourds, solvants, polluants organiques persistants, pesticides), les perturbateurs endocriniens, mais aussi le mode de vie : une mauvaise alimentation et un surpoids ou à l’inverse une maigreur excessive chez les femmes, la consommation de tabac ou de drogues… Tous ces éléments extérieurs jouent un rôle néfaste important sur l’infertilité masculine et féminine, directement ou indirectement.
- Déséquilibres hormonaux: On sait que certains déséquilibres hormonaux, dus à un mauvais fonctionnement de l’hypothalamus et de l’hypophyse, peuvent expliquer certains cas d’infertilité masculine et féminine. Ainsi, les troubles de la testostérone se traduisent par un déficit de production de spermatozoïdes chez l’homme, l’excès de prolactine par une absence d’ovulation. Ces troubles hormonaux peuvent être liés à une maladie (tumorale ou génétique) ou à une anomalie fonctionnelle.
- Cancers et traitements anti-cancéreux: Enfin, l’infertilité féminine et masculine peut être causée par certains cancers et traitements anti-cancéreux, comme la chimiothérapie.
Causes Spécifiques d’Infertilité Masculine
D’après les connaissances actuelles, l’infertilité masculine est majoritairement liée à une altération de la production des spermatozoïdes, la « spermatogenèse » en langage scientifique : soit les spermatozoïdes sont trop peu nombreux, soit de mauvaise qualité ou totalement absents du sperme. C’est la principale cause d’infertilité masculine. L’azoospermie, absence de spermatozoïde, peut avoir des causes diverses : génétiques, consécutives à une maladie, un accident avec traumatisme des testiculesOrganes masculins de la reproduction, au nombre de deux, situés dans les bourses. Dans certains cas, les spermatozoïdes ne peuvent être acheminés normalement dans les voies génitales à cause d’une obstruction : absence de canaux déférents d’origine génétique, canaux endommagés par une infection ou une intervention chirurgicale, traumatisme…Enfin, il faut aussi explorer les autres perturbations potentielles de la fonction sexuelle, comme les troubles de l’érection et de l’éjaculation.
Causes Spécifiques d’Infertilité Féminine
Les causes d’infertilité féminine sont nombreuses mais étudiées depuis plus longtemps que celles de l’infertilité masculine. On distingue les troubles du cycle et les causes mécaniques d’infertilité féminine.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK): Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la 1ère cause d’infertilité féminine. C’est un dérèglement hormonal qui touche 5 à 10 % des femmes en France. Un taux de testostérone élevé perturbe le cycle, empêche le développement des follicules et l’ovulation.
- Troubles endocriniens: Les troubles endocriniens induisent un déséquilibre hormonal, perturbent le cycle et l’ovulation.
- Insuffisance ovarienne prématurée: L’insuffisance ovarienne prématurée ou baisse de la réserve ovarienne est la 1ère cause d’infertilité féminine après 35 ans et touche de nombreuses femmes : 1 sur 10 000 de moins de 20 ans, 1 sur 1000 de moins de 30 ans et 2 sur 100 de moins de 40 ans.
- Pathologies tubaires: Les pathologies tubaires se traduisent par une obstruction des trompes qui relient les ovaires à l’utérus.
- Endométriose: L’endométriose touche près de 10% des femmes. Cette maladie chronique se caractérise par un développement de tissu semblable à la muqueuse utérine en dehors de l’utérus, notamment sur les ovaires et le péritoine.
- Anomalies utérines: Des anomalies utérines peuvent être responsables d’une infertilité, comme l’absence d’utérus, des malformations, des polypes de l’endomètre.
- Anomalies de la glaire cervicale: Des anomalies de la glaire cervicale.
La Chimiothérapie et ses Effets sur la Fertilité
Les traitements du cancer, tels que la chimiothérapie, la radiothérapie et certaines chirurgies, peuvent avoir des effets délétères sur la fertilité. La chimiothérapie utilise des médicaments puissants pour détruire les cellules cancéreuses, mais elle peut également affecter les cellules saines, y compris celles des ovaires et des testicules. Chez les femmes, cela peut entraîner une diminution de la réserve ovarienne, une ménopause précoce ou une stérilité. La radiothérapie, en particulier lorsqu’elle est ciblée sur la région pelvienne ou abdominale, peut endommager les ovaires, l’utérus ou les testicules. Certaines interventions chirurgicales nécessaires pour traiter le cancer peuvent impliquer l’ablation d’organes reproducteurs, comme les ovaires, l’utérus ou les testicules, rendant la procréation naturelle impossible.
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La chimiothérapie peut rendre stérile, surtout si elle est administrée à des doses élevées ou si elle cible des zones du corps proches des organes reproducteurs. Les médicaments de chimiothérapie, bien qu’efficaces pour détruire les cellules cancéreuses, peuvent également endommager les cellules reproductrices, telles que les ovocytes chez les femmes et les spermatozoïdes chez les hommes. Chez les femmes, cela peut entraîner une diminution de la réserve ovarienne, une ménopause précoce ou une stérilité définitive. Chez les hommes, la chimiothérapie peut réduire la production de spermatozoïdes ou causer une azoospermie (absence de spermatozoïdes dans le sperme). Le degré de stérilité dépend de plusieurs facteurs, dont l’âge du patient, le type et la dose de chimiothérapie, et la durée du traitement.
Préserver la Fertilité Avant la Chimiothérapie
Heureusement, il existe plusieurs techniques pour préserver la fertilité avant de commencer le traitement du cancer.
Chez la Femme
- Conservation d’ovocytes: La congélation d’ovocytes, également connue sous le nom de vitrification, est une méthode courante de préservation de la fertilité. Elle consiste à prélever des ovules matures après une stimulation ovarienne et à les congeler pour une utilisation future.
- Congélation d’embryons: La congélation d’embryons est une autre option pour les femmes qui sont en couple.
- Congélation de tissu ovarien: Cette méthode implique le prélèvement chirurgical d’une partie du tissu ovarien avant le traitement du cancer.
- Suppression de la fonction ovarienne: L’administration d’agonistes de la LH-RH peut temporairement « endormir » les ovaires pendant la chimiothérapie, réduisant ainsi les dommages sur les ovocytes.
- Transposition ovarienne: Pour préserver les ovaires lors des traitements contre le cancer, plusieurs stratégies peuvent être mises en place. L’une des méthodes les plus courantes est la transposition ovarienne, une procédure chirurgicale qui consiste à déplacer les ovaires loin du champ de radiothérapie, réduisant ainsi le risque de dommages causés par les rayons.
Chez l’Homme
- Congélation de sperme: La congélation de sperme est la méthode la plus couramment utilisée pour préserver la fertilité masculine.
- Biopsie testiculaire et congélation de spermatozoïdes testiculaires ou de tissu testiculaire: Dans les cas où les hommes ne peuvent pas fournir un échantillon de sperme, un prélèvement chirurgical testiculaire peut être effectuée pour récupérer des spermatozoïdes directement dans les testicules.
Facteurs Influant sur le Choix de la Méthode
- Temps disponible: L’une des principales considérations est le temps disponible avant le début du traitement. Certaines méthodes de préservation de fertilité, comme la congélation d’ovocytes ou d’embryons, nécessitent une stimulation ovarienne qui peut retarder le traitement anticancéreux.
- Âge et réserve ovarienne: Chez les femmes, l’âge et la réserve ovarienne sont des facteurs cruciaux. La qualité et la quantité des ovocytes diminuent avec l’âge, ce qui peut influencer le succès des méthodes de préservation de la fertilité.
- Type de cancer et traitements prévus: Le type de cancer et les traitements prévus peuvent également influencer les choix de la technique de préservation de la fertilité. Par exemple, une stimulation ovarienne peut-être contre-indiquée chez les femmes atteintes de cancers hormonodépendants.
- Considérations émotionnelles et personnelles: La décision de préserver sa fertilité peut être émotionnellement difficile, surtout dans le contexte du diagnostic de cancer. Les patients doivent envisager les implications à long terme, y compris la possibilité de ne pas utiliser les ovocytes, les embryons ou les spermatozoïdes préservés.
Processus de Préservation de la Fertilité
- Consultation avec un spécialiste de la fertilité: Le processus commence généralement par une consultation avec un spécialiste de la fertilité, qui évalue la situation du patient et les options de préservation possibles en fonction du type de cancer et des traitements à venir.
- Établissement d’un plan de traitement personnalisé: Une fois l’évaluation terminée, un plan est établi en fonction des besoins individuels du patient. Pour les femmes, cela peut inclure la stimulation ovarienne et la ponction d’ovocytes ou la planification d’une chirurgie pour prélever du tissu ovarien.
- Stockage des gamètes ou tissus: Après congélation, les ovocytes, embryons, spermatozoïdes, ou tissu ovarien/testiculaire sont stockés dans des laboratoires autorisés pour cette activité.
Recherche et Améliorations Continues
La recherche continue d’améliorer les techniques de préservation de la fertilité. Les traitements émergents, tels que l’immunothérapie, pourraient avoir des effets moins dommageables sur la fertilité que les traitements traditionnels.
Les Raisons d’un Refus de PMA Après Chimiothérapie
Après une chimiothérapie, plusieurs raisons peuvent conduire à un refus de la procréation médicalement assistée (PMA). Ces raisons peuvent être liées à l’état de santé général de la patiente, à la fonction ovarienne résiduelle, ou à des considérations éthiques et légales.
État de Santé Général
L’état de santé général de la patiente est un facteur déterminant. Une chimiothérapie peut avoir des effets secondaires à long terme sur le cœur, les poumons, les reins et d’autres organes vitaux. Une grossesse pourrait aggraver ces problèmes de santé ou mettre la vie de la mère en danger.
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Fonction Ovarienne
La chimiothérapie peut endommager les ovaires et réduire de manière significative la réserve ovarienne. Si les tests montrent une insuffisance ovarienne sévère, avec peu ou pas de follicules disponibles, les chances de succès de la PMA sont très faibles.
Risque de Récidive du Cancer
Certains cancers sont hormono-dépendants, ce qui signifie que leur croissance peut être stimulée par les hormones, notamment les œstrogènes. La stimulation ovarienne nécessaire pour la PMA augmente les niveaux d’œstrogènes, ce qui pourrait potentiellement augmenter le risque de récidive du cancer.
Délai Après Traitement
Il est généralement recommandé d’attendre un certain délai après la fin du traitement contre le cancer avant de tenter une grossesse. Ce délai permet de s’assurer que le cancer est en rémission et que les effets secondaires de la chimiothérapie se sont atténués.
Considérations Éthiques et Légales
En France, la loi encadre strictement les conditions d’accès à la PMA. L’AMP est accessible aux couples hétérosexuels, aux couples de femmes et aux femmes seules. Les demandeurs doivent être en âge de procréer et ne pas être atteints d’une affection médicale qui ferait courir un risque à l’enfant à naître ou à la mère.
Interdiction de la Procréation Post Mortem
La Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) s’est prononcée sur l’interdiction de la procréation post mortem en droit français. Cette interdiction, bien qu’implicite, résulte de la nécessité d’un projet parental du couple.
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Alternatives et Solutions
Si la PMA est refusée, il existe des alternatives et des solutions pour les couples ou les femmes qui souhaitent avoir un enfant.
Don d’Ovocytes
Le don d’ovocytes est une option pour les femmes dont les ovaires ne fonctionnent plus correctement. Cette technique consiste à utiliser les ovocytes d’une donneuse pour réaliser une fécondation in vitro (FIV).
Adoption
L’adoption est une autre voie pour devenir parents. Bien que le processus puisse être long et complexe, il offre la possibilité d’accueillir un enfant et de lui offrir un foyer aimant.
Maternité de Substitution
Dans certains pays, la maternité de substitution est légale. Cette option consiste à faire porter un enfant par une autre femme, qui le remet aux parents après la naissance.
Soutien Psychologique
Il est important de bénéficier d’un soutien psychologique pour faire face aux difficultés émotionnelles liées à l’infertilité et au refus de la PMA. Les groupes de soutien et les thérapies individuelles peuvent aider à surmonter ces épreuves.
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