En France, le cancer infantile est une réalité qui touche environ 2 300 enfants chaque année. Bien que rares, ces maladies diffèrent considérablement des cancers de l'adulte, tant par leurs causes souvent méconnues que par leurs formes spécifiques. Heureusement, les progrès thérapeutiques ont permis d'améliorer considérablement les taux de guérison, atteignant aujourd'hui quatre enfants sur cinq. Cependant, l'enjeu majeur reste d'accroître ce taux de guérison tout en minimisant les séquelles potentielles. La chimiothérapie joue un rôle essentiel dans le traitement de nombreux cancers pédiatriques, mais elle peut entraîner des effets secondaires significatifs, particulièrement chez les nourrissons. Cet article explore les effets secondaires de la chimiothérapie chez le nourrisson et les stratégies de prise en charge pour améliorer la qualité de vie de ces jeunes patients.
Cancers pédiatriques : un défi spécifique
Les cancers de l'enfant représentent 1 à 2 % de l'ensemble des cancers dans les pays développés. Sur la période 2011-2021, près de 2 300 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année en France, dont 446 chez les jeunes de 14 à 17 ans révolus. Contrairement aux adultes, où des facteurs de risque comme l'alcool, le tabac ou l'exposition à des produits toxiques sont identifiés, les causes des cancers infantiles restent souvent inconnues.
Les progrès considérables réalisés au cours des dernières décennies ont permis de guérir quatre enfants sur cinq en moyenne. Ces avancées sont attribuables à l'introduction de chimiothérapies de plus en plus efficaces, à la collaboration entre les spécialistes et à l'harmonisation des procédures de traitement aux niveaux national et international. La recherche médicale est au cœur de ces progrès.
Spécificités de la chirurgie oncologique pédiatrique
Le Dr Pascale Philippe Chomette, chirurgienne pédiatrique à l'hôpital Robert-Debré, souligne que la chirurgie oncologique pédiatrique diffère de celle de l'adulte. Au lieu de cibler un organe spécifique, elle vise à traiter la maladie dans sa globalité. Les tumeurs de l'enfant sont souvent embryonnaires et se développent rapidement, nécessitant une intervention rapide et une stratégie adaptée.
Le traitement combine généralement chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie. Cependant, chez les enfants de moins de trois ans, l'utilisation de la radiothérapie est limitée pour prévenir les effets secondaires sur la croissance et la fertilité. Chaque décision thérapeutique est soigneusement pesée pour éviter les conséquences à long terme, privilégiant parfois la surveillance à l'intervention immédiate.
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Une priorité en oncologie pédiatrique est d'éviter les séquelles à long terme. La chirurgie est conçue pour être la moins invasive possible, préservant les organes affectés. Il est crucial de trouver un équilibre entre l'extirpation de la tumeur et la préservation des fonctions essentielles pour la vie future de l'enfant.
Les tumeurs embryonnaires, fréquentes chez les nourrissons, nécessitent une prise en charge prudente pour éviter l'ablation inutile d'un organe. Le neuroblastome, la tumeur solide extracérébrale la plus fréquente chez l'enfant de moins de cinq ans, requiert une approche pluridisciplinaire et une stratégie adaptée aux caractéristiques biologiques de la tumeur.
L'hôpital Robert-Debré collabore avec l'Institut Curie pour le traitement des tumeurs solides, organisant des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). De plus, une consultation génétique conjointe permet d'identifier d'éventuelles prédispositions héréditaires et d'adapter le suivi des patients. L'accompagnement des familles est également essentiel, avec des initiatives comme la grille d'annonce spécifique développée par Sophie Rosa, infirmière référente, pour aider les parents à comprendre et à faire face au diagnostic.
Tumeurs du système nerveux central chez l'enfant
Les tumeurs du système nerveux central (SNC) sont les tumeurs solides les plus fréquentes chez l'enfant, représentant près de 30 % des tumeurs, juste avant les leucémies. Elles touchent plus de 3 000 enfants par an en Europe et environ 500 en France. 90 % de ces tumeurs sont localisées dans le cerveau et 10 % dans la moelle épinière.
Les tumeurs sont classées en tumeurs de bas grade (bénignes) et de haut grade (malignes) selon leur aspect au microscope. La plupart peuvent métastaser, mais exceptionnellement en dehors du système nerveux central. Les tumeurs cérébrales de l'enfant diffèrent biologiquement de celles des adultes et peuvent se comporter très différemment.
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Les tumeurs des plexus choroïdes représentent moins de 5 % des tumeurs cérébrales des enfants et surviennent principalement chez les enfants de moins de deux ans. On distingue les papillomes (bénins), les carcinomes (malins) et une forme intermédiaire dite atypique. Les méningiomes sont généralement bénins et se développent à partir des cellules qui constituent le revêtement des méninges. Les craniopharyngiomes sont des tumeurs rares, bénignes, solides et kystiques, souvent calcifiées. Les tumeurs germinales malignes se développent dans la région de l'hypophyse ou de la glande pinéale.
Les signes présentés par l'enfant ayant une tumeur cérébrale dépendent de sa localisation. Le délai entre le premier signe et le diagnostic peut être important, en moyenne 20 semaines. L'IRM est l'examen de choix pour préciser la localisation de la tumeur et les possibilités de traitement.
L'intervention neurochirurgicale est souvent le premier geste thérapeutique et a bénéficié de progrès techniques considérables. La neurochirurgie s'inscrit dans une approche multidisciplinaire, où l'ablation complète de la tumeur dès le premier temps n'est plus toujours la règle. Pour certaines tumeurs, comme les tumeurs germinales malignes, l'ablation peut être proposée dans un deuxième temps, après traitement médical, et peut même ne pas être nécessaire dans certains cas.
L'irradiation cérébrale est nécessaire pour le traitement de la majorité des tumeurs cérébrales malignes, voire parfois pour des tumeurs bénignes. Les techniques sont de plus en plus sophistiquées et précises, comme la modulation d'intensité des photons (IMRT) et la radiothérapie stéréotaxique. La protonthérapie est de plus en plus utilisée chez l'enfant car elle permet de mieux protéger les tissus sains autour de la région tumorale à irradier.
La radiothérapie est divisée en plusieurs fractions administrées sur une période de plusieurs semaines. Les séquelles intellectuelles (lenteur, troubles de la mémoire, difficultés à réaliser des tâches complexes) sont proportionnelles à l'âge du patient, à la quantité de cerveau irradiée et à la dose de rayons utilisée. Les séquelles endocriniennes sont liées à l'irradiation de l'hypophyse, et les séquelles auditives peuvent survenir en cas d'irradiation de la fosse postérieure.
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La chimiothérapie chez l'enfant : un pilier du traitement
La chimiothérapie est un élément essentiel de la prise en charge thérapeutique de la plupart des tumeurs de l'enfant et de l'adolescent. Dans certains cas, elle peut être le seul traitement adjuvant à la chirurgie, comme pour certaines formes de médulloblastomes, ou même le seul traitement, comme pour certains gliomes de bas grade inopérables.
La chimiothérapie peut être administrée à doses conventionnelles aplasiantes, à forte doses nécessitant un support de cellules souches hématopoïétiques, ou à doses métronomiques, plus faibles mais pendant des durées prolongées, en particulier comme traitement d'entretien. Elle peut être administrée avant la chirurgie dans quelques cas, mais le plus souvent avant et après la radiothérapie.
Malgré son importance, la chimiothérapie classique est inefficace dans certaines situations, ce qui a conduit au développement de nouveaux types de médicaments, dits ciblés, qui altèrent des mécanismes cellulaires spécifiques au sein de la cellule tumorale.
Effets secondaires de la chimiothérapie chez le nourrisson
Les effets indésirables du traitement par la vincristine, un agent chimiothérapeutique couramment utilisé, sont souvent dose-dépendants et généralement réversibles. Les effets toxiques les plus importants sont associés au système nerveux central, avec une neurotoxicité et une alopécie fréquentes, ainsi que des troubles neuromusculaires gênants.
Les effets indésirables peuvent inclure :
- Troubles neurologiques : La toxicité neurologique est l'effet indésirable le plus important de la vincristine et est liée à la dose et à l'âge. La neuropathie périphérique (sensorielle et motrice) est l'effet indésirable neurotoxique le plus fréquent. Les effets indésirables neuromusculaires se développent souvent dans un ordre spécifique, débutant par des troubles sensoriels et une paresthésie. Des douleurs nerveuses, une aréflexie tendineuse, un pied équin, une faiblesse musculaire, une ataxie et une paralysie peuvent également survenir. Une paralysie des nerfs crâniens et une faiblesse musculaire du larynx peuvent provoquer une raucité de la voix et une parésie des cordes vocales. Une faiblesse des muscles oculaires externes peut provoquer une ptose et une neuropathie optique ischémique et extra-oculaire. Une cécité corticale transitoire a également été décrite. La vincristine peut également provoquer une toxicité sur le système nerveux autonome et sur le système nerveux central, bien que moins fréquente que la neuropathie périphérique. Des convulsions, souvent associées à une hypertension artérielle, ont été signalées, et quelques cas de convulsions suivies d'un coma ont été décrits chez des enfants.
- Troubles gastro-intestinaux : Nausées, vomissements, constipation, douleurs abdominales, perte d'appétit, perte de poids, anorexie, diarrhée et iléus paralytique. La formation d'un fécalome dans la partie supérieure des intestins lorsque le rectum est vide peut provoquer une constipation.
- Troubles endocriniens : Syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH), potentiellement lié à la neurotoxicité du médicament. Chez ces patients, une hyponatrémie se produit, combinée avec une excrétion sodique urinaire élevée sans indication de troubles rénaux ou surrénaux, une hypotension artérielle, une déshydratation, une azotémie ou un dème.
- Réactions locales : Fièvre, phlébite, douleur, cellulite et nécrose.
- Troubles respiratoires : Dyspnée et bronchospasmes aigus, potentiellement graves et pouvant engager le pronostic vital, ont été observés après l'administration de vinca-alcaloïdes (tels que la vincristine), en particulier en association à la mitomycine.
Précautions et interactions médicamenteuses
La vincristine ne doit en aucun cas être administrée en intrathécal. Tout contact avec les yeux doit être évité en raison du risque d'irritation sévère ou d'ulcération de la cornée. Toute extravasation doit être évitée, car elle peut provoquer des infections locales, voire des nécroses sévères.
L'administration concomitante d'antifongiques azolés et de vincristine a été associée à une neurotoxicité et à d'autres effets indésirables graves. Une prudence particulière est requise en cas d'antécédents de troubles neurologiques ou hépatiques. L'effet neurotoxique de la vincristine peut s'ajouter à celui d'autres agents neurotoxiques ou être augmenté en cas d'irradiation de la moelle osseuse ou de maladie neurologique.
Avant et pendant chaque injection, ainsi qu'avant chaque cure de traitement, la fonction hépatique et la fonction rénale, la numération formule sanguine et la fonction neurologique doivent être contrôlées. Des patients ayant reçu une chimiothérapie par vincristine en association à des médicaments anticancéreux connus pour leur potentiel cancérogène ont développé des cancers secondaires.
Les vinca-alcaloïdes sont métabolisés par l'isoenzyme 3A4 (CYP3A4) du cytochrome P450 et constituent un substrat de la P-glycoprotéine. Il convient donc d'être prudent en cas d'administration concomitante de vincristine et d'inhibiteurs du CYP3A4 et de la P-glycoprotéine. L'administration d'une chimiothérapie antinéoplasique, contenant entre autres de la vincristine, peut diminuer l'effet prophylactique anticonvulsivant de la phénytoïne. Une potentialisation des effets thérapeutiques et toxiques est possible en cas d'administration concomitante de sulfate de vincristine et d'autres cytostatiques. En raison des effets immunosuppresseurs des chimiothérapies antinéoplasiques, la réponse aux vaccins peut être diminuée et les vaccins vivants s'accompagnent d'un risque d'effets indésirables de la vaccination. Les protocoles thérapeutiques peuvent réduire le taux plasmatique de digoxine et diminuer l'excrétion rénale.
La vincristine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse. Les femmes ne doivent pas devenir enceintes pendant le traitement par la vincristine et jusqu'à 6 mois après.
Prise en charge des effets secondaires
La prise en charge des effets secondaires de la chimiothérapie chez le nourrisson est essentielle pour améliorer leur qualité de vie. Voici quelques stratégies clés :
- Communication ouverte et honnête : Il est essentiel de parler ouvertement avec les enfants de leur maladie et des traitements qu'ils reçoivent, en adaptant le langage à leur âge et à leur niveau de compréhension.
- Soutien émotionnel et psychologique : Les services de psychologie pédiatrique jouent un rôle clé dans le soutien des jeunes patients. Thérapeutes et psychologues peuvent aider les enfants à gérer leurs émotions, à développer des mécanismes d'adaptation et à maintenir une image de soi positive. Un soutien psychologique est systématiquement proposé aux familles, incluant une consultation de génétique pour aborder les antécédents familiaux et la possibilité d'une prédisposition génétique.
- Gestion des symptômes physiques : Les équipes médicales doivent surveiller et gérer activement les effets secondaires physiques des traitements. Des médicaments peuvent être prescrits pour soulager des symptômes comme les nausées ou la douleur.
- Encourager l'activité physique et le jeu : Même s'ils se sentent souvent fatigués, encourager les enfants à rester physiquement actifs à un niveau approprié peut avoir des effets positifs sur leur bien-être général.
- Soutien nutritionnel : Un accompagnement nutritionnel est essentiel pour aider les enfants à maintenir un poids sain et à lutter contre la perte d'appétit.
- Scolarité à l'hôpital : La scolarité à l'hôpital permet aux enfants de poursuivre leur éducation et de maintenir un lien avec la normalité.
- Activité physique adaptée : L'activité physique adaptée peut aider les enfants à améliorer leur force, leur endurance et leur bien-être général.
- Gestion de la douleur : Une gestion efficace de la douleur est essentielle pour améliorer la qualité de vie des enfants.
L'Institut Curie : un acteur majeur dans la lutte contre le cancer infantile
L'Institut Curie est un centre de référence pour le traitement des cancers infantiles, avec une expertise mondialement reconnue dans plusieurs pathologies, notamment le rétinoblastome, les neuroblastomes, les sarcomes et les tumeurs cérébrales. Les équipes de l'Institut mènent des recherches fondamentales, appliquées et pluridisciplinaires de pointe pour identifier les marqueurs moléculaires et les nouvelles stratégies qui permettront de développer les thérapies de demain, y compris les futures immunothérapies pour les plus jeunes patients.
L'Institut Curie offre un accueil dédié aux nourrissons et à leurs familles, grâce aux auxiliaires de puériculture et aux infirmières, ainsi qu'aux dispositifs et aux espaces qui leur sont réservés. Par exemple, les soins difficiles sont réalisés dans un poste de soins dédié pour que les enfants n'associent pas leur chambre aux soins.
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