Le cancer infantile, bien que représentant une faible proportion de tous les cancers, demeure une cause significative de décès par maladie chez les enfants. Les traitements anticancéreux, notamment la chimiothérapie, jouent un rôle crucial dans l'amélioration des taux de guérison. Cependant, ces traitements sont associés à des effets secondaires qui nécessitent une prise en charge attentive et spécifique. Cet article aborde en détail les effets secondaires de la chimiothérapie anticancéreuse en pédiatrie et les stratégies mises en œuvre pour les prévenir et les atténuer.
Principes de la chimiothérapie en pédiatrie
La chimiothérapie est un traitement médicamenteux visant à détruire les cellules cancéreuses. Elle peut être administrée par voie orale ou intraveineuse. La fréquence et la durée du traitement varient en fonction du protocole thérapeutique choisi par le médecin. Les protocoles peuvent être quotidiens, hebdomadaires, ou administrés toutes les deux ou trois semaines.
La durée totale du traitement dépend également du protocole. Dans certaines tumeurs, comme celles du testicule, le nombre de cycles varie généralement de deux à quatre. La perfusion peut durer de quelques minutes à plus de 72 heures.
L'administration de la chimiothérapie peut se faire en hôpital de jour ou en hospitalisation conventionnelle. L'hôpital de jour permet au patient de rentrer chez lui le soir même. L'hospitalisation conventionnelle est nécessaire pour les traitements de longue durée ou nécessitant une hydratation concomitante.
Dans certains cas, l'implantation d'une chambre implantable dans une veine du cou peut être nécessaire, car les chimiothérapies peuvent endommager les veines et ne peuvent pas être administrées constamment dans les veines du bras.
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Types de cancers et protocoles de chimiothérapie
Les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) sont les cancers les plus fréquents chez l'enfant. Le traitement des LAL dure en moyenne de deux à trois ans et repose sur l'administration de polychimiothérapies, c'est-à-dire une association de plusieurs médicaments de chimiothérapie. Dans de rares cas, moins de 5 % des patients, une greffe de cellules souches hématopoïétiques est proposée après trois à quatre mois de chimiothérapie en cas de maladie à haut risque de rechute.
Un cathéter central est inséré avant le début du traitement pour faciliter les prélèvements sanguins, l'administration de médicaments et les transfusions. Il est inséré dans une grosse veine du cou ou du thorax.
La phase d'induction, qui dure environ 35 jours et nécessite une hospitalisation, a pour objectif de détruire un maximum de cellules leucémiques. Grâce à ce protocole, une rémission complète est obtenue dans plus de 95 % des cas. La rémission complète est définie par un nombre de cellules anormales inférieur à 5 % sur le myélogramme fait en fin d'induction.
La phase de consolidation, d'une durée de quatre à dix mois, peut être réalisée en hospitalisation de jour et souvent dans le centre de proximité. Des hospitalisations sont toutefois nécessaires avec certains médicaments ou en cas de complications. Le traitement peut se fonder sur l'administration de la même polychimiothérapie que lors de la phase d'induction, ou passer par l'utilisation d'autres médicaments comme le cyclophosphamide, l'étoposide, le méthotrexate, la mercaptopurine ou la cytarabine.
Pour les patients présentant un chromosome Philadelphie ou une anomalie Philadelphie-like, un inhibiteur de tyrosine kinase (imatinib ou dasatinib) peut être prescrit en association à la chimiothérapie. En cas de mauvaise réponse à la chimiothérapie avant une allogreffe de moelle, un traitement d'immunothérapie, le blinatumomab, peut être indiqué.
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Pendant 12 à 24 mois, un traitement à base de méthotrexate et de mercaptopurine est administré par voie orale, permettant à l'enfant de reprendre une vie normale et de retourner à l'école.
Pour prévenir l'atteinte du système nerveux central par les cellules leucémiques, un traitement préventif par injections intrathécales de chimiothérapie (méthotrexate le plus souvent) est réalisé lors des ponctions lombaires.
La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une thérapeutique complexe, utilisée surtout après une rechute et impliquant l'obtention d'une nouvelle rémission complète. Le but est d'éliminer les cellules leucémiques résiduelles et de remplacer la moelle osseuse du patient par une moelle ne possédant pas de cellules anormales. Après un conditionnement combinant plusieurs chimiothérapies et souvent une irradiation de tout le corps, les cellules souches du donneur sont injectées par transfusion. Un séjour de six à huit semaines en chambre stérile est nécessaire pour prévenir les risques infectieux pendant l'installation de la nouvelle moelle.
Dans les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM), la phase d'induction passe par l'administration d'une polychimiothérapie plus lourde, associant classiquement une anthracycline ou équivalent et la cytarabine. Un anticorps couplé à une chimiothérapie (gemtuzumab-ozogamycine) peut être ajouté. Une réponse complète est obtenue dans 90 % des cas au bout de 35 à 40 jours.
Comme dans les LAL, l'évaluation du risque associé à la maladie guide les premières phases de traitement. L'évaluation précise de la réponse à l'induction et à la consolidation permet d'affiner le pronostic et de définir le meilleur traitement.
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Les adolescents et jeunes adultes (AJA) âgés de 16 à 25 ans présentent des caractéristiques moléculaires intermédiaires entre les formes pédiatriques et adultes de LAL et LAM. Chez les AJA, les LAL constituent 6 % des cancers, alors qu'elles représentent environ un tiers des cancers de l'enfant. Des protocoles d'inspiration pédiatrique ont permis d'améliorer la survie et le recours à l'allogreffe après une première rémission complète chez les adolescents et jeunes adultes âgés de 15 à 18 ans. Les LAM sont plus favorables chez les AJA que chez les sujets plus âgés, avec un taux de survie à 5 ans d'environ 60 %.
Effets secondaires généraux de la chimiothérapie
La chimiothérapie, bien que ciblant les cellules cancéreuses, affecte également les cellules saines, entraînant divers effets secondaires. Ces effets peuvent être prévenus ou soulagés grâce à des médicaments de support et une bonne coopération entre le médecin généraliste et le cancérologue.
Complications infectieuses
Les complications infectieuses sont une préoccupation majeure, car la chimiothérapie peut entraîner une diminution des globules blancs, essentiels au système immunitaire. Pour pallier ces complications, des antibiotiques sont administrés. L'administration d'antifongiques est également incontournable pour remédier aux mycoses et lutter contre les infections fongiques pulmonaires. Dans des cas exceptionnels d'infections graves, des transfusions de leucocytes peuvent être proposées. Pour prévenir autant que possible les risques d’infection, l’enfant est placé en chambre stérile à l’hôpital.
Complications de la lyse tumorale
Les complications de la lyse tumorale, conséquences de la destruction massive des cellules tumorales, seront surveillées et prévenues. Le risque majeur est l'insuffisance rénale aiguë en raison de l'accumulation de déchets toxiques.
Autres effets secondaires
D'autres effets secondaires non spécifiques au traitement des leucémies aiguës peuvent être prévenus ou soulagés. Des médicaments antiémétiques sont prescrits pour éviter nausées et vomissements. L'apparition de mucites (inflammations de la muqueuse buccale) nécessite des soins buccaux (bains de bouche) ainsi que des antalgiques forts. Une alimentation par voie parentérale est mise en place si les muqueuses buccales sont trop agressées par la chimiothérapie. Une alopécie (ou perte des cheveux) est fréquemment observée : elle ne peut être prévenue et elle est réversible à l'arrêt des traitements.
Effets secondaires spécifiques et leur gestion
Fatigue
La fatigue est un symptôme fréquent du cancer et de ses traitements. Elle peut être causée par le cancer lui-même, les traitements, une anémie, la perte de poids, les émotions, la douleur ou encore l’état général. Il est important de signaler la fatigue à l'équipe soignante pour une prise en charge adaptée. Quelques conseils pour éviter la fatigue :
- Assurer un sommeil et un repos suffisants.
- Maintenir des horaires réguliers.
- Proposer des collations saines et nourrissantes.
- Éviter les boissons à base de caféine.
- Encourager l'exercice quotidien, comme la marche.
- Adapter l'emploi du temps pour prioriser les activités importantes.
Problèmes digestifs
- Nausées et vomissements: La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent provoquer des nausées et des vomissements. Une prévention est assurée par des antiémétiques (antivomitifs). Il est conseillé de donner des aliments neutres en petites quantités, de privilégier les aliments faciles à digérer et de veiller à une bonne hydratation.
- Inflammation des muqueuses digestives (mucite): La mucite se traduit par des douleurs abdominales, de la diarrhée et, au niveau de la bouche, par une stomatite. Une bonne hygiène dentaire, des bains de bouche réguliers et une alimentation adaptée peuvent aider à prévenir et à soulager la mucite.
- Constipation: Certains traitements et les analgésiques peuvent causer la constipation. Une alimentation riche en fibres, une hydratation suffisante et l'exercice peuvent aider à prévenir la constipation.
- Diarrhée: La diarrhée peut être causée par le traitement contre le cancer. Il est important de la traiter pour éviter la déshydratation. Il est conseillé de limiter la consommation d'aliments contenant des fibres non solubles, d'éviter les produits qui causent des gaz et de limiter les produits riches en matières grasses.
Troubles alimentaires
- Prise de poids: Certains médicaments peuvent favoriser la prise de poids. Limiter la consommation de sel, de calories, de matières grasses et de sucre peut aider à maintenir un poids de forme.
- Perte de poids: La perte de poids peut être due à la maladie elle-même, aux effets indésirables des médicaments ou à la réaction émotionnelle de l’enfant. Des suppléments nutritionnels ou une alimentation parentérale ou entérale peuvent être nécessaires.
- Altération du goût et de l’odorat: Les traitements contre le cancer peuvent altérer le goût et l'odorat. Proposer des aliments variés et essayer différents assaisonnements et épices peuvent aider.
Modification de l’image corporelle
- Chute des cheveux (alopécie): La chute des cheveux est un effet secondaire fréquent de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Bien qu'elle soit généralement temporaire, elle peut être mal vécue, surtout par les adolescents. Il est possible de proposer à l'enfant de porter un chapeau, un bandana, un foulard ou une perruque.
- Fonte musculaire: L'inactivité peut entraîner une fonte musculaire. Une activité physique adaptée, encadrée par des kinésithérapeutes ou des psychomotriciens, peut aider à entretenir les capacités musculaires.
Toxicité spécifique de la vincristine
Le sulfate de vincristine est un médicament de chimiothérapie couramment utilisé dans le traitement des cancers infantiles. Il est crucial de respecter strictement la voie d'administration intraveineuse, car l'administration intrathécale peut être fatale. En cas d'administration intrathécale accidentelle, une intervention neurochirurgicale immédiate est nécessaire.
La vincristine peut induire une leucopénie, nécessitant une surveillance attentive des signes d'infection. Elle peut également avoir un effet neurotoxique, qui peut être accentué par d'autres agents neurotoxiques ou par l'irradiation de la moelle épinière. Une dysfonction hépatique peut augmenter les taux sanguins de vincristine, majorant les effets indésirables.
L'utilisation concomitante d'antifongiques azolés et de vincristine a été associée à une neurotoxicité et à d'autres effets indésirables graves. Lorsque le sulfate de vincristine est utilisé avec la L-asparaginase, il faut attendre entre 12 et 24 heures avant d'administrer l'enzyme pour réduire la toxicité.
Recherche et développement en oncologie pédiatrique
La recherche spécifique sur les traitements du cancer de l'enfant est essentielle pour améliorer les taux de guérison et réduire les effets secondaires à long terme. Le troisième plan cancer 2014-2019 a fait de la lutte contre les cancers pédiatriques une priorité. Plusieurs actions de recherche dédiées à l'oncopédiatrie ont été mises en place, visant à identifier de nouvelles pistes de traitement, à favoriser l'accès des enfants aux médicaments en développement et à réduire les effets indésirables et les séquelles à long terme des traitements.
La stratégie de recherche sur les cancers pédiatriques repose sur trois axes complémentaires:
- Réaliser le séquençage complet du génome des tumeurs de l'enfant et rechercher de nouvelles cibles thérapeutiques.
- Favoriser l'accès aux médicaments et la mise en place d'essais cliniques innovants chez les enfants.
- Soutenir au niveau européen la révision du règlement européen relatif aux médicaments à usage pédiatrique.
Les organisations hospitalières interrégionales de recours en oncologie pédiatrique (OIR) ont pour missions de faciliter et d'encourager l'inclusion des enfants dans les essais cliniques en cours. Des mesures sont également prévues pour que les frais d'hébergement et de transport soient pris en charge par le promoteur des essais cliniques en pédiatrie afin de favoriser leur accès.
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