La découverte d'un cancer pendant la grossesse pose des défis complexes, tant pour la mère que pour le fœtus. La chimiothérapie, un traitement essentiel contre de nombreux cancers, soulève des questions quant à sa compatibilité avec la grossesse. Cet article vise à explorer le fonctionnement de la chimiothérapie dans le contexte d'une grossesse, les risques potentiels, les alternatives possibles et les considérations importantes pour prendre des décisions éclairées.
Cancer et Grossesse : Un Défi Complexe
En France, on estime à environ 500 le nombre de cancers du sein diagnostiqués chaque année chez des femmes enceintes. Cette situation délicate nécessite une prise en charge multidisciplinaire pour assurer la santé de la mère tout en minimisant les risques pour le fœtus.
Influence de la Grossesse sur le Cancer
La grossesse peut exercer une influence indirecte sur l'évolution du cancer. Le pronostic maternel est globalement plus défavorable en raison d'un diagnostic souvent plus tardif, lié aux changements physiologiques de la grossesse qui peuvent masquer les symptômes. De plus, l'association avec des formes familiales de mutations BRCA1 ou BRCA2 est plus fréquente.
Il est important de noter qu'aucun effet néfaste direct du cancer sur le fœtus n'a été documenté, et aucun cas de transmission de la maladie au fœtus n'a été rapporté.
Interruption de Grossesse : Une Décision Difficile
L'interruption de grossesse a longtemps été considérée comme une option pour améliorer le pronostic maternel. Cependant, elle reste médicalement justifiée uniquement si la grossesse entrave l'application de traitements indispensables sans risque. Aujourd'hui, le message est plus optimiste : en cas de cancer, il n'y a pas urgence à pratiquer une IVG. Il faut surtout bien s'informer d’abord. Il existe pour cela le réseau cancer associé à la grossesse. Tout médecin confronté à un tel cas peut y poser des questions sur sa patiente, les experts lui répondront dans la journée.
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Chimiothérapie Pendant la Grossesse : Ce Qu'il Faut Savoir
Jusqu'à récemment, on pensait que la chimiothérapie était dangereuse pour le fœtus et donc contre-indiquée. Cependant, les connaissances ont évolué, et il est désormais possible d'envisager la chimiothérapie pendant la grossesse dans certaines situations.
Risques et Précautions
L'effet tératogène des agents anticancéreux est majeur au premier trimestre, contre-indiquant leur utilisation pendant cette période cruciale de l'organogenèse. Après huit semaines, le fœtus est à risque de retard psychomoteur et l’enfant à naître aurait un risque accru de présenter un cancer durant sa vie. L’irradiation sous-diaphragmatique et les radio-isotopes sont donc contre-indiqués. Au-dessus du diaphragme, une radiothérapie est envisageable après le premier trimestre, et une cobaltothérapie focale lors du troisième trimestre.
Médicaments et Protocoles
Le choix des médicaments et des protocoles de chimiothérapie est crucial pendant la grossesse. Certains agents sont considérés comme plus sûrs que d'autres, et les doses doivent être soigneusement ajustées pour minimiser les risques pour le fœtus. Il a été créé en France en 2008 pour optimiser la prise en charge des patientes chez qui un cancer est découvert lors de leur grossesse (Hôpital Tenon - 4 rue de la Chine 75020 Paris - Tél).
Impact Cognitif Potentiel
Une étude américaine rétrospective comparative sur dix années, semble montrer que des patients ayant bénéficié d’un traitement par chimiothérapie systémique pour un cancer, montrent une altération de certaines fonctions cognitives (mémoire et motricité), comparés à des patients ayant bénéficié d’une thérapie localisée pour les mêmes maladies. D’après cette étude, il semble que la chimiothérapie ait un impact négatif sur les fonctions cognitives, mais les auteurs précisent que seul un sous-groupe des patients a connu des déficits cognitifs à long terme associés à une chimiothérapie systémique.
Alternatives à la Chimiothérapie Pendant la Grossesse
Dans certains cas, des alternatives à la chimiothérapie peuvent être envisagées pour traiter le cancer pendant la grossesse.
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Chirurgie
La chirurgie peut être une option pour retirer la tumeur, en particulier si elle est localisée et accessible.
Radiothérapie
La radiothérapie est généralement contre-indiquée pendant la grossesse en raison des risques pour le fœtus. Cependant, dans certains cas spécifiques, une radiothérapie ciblée peut être envisagée après le premier trimestre.
Hormonothérapie
Pour les cancers du sein hormono-dépendants (ER+, PR+), l'hormonothérapie peut être une option après l'accouchement. Près des deux tiers expriment les récepteurs hormonaux (ER+, PR+) mais n'expriment pas le facteur de croissance HER-2.
Grossesse Molaire et Chimiothérapie
En France, on estime la fréquence des môles hydatiformes à environ 1 pour 1000 grossesses. Une surveillance biologique des môles est justifiée par leur potentiel évolutif vers une tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) qui concernera 10 à 20 % des môles hydatiformes complètes (MHC) et 0,5% des môles hydatiformes partielles (MHP). Un diagnostic précoce de ces tumeurs trophoblastiques gestationnelles survenant après une môle permettra de débuter rapidement une chimiothérapie la plus simple possible, typiquement par Méthotrexate. Les môles invasives et les choriocarcinomes sont traités par mono ou polychimiothérapie selon le score FIGO obtenu. Un score ≤ 6 est une indication de traitement par monochimiothérapie alors qu’un score ≥ 7 est une indication de polychimiothérapie. Les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (TSI) et les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes (TTE) sont très rares et peu chimiosensibles. La chirurgie seule ou associée à une chimiothérapie en présence de métastases en est le traitement de référence même à un âge très jeune.
Médicaments à Éviter Pendant la Grossesse
Si vous êtes enceinte, il vous appartient de toujours vérifier auprès de votre médecin ou votre pharmacien que les médicaments que vous prenez sont compatibles avec votre état.
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- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Formellement contre-indiqués pendant les 4 derniers mois de la grossesse.
- Aspirine à forte dose : Dose supérieure à 500 mg par jour, formellement contre-indiquée pendant les 4 derniers mois de la grossesse.
- Dérivés de l’ergot de seigle : Contre-indiqués pendant la grossesse en cas de crise de migraine.
- Médicaments contre le rhume contenant un AINS : Formellement contre-indiqués au cours des quatre derniers mois de la grossesse.
- Traitements contenant des vasoconstricteurs décongestionnants : Déconseillés pendant toute la grossesse.
- Antihistaminiques sédatifs : Déconseillés au cours de premier trimestre de la grossesse.
- Antibiotiques de la famille des quinolones : Habituellement contre-indiqués ou déconseillés.
- Vaccin contre la rubéole : Contre-indiqué.
- Vaccin contre la fièvre jaune : Non recommandé.
- Isotrétinoïne et acitrétine : Responsables de graves malformations chez l'enfant à naître.
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et antagonistes de l'angiotensine II : Formellement contre-indiqués à partir du quatrième mois de la grossesse.
- Anticoagulants oraux (antivitamines K) : Habituellement contre-indiqués chez la femme enceinte.
- Lithium : Augmente le risque de malformations cardiaques.
Grossesse Extra-Utérine et Chimiothérapie
La grossesse extra-utérine peut être asymptomatique, bien qu’elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution.
Fertilité Après Chimiothérapie
L’effet de la chimiothérapie sur les fonctions ovariennes dépend en particulier de l’âge de la patiente, de la drogue utilisée et de sa dose. Les alkylants sont les plus gonadotoxiques. L’utilité des agonistes de la GnRH dans la prévention de cette toxicité est en cours d’évaluation dans un essai de phase III européen. L’impact de la radiothérapie et/ou de la curiethérapie sur les ovaires, est lui aussi très bien connu et dépend de trois facteurs : de l’âge de la patiente, de la dose reçue aux ovaires et de la combinaison éventuelle de la radiothérapie à une chimiothérapie.
La transposition ovarienne (TO) est une technique chirurgicale simple qui consiste à placer les ovaires hors de leur situation anatomique et de les transposer dans les deux gouttières pariéto-coliques afin de les éloigner des sources d’irradiation éventuelles.
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