Le diagnostic d’un cancer est un moment bouleversant dans la vie d’une personne, avec la nécessité de prendre rapidement de nombreuses décisions importantes. Parmi ces décisions, la question de la préservation de la fertilité peut être cruciale, en particulier pour les jeunes patients qui n’ont pas encore eu d’enfants ou qui souhaitent agrandir leur famille après les traitements. Les avancées médicales ont rendu possibles diverses méthodes pour préserver la fertilité avant que les traitements anticancéreux ne compromettent les chances de grossesse. Cet article explore les options de conservation du sperme, des ovocytes et des embryons avant la chimiothérapie, offrant un aperçu des procédures, des considérations importantes et des espoirs futurs pour les patients confrontés à cette situation difficile.
Impact des traitements anticancéreux sur la fertilité
Les traitements du cancer, tels que la chimiothérapie, la radiothérapie et certaines chirurgies, peuvent avoir des effets délétères sur la fertilité. La chimiothérapie utilise des médicaments puissants pour détruire les cellules cancéreuses, mais elle peut également affecter les cellules saines, y compris celles des ovaires et des testicules. Chez les femmes, cela peut entraîner une diminution de la réserve ovarienne, une ménopause précoce ou une stérilité. Chez la plupart des hommes, les spermatozoïdes disparaissent 2 à 3 mois après le début de la chimiothérapie.
La radiothérapie, en particulier lorsqu’elle est ciblée sur la région pelvienne ou abdominale, peut endommager les ovaires, l’utérus ou les testicules. Certaines interventions chirurgicales nécessaires pour traiter le cancer peuvent impliquer l’ablation d’organes reproducteurs, comme les ovaires, l’utérus ou les testicules, rendant la procréation naturelle impossible.
Il est possible de tomber enceinte avec un cancer, mais cela dépend de nombreux facteurs, dont le type de cancer, les traitements reçus et l’état de santé général. Pour les femmes atteintes de cancer qui souhaitent concevoir, la préservation de la fertilité avant le début des traitements, comme la chimiothérapie ou la radiothérapie, est souvent une option cruciale.
Options de préservation de la fertilité
Heureusement, il existe plusieurs techniques pour préserver la fertilité avant de commencer le traitement du cancer.
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Conservation de sperme (Cryoconservation de spermatozoïdes)
La congélation du sperme est la méthode la plus couramment utilisée pour préserver la fertilité masculine. La congélation du sperme permet à tout homme de conserver ses spermatozoïdes inaltérés pour un usage futur. La congélation du sperme consiste à conserver les spermatozoïdes à très basse température.
Tout d’abord, la qualité du sperme est évaluée. Ensuite, une substance (cryoprotecteur) est ajoutée à l’échantillon pour protéger les spermatozoïdes des dommages cellulaires causés par la baisse de température. Cette diminution se fera lentement et progressivement. La congélation du sperme est une procédure très courante dans le cadre des traitements de reproduction assistée. La loi sur la reproduction assistée en vigueur dans notre pays établit le cadre juridique dans lequel cette technique est pratiquée. L’Instituto Bernabeu a été un pionnier en créant l’une des premières banques de sperme en Espagne en 1985. Depuis lors, elle s’adaptée à toutes les mesures technologiques et de sécurité les plus appropriées. Elle est régie par les normes ISO 9001.
Dans certains cas, plusieurs échantillons de sperme peuvent être requis, ce qui contraint donc à accumuler différentes congélations. Chez la plupart des hommes, les spermatozoïdes disparaissent 2 à 3 mois après le début de la chimiothérapie. En fonction des médicaments et des doses prises, de la durée du traitement et de la sensibilité individuelle du patient, la fertilité peut revenir, bien que les séquelles soient généralement permanentes.
Lorsque le sperme ne contient aucun spermatozoïde, il est possible de les recueillir directement via une chirurgie. Les spermatozoïdes contenus dans le sperme ne sont pas tous fécondants et de plus leur qualité est inégale.
Indications de la congélation de sperme
De la même manière, les traitements oncologiques peuvent compromettre la fertilité future du patient. Plus de 5 % des maladies cancéreuses touchent des patients de moins de 35 ans et, bien que le traitement permette souvent de guérir, il laisse souvent comme conséquence la perte de fertilité due à la toxicité des médicaments utilisés.
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Coût de la congélation de sperme
Le coût doit prendre en compte les frais du processus de congélation du sperme.
Conservation d’ovocytes (Cryoconservation ovocytaire)
La congélation d’ovocytes, également connue sous le nom de vitrification, est une méthode courante de préservation de la fertilité. Elle consiste à prélever des ovules matures après une stimulation ovarienne et à les congeler pour une utilisation future. La conservation des ovocytes est aujourd’hui bien au point et prévue par la législation.
La vitrification des ovocytes, maintenant bien au point, fait naitre les mêmes espoirs chez la femme ; on peut mettre à l’abri ses ovocytes avant chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie, on peut aussi constituer un stock d’ovocytes destinés à un usage personnel en vue d’une grossesse future. A moyen terme, on peut aussi espérer de ces autoconservations un excédent d’ovocytes destinés au don.
Conservation d’embryons (Cryoconservation embryonnaire)
La congélation d’embryons est une autre option pour les femmes qui sont en couple. Après avoir fait le bilan de fertilité, il est décidé d’avoir recours soit à une FIV classique soit à une FIV ICSI. Le recueil de sperme s’effectue au laboratoire. Le conjoint effectue son recueil de sperme par masturbation. Une abstinence sexuelle est recommandée pendant les trois jours précédant la ponction ovocytaire.
Cette indication, encore peu reconnue, devrait se développer et venir se substituer à la congélation embryonnaire. Ainsi, les délicates questions éthiques qui s’y rattachent seraient évitées.
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Conservation de tissu ovarien (Cryoconservation de cortex ovarien)
Cette méthode implique le prélèvement chirurgical d’une partie du tissu ovarien avant le traitement du cancer. Chez la femme en âge de procréer et atteinte d’un cancer, la préservation de la fertilité peut se faire de trois façons : cryopreservation d’ovocytes, cryopreservation d’embryons, congélation de cortex ovarien. Les deux premières techniques imposent une voir plusieurs hyperstimulations ovariennes souvent impossibles dans l’urgence ou même contre indiquées si le cancer est hormonodépendant. De plus, les chances de succès sont faibles compte-tenu du faible nombre d’ovocytes ou d’embryons obtenus.
La cryoconservation de cortex ovarien ne nécessite ni stimulation ovarienne, ni prélèvement de sperme. Elle est par conséquent l’option de choix pour préserver la fertilité féminine dans ce contexte. Cette technique constitue une approche très prometteuse de préservation de la fertilité féminine, car elle permet de stocker à long terme un grand nombre de follicules primordiaux et primaires.
- Technique du prélèvement : le tissu ovarien est généralement prélevé par ovariectomie unilatérale sous cœlioscopie, acte chirurgical simple à faible risque opératoire. Le prélèvement est effectué soit de façon isolée, soit à l’occasion d’un autre geste chirurgical nécessité par la prise en charge de la pathologie de la patiente. La technique de cryoconservation est codifiée depuis de nombreuses années. Plusieurs milliers de patientes au monde, se sont vues proposer et ont eu une autoconservation de leur tissu ovarien. Si des travaux de recherche visent à développer les techniques de maturation in vitro de ces follicules immatures, l’autogreffe du cortex ovarien conservé est actuellement la seule technique permettant de restaurer une fonction.
Le cortex ovarien conservé peut être greffé après décongélation, à la demande d’une patiente en âge de procréer, guérie de sa pathologie initiale, qui désire une grossesse alors que sa fonction gonadique est irrémédiablement altérée. La greffe peut être effectuée en site orthotopique ou hétérotopique. La greffe est dite orthotopique lorsque le cortex ovarien est réimplanté dans la cavité pelvienne, au niveau de l’ovaire restant ou du péritoine de la fossette ovarienne. La greffe est dite hétérotopique quand le tissu ovarien est regreffé dans un autre endroit, en général en tissu sous-cutané.
Les premières greffes de cortex ovarien ont été rapportées en 2000 et 2001. Ces travaux ont permis de montrer une reprise du développement folliculaire avec ou sans stimulation ovarienne. Le premier embryon humain a été obtenu in vitro en 2004 après une greffe hétérotopique de tissu ovarien en sous-cutané, mais le développement de l’embryon s’est arrêté après son transfert dans la cavité utérine. La première naissance a été rapportée en 2004 par l’équipe de Donnez après greffe orthotopique.
- Les limites de l’autogreffe : l’autogreffe n’est possible que si l’indication de la cryoconservation d’ovaire est une pathologie non néoplasique ou une pathologie maligne à faible risque de localisation métastatique ovarienne. Pour l’instant il n’y a pas de technique codifiée permettant d’évaluer la maladie résiduelle. Dix des seize naissances publiées ont été obtenues chez des patientes où l’indication d’autoconservation de tissu ovarien était une pathologie néoplasique, à risque théorique considéré comme faible de réintroduction de cellules cancéreuses par l’autogreffe de tissu ovarien.
Suppression de la fonction ovarienne
L’administration d’agonistes de la LH-RH peut temporairement « endormir » les ovaires pendant la chimiothérapie, réduisant ainsi les dommages sur les ovocytes.
Biopsie testiculaire et congélation de spermatozoïdes testiculaires ou de tissu testiculaire
Dans les cas où les hommes ne peuvent pas fournir un échantillon de sperme, un prélèvement chirurgical testiculaire peut être effectuée pour récupérer des spermatozoïdes directement dans les testicules.
Facteurs à considérer
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte lors du choix d’une méthode de préservation de la fertilité :
- Temps disponible avant le traitement: Certaines méthodes de préservation de fertilité, comme la congélation d’ovocytes ou d’embryons, nécessitent une stimulation ovarienne qui peut retarder le traitement anticancéreux.
- Âge et réserve ovarienne: Chez les femmes, l’âge et la réserve ovarienne sont des facteurs cruciaux. La qualité et la quantité des ovocytes diminuent avec l’âge, ce qui peut influencer le succès des méthodes de préservation de la fertilité.
- Type de cancer et traitements prévus: Le type de cancer et les traitements prévus peuvent également influencer les choix de la technique de préservation de la fertilité. Par exemple, une stimulation ovarienne peut-être contre-indiquée chez les femmes atteintes de cancers hormonodépendants.
- Considérations émotionnelles et implications à long terme: La décision de préserver sa fertilité peut être émotionnellement difficile, surtout dans le contexte du diagnostic de cancer. Les patients doivent envisager les implications à long terme, y compris la possibilité de ne pas utiliser les ovocytes, les embryons ou les spermatozoïdes préservés.
Processus de préservation de la fertilité
Le processus commence généralement par une consultation avec un spécialiste de la fertilité, qui évalue la situation du patient et les options de préservation possibles en fonction du type de cancer et des traitements à venir. Une fois l’évaluation terminée, un plan est établi en fonction des besoins individuels du patient. Pour les femmes, cela peut inclure la stimulation ovarienne et la ponction d’ovocytes ou la planification d’une chirurgie pour prélever du tissu ovarien. Pour les hommes, la cryoconservation du sperme est une pratique courante, permettant de stocker des échantillons de spermatozoïdes avant le début du traitement.
Après congélation, les ovocytes, embryons, spermatozoïdes, ou tissu ovarien/testiculaire sont stockés dans des laboratoires autorisés pour cette activité.
Autres stratégies pour préserver la fertilité
Outre les méthodes mentionnées ci-dessus, d’autres stratégies peuvent être envisagées pour préserver les ovaires lors des traitements anticancéreux. L’une des méthodes les plus courantes est la transposition ovarienne, une procédure chirurgicale qui consiste à déplacer les ovaires loin du champ de radiothérapie, réduisant ainsi le risque de dommages causés par les rayons. Une autre option est la suppression ovarienne médicale, réalisée par l’administration d’agonistes de la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines), qui peuvent protéger les ovaires en les plaçant dans un état de repos temporaire pendant la chimiothérapie.
Fertilité après la chimiothérapie
Oui, la chimiothérapie peut rendre stérile, surtout si elle est administrée à des doses élevées ou si elle cible des zones du corps proches des organes reproducteurs. Les médicaments de chimiothérapie, bien qu’efficaces pour détruire les cellules cancéreuses, peuvent également endommager les cellules reproductrices, telles que les ovocytes chez les femmes et les spermatozoïdes chez les hommes. Chez les femmes, cela peut entraîner une diminution de la réserve ovarienne, une ménopause précoce ou une stérilité définitive. Chez les hommes, la chimiothérapie peut réduire la production de spermatozoïdes ou causer une azoospermie (absence de spermatozoïdes dans le sperme). Le degré de stérilité dépend de plusieurs facteurs, dont l’âge du patient, le type et la dose de chimiothérapie, et la durée du traitement.
Pour préserver la fertilité avant de commencer une chimiothérapie, plusieurs stratégies peuvent être envisagées. Chez les hommes, la cryoconservation du sperme est une pratique courante, permettant de stocker des échantillons de spermatozoïdes avant le début du traitement. Chez les femmes, la première option consiste à cryoconserver les ovocytes ou les embryons. Cela implique une stimulation ovarienne préalable pour produire plusieurs ovules, qui sont ensuite récupérés et congelés pour une utilisation future. Pour les femmes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas subir une stimulation ovarienne, la cryoconservation de tissu ovarien peut être une alternative, où un échantillon de tissu ovarien est prélevé et congelé pour une éventuelle réimplantation après le traitement. De plus, des médicaments appelés agonistes de la LH RH peuvent parfois être utilisés pour protéger temporairement les ovaires des effets nocifs de la chimiothérapie.
Préservation ovocytaire sociétale
C’est ce que certains appellent la préservation ovocytaire sociétale, même s’il ne s’agit pas d’un «problème de société». L’idée est venue de pouvoir proposer aux femmes la mise en réserve de leurs jeunes ovocytes dans le but de préserver leur potentiel pour plus tard. Ce serait une façon de répondre aux besoins de celles qui souhaitent décaler dans le temps leur grossesse sans s’exposer à l’épuisement physiologique inéluctable du capital folliculaire.
En France, le phénomène existe, plus marqué chez les femmes diplômées de l’enseignement supérieur et/ou vivant au sud de la Loire. Le débat est en cours, les questions posées sont multiples. Si l’avis favorable donné par le collège national de gynécologie obstétrique devait emporter la conviction de ceux qui nous gouvernent, il faudrait alors envisager les organisations pratiques et répondre aux très nombreuses questions suivantes :
- A partir de quel âge et jusqu’ à quel âge cette auto préservation serait-elle autorisée ?
- Qui prendrait en charge le coût de la ou les stimulations, la ou les ponctions, les frais de mise en banque, la décongélation, la fécondation, la réimplantation ?
- Jusqu’à quel âge et sous quelles réserves (état de santé de la mère et du père) serait-on autorisé (et par qui) à récupérer ses propres ovocytes?
- Quel pourrait être le sort des ovocytes prélevés ? Réservés en totalité ou seulement en partie à la patiente ? Redonnés ou revendus à autrui ?
A ce titre, il y a certainement une place pour l’auto préservation ovocytaire chez les femmes très jeunes souffrant d’endométriose ovarienne. La maladie mais aussi les traitements chirurgicaux abiment l’ovaire et font chuter la réserve ovarienne. Préserver la fertilité féminine devient techniquement possible, soit par la conservation de tissu ovarien, soit par la conservation des ovocytes eux-mêmes.
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