On pense souvent que la médecine n'est pas une science précise. Mais, grâce aux progrès dans le domaine de la biologie, cryobiologie, technologies biologiques la partie médicale du programme de la GPA et de la donation des ovules s'est développée de telle manière que maintenant c'est bien possible calculer les choses du point de vue mathématique. Cet article explore en détail l'utilisation de la technique de l’array CGH (hybridation génomique comparative sur puce) dans le cadre de la fécondation in vitro (FIV). Nous aborderons la définition de l'array CGH, son application dans le contexte de la FIV, les avantages et les limites de cette technique, ainsi que les considérations éthiques et financières associées.
Qu'est-ce que l'Array CGH ?
L'hybridation génomique comparative sur puce (array CGH) est une technique de cytogénétique moléculaire qui permet d'analyser l'ensemble du génome d'un échantillon biologique afin de détecter des variations du nombre de copies (VNC). Les VNC sont des régions du génome qui sont présentes en nombre anormal, c'est-à-dire en excès (duplication) ou en déficit (délétion). Ces anomalies peuvent être associées à diverses maladies génétiques et à des problèmes de fertilité.
Array CGH et FIV : Une Combinaison pour Améliorer les Chances de Succès
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui consiste à féconder un ovule avec un spermatozoïde en laboratoire, puis à transférer l'embryon résultant dans l'utérus de la femme. L'array CGH est souvent utilisé dans le cadre de la FIV avec diagnostic préimplantatoire (DPI). Le DPI est une procédure qui permet de dépister les anomalies chromosomiques ou génétiques sur les embryons avant leur transfert dans l'utérus.
Le Processus
Le processus de FIV avec array CGH et DPI se déroule généralement en plusieurs étapes :
- Stimulation ovarienne : Une femme prend des hormones spéciales qui stimulent l'ovulation. Pendant une période d’entre 7 à 12 jours, la patiente doit suivre un traitement médicamenteux afin d’obtenir plusieurs ovules pour les féconder ensuite. Le nombre d’ovules obtenu est ce que nous dénomons la réponse à stimulation. Cela sert à obtenir un nombre d’ovocytes adéquat qui donne un pronostic d’embryons favorable. Les patients qui reçoivent une même dose de médication peuvent présenter des réponses très différentes et parfois, le nombre d’ovocytes obtenu est si faible que cela fait que les possibilités de réussite se réduisent de façon considérable.
- Ponction ovarienne : Les ovocytes sont prélevés des ovaires.
- Fécondation in vitro : Les ovocytes sont fécondés avec les spermatozoïdes en laboratoire. Lorsque du matériel biologique est prélevé sur de futurs parents et que la fusion des ovules et du sperme a lieu sous la supervision d'embryologistes du laboratoire.
- Biopsie embryonnaire : Une ou plusieurs cellules sont prélevées sur chaque embryon. Après 5-6 jours, des embryons viables se sont formés de cette manière et s'implantent dans l'utérus d'une mère biologique ou mère porteuse.
- Analyse par array CGH : L'ADN des cellules prélevées est analysé par array CGH pour détecter les anomalies chromosomiques.
- Transfert embryonnaire : Seuls les embryons considérés comme sains sont transférés dans l'utérus de la femme.
- Stade de diagnostic de la grossesse : Après toutes les manipulations, la grossesse souhaitée arrive. Parfois, il est nécessaire d'effectuer une hormonothérapie supplémentaire pour soutenir le miracle qui en résulte. Le processus d'attente d'un bébé après la « conception in vitro » ne diffère pas beaucoup d'une grossesse naturelle. Et l'accouchement se passe comme d'habitude.
Raisons Courantes d'Utilisation
L'array CGH est particulièrement utile dans les situations suivantes :
- Âge maternel avancé : Les femmes plus âgées ont un risque plus élevé d'avoir des embryons avec des anomalies chromosomiques. À partir des 35 ans, non seulement la réponse ovarienne se fait plus rare, mais l’on apprécie également une baisse considérable et progressive de la qualité des ovocytes.
- Fausses couches à répétition : Les anomalies chromosomiques sont une cause fréquente de fausses couches.
- Infertilité inexpliquée : Dans certains cas, les anomalies chromosomiques peuvent être la cause de l'infertilité.
- Antécédents familiaux de maladies génétiques : L'array CGH peut être utilisé pour dépister les embryons à risque de développer une maladie génétique spécifique.
Avantages de l'Array CGH en FIV
L'utilisation de l'array CGH en FIV présente plusieurs avantages :
- Amélioration des taux de grossesse : En sélectionnant les embryons les plus sains, l'array CGH peut augmenter les chances de grossesse réussie. Selon les statistiques médicales, 29 à 36% des patientes tombent enceintes dès la première tentative de conception "in vitro".
- Réduction du risque de fausses couches : Le transfert d'embryons chromosomiquement normaux réduit le risque de fausse couche.
- Diminution du risque de naissance d'un enfant atteint d'une maladie génétique : L'array CGH permet de dépister les embryons à risque de développer certaines maladies génétiques.
- Réduction du nombre de transferts embryonnaires : En sélectionnant les embryons les plus viables, il est possible de réduire le nombre de transferts nécessaires pour obtenir une grossesse.
Limites et Inconvénients
Malgré ses avantages, l'array CGH présente certaines limites :
- Coût élevé : La procédure d'array CGH peut être coûteuse, ce qui peut la rendre inaccessible à certains couples. Une telle procédure est assez coûteuse, surtout si vous devez effectuer plusieurs tentatives.
- Risque de dommage à l'embryon : La biopsie embryonnaire comporte un faible risque de dommage à l'embryon.
- Résultats faussement positifs ou faussement négatifs : Bien que rare, il existe un risque de résultats incorrects, ce qui peut entraîner le transfert d'un embryon anormal ou le rejet d'un embryon sain.
- Complexité éthique : Le DPI soulève des questions éthiques concernant la sélection des embryons et le droit à la vie.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Aujourd'hui tout le monde a fait la conclusion: la chose la plus importante dans le programme de FIV ne sont pas des technologies mais l'âge. Il n'y a aucune autre chose qui influe plus sur la qualité des embryons. Quant à la qualité de l'embryon c'est la technologie qui s'appelle «TimeLapse» qui nous permet de le déterminer.
En fait on ne parle pas d'un tour seul ou d'un transfert seul. Vous avez une tâche - donner naissance à votre bébé, et pas seulement faire un transfert de FIV. Chacun a son propre potentiel biologique et reproductif, ce qui a une influense sur le succès de la grossesse. Par conséquent, il est correct de dire : combien coûte le programme avec la naissance garantie de votre enfant ?
Techniques Complémentaires pour Améliorer la Réserve Ovarienne
Comme nous l’avons commenté, la réserve ovarienne se réduit progressivement avec l’âge jusqu’à épuisement ; par conséquent, l’âge représente le facteur principal de risque pour avoir une faible réserve. Néanmoins, toutes les femmes d’un même âge n’ont pas une réserve similaire, il existe une grande variabilité et certaines femmes ont une faible réserve très jeune, alors que les femmes au-delà de 40 ans ont des réserves normales avec une réponse élevée à la stimulation ovarienne, et par conséquent, un nombre élevé d’ovocytes dans les traitements de FIV.
Dans cette unité, chaque cas est analysé et débattu par un groupe spécialisé de professionnels.
- Administration dans l’ovaire de plasma riche en plaquettes (PRP) de la propre patiente pour favoriser l’activation de « follicules endormis » et pour encourager l’obtention d’ovules chez des patientes à faible réserve ovarienne.
- Activation ovarienne par la fragmentation et l’autogreffe de cortex ovarien pour obtenir une réponse ovarienne chez des patientes ayant une insuffisance ovarienne ou une ménopause précoce. Elles ont pour but d’obtenir des ovocytes chez des patientes atteintes d’une ménopause prématurée ou d’augmenter leur nombre chez des patientes à faible réponse ovarienne. D’ailleurs, de 5 à 10 ans avant la ménopause définitive, la plupart des ovules sont incapables de produire des embryons compétents. L’autre est la Fragmentation de cortex ovarien et l’autogreffe (OFFA) qui active l’ovaire par un « dommage » mécanique de sa structure et qui a permis à certaines femmes ayant une ménopause prématurée de tomber enceintes.
Stratégies de Rajeunissement Ovarien
Après des années de recherche, ces techniques se sont avérées sûres et leurs contre-indications sont connues. Toutefois, bien que des grossesses et une amélioration dans le nombre d’ovules obtenus ont été rapportées, davantage d’études qui démontrent que le traitement est responsable du résultat sont nécessaires. L’un des autres aspects à prendre en compte est que les preuves survenant de futures études pourraient changer les protocoles applicables ou les critères pour inclure ou exclure des patientes qui y seraient soumises.
Plasma Riche en Plaquettes (PRP)
Il s’agit d’une procédure très simple dans laquelle nous traitons un échantillon sanguin de la patiente pour obtenir une portion riche en plaquettes que nous administrons dans l’ovaire. Les plaquettes libèrent une grande quantité de facteurs de croissance qui agissent sur l’organe où nous les appliquons. La procédure est similaire à celle réalisée pendant la ponction ovarienne pour l’extraction des ovules. N’importe quelle patiente à faible réserve peut utiliser le plasma riche en plaquettes (PRP) ? Il y a-t-il une limite d’âge ? Il s’appliquerait donc aux patientes dans lesquelles, bien qu’il existe une réponse aux traitements, celle-ci serait faible. Il n’existe aucune limite d’âge pour son application. Toutefois, le traitement n’améliorera pas le pronostic chez des patientes ayant un âge avancé, car il n’affecte pas la qualité de l’ovule.
Fragmentation Ovarienne
Elle requiert une laparoscopie, une chirurgie dans laquelle nous introduisons une caméra et certains instruments via de petites incisions dans l’abdomen. Cela nous permet de visualiser la cavité abdominale et d’extraire une partie de l’ovaire qui se fragmente en petits cubes, qui sont réinsérés. La plupart des résultats positifs ont été obtenus chez des patientes de moins de 36 ans, et nous la réaliserons toujours chez des patientes de moins de 40 ans. Pour le moment, ce traitement ne sera pas destiné aux patientes à faible réserve ovarienne, dans laquelle l’ovaire présente toujours une réponse à la stimulation.
Nouvelles Techniques d'Activation Ovarienne
Ces nouvelles techniques d’activation ovarienne sont une tentative de plus pour récupérer le plus grand nombre d’ovules chez les patientes, voire même d’obtenir une réponse ovarienne chez des patientes qui ne l’avaient pas préalablement. L’objectif sera toujours d’obtenir une grossesse avec les propres ovules de la patiente dans la mesure où les traitements disponibles le permettent.
Accumulation d'Embryons
Une stratégie qui a considérablement amélioré le pronostic de ces patientes est l’accumulation d’embryons provenant de plusieurs cycles de stimulation. L’objectif est de disposer d’un nombre d’embryons comparable à celui d’une patiente normo-répondeuse, augmentant ainsi les chances de succès. L’accumulation d’embryons présente des avantages notables : elle permet de raccourcir la durée globale du traitement - un aspect clé chez les patientes ayant une faible réserve ovarienne ou un âge avancé - et contribue à réduire la charge psychologique tout au long du processus.
Double FIV
La double FIV consiste à réaliser une double fécondation in vitro (FIV) en un seul cycle, dans le but d’ajouter au premier prélèvement d’ovocytes qu’il a lieux dans la première moitié du cycle, juste avant l’ovulation, un deuxième prélèvement, en cryopréservant les embryons générés. Nous commençons ensuite la deuxième stimulation en phase lutéale (après l’ovulation) avec une nouvelle collecte d’ovocytes, avec une autre fécondation in vitro ultérieure et la vitrification des embryons obtenus, qui s’ajoutent aux précédents.
Diagnostic Génétique Préimplantatoire (DPI)
Dépistage génétique préimplantatoire. L'embryotransfert dans l'utérus féminin.
Considérations Éthiques et Légales
L'utilisation de l'array CGH et du DPI soulève des questions éthiques et légales importantes. Il est essentiel que les couples soient pleinement informés des risques et des avantages de ces techniques, ainsi que des implications éthiques potentielles.
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