La césarienne, une intervention chirurgicale consistant à inciser l'abdomen et l'utérus pour extraire le bébé, est pratiquée lorsque l'accouchement par voie basse présente des risques pour la mère ou l'enfant. Bien que cette intervention soit généralement sûre, elle peut entraîner diverses complications post-opératoires, notamment des nausées et des vomissements. Cet article explore les causes possibles de ces symptômes, les stratégies de prévention et les options de prise en charge disponibles.
Incidence des nausées et vomissements per-opératoires
L’incidence des nausées et des vomissements per-opératoires (NVPerO) durant les césariennes réalisées sous anesthésie locorégionale est extrêmement variable, pouvant atteindre 80% en fonction des techniques anesthésiques et chirurgicales employées. Une étude prospective observationnelle menée entre 2012 et 2016 sur 985 patientes ayant subi une césarienne sous anesthésie locorégionale a révélé que 34% d'entre elles ont présenté des NVPerO.
Causes potentielles des vomissements après césarienne
Plusieurs facteurs peuvent contribuer aux vomissements après une césarienne :
- Anesthésie:
- Anesthésie neuroaxiale: L'anesthésie locorégionale, telle que la rachianesthésie ou la péridurale, est fréquemment utilisée lors des césariennes. Cependant, elle peut provoquer une hypotension (baisse de la tension artérielle) qui, à son tour, peut entraîner des nausées et des vomissements.
- Anesthésie générale: Bien que moins fréquente, l'anesthésie générale peut également causer des vomissements en raison des médicaments utilisés et de l'irritation gastrique post-opératoire. Après l'opération sous anesthésie générale, on vérifie la reprise de conscience.
- Facteurs chirurgicaux:
- Extériorisation utérine: L'extériorisation de l'utérus (sortie de l'utérus hors de l'abdomen) pendant la suture utérine peut augmenter l'incidence des NVPerO, comme le suggère l'étude de Ludivine Simon (2017). L’incidence des NVPerO était majorée en cas d’extériorisation utérine (43% vs 20,8%, p<0,001) et cela quelque soit le type d’anesthésie. En analyse multivariée, l’extériorisation utérine (OR 2,98) était un facteur de risque identifié de NVPerO.
- Durée opératoire: Bien que l'étude de Simon (2017) ait montré que la durée opératoire était significativement plus courte en cas d'extériorisation utérine (34,2 min vs 36,9 min, p<0,01), une durée opératoire prolongée peut généralement augmenter le risque de NVPerO.
- Facteurs liés à la patiente:
- Antécédents de nausées et vomissements: Les femmes ayant des antécédents de mal des transports, de nausées matinales pendant la grossesse ou de NVPerO lors d'interventions chirurgicales antérieures sont plus susceptibles de présenter ces symptômes après une césarienne.
- Score d'Apfel: Le score d'Apfel, qui évalue le risque de NVPerO en fonction de facteurs tels que le sexe féminin, les antécédents de NVPerO, le tabagisme et l'utilisation d'opioïdes, peut aider à identifier les patientes à risque.
- Anxiété: L'anxiété pré-opératoire peut également contribuer aux NVPerO.
- Médicaments:
- Opioïdes: Les analgésiques opioïdes, souvent prescrits pour soulager la douleur après une césarienne, peuvent provoquer des nausées et des vomissements.
- Antibiotiques: L'administration d'antibiotiques, nécessaire pour prévenir les infections post-opératoires, peut également perturber la flore intestinale et entraîner des vomissements.
- Autres complications post-opératoires:
- Digestion difficile: Au-delà de la douleur liée à la cicatrisation, la césarienne occasionne souvent une digestion difficile accompagnée de gaz et ballonnements parfois douloureux. Si la césarienne s'est passée sans complications, dans les 12 heures en général votre fonctionnement gastro-intestinal (qui a été endormi lors de l'intervention) se remet en route.
Prévention des vomissements après césarienne
Plusieurs stratégies peuvent être mises en œuvre pour prévenir les vomissements après une césarienne :
- Techniques anesthésiques:
- Hydratation: Une hydratation adéquate avant, pendant et après l'intervention peut aider à maintenir la tension artérielle et à réduire le risque de NVPerO. Vous avez une perfusion contenant des sels minéraux, du sucre, de l'eau pour vous hydrater, ainsi que des anti-douleurs, et des antibiotiques en cas de besoin.
- Choix de l'anesthésique: Le choix de l'anesthésique et de la technique d'administration peut influencer le risque de NVPerO. Une titration prudente des doses et l'utilisation d'agents ayant moins d'effets secondaires sont recommandées.
- Gestion de la douleur:
- Analgésie multimodale: L'utilisation d'une approche multimodale de la gestion de la douleur, combinant des analgésiques non opioïdes (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens) et des opioïdes à faibles doses, peut réduire la nécessité d'opioïdes et leurs effets secondaires.
- Morphine: Souvent, vous aurez bénéficié d'un peu de morphine dans la rachi-anesthésie, qui vous soulagera efficacement pendant les premières 12 à 24h.
- Médicaments antiémétiques:
- Administration prophylactique: L'administration prophylactique d'antiémétiques (médicaments contre les vomissements) avant, pendant ou après la césarienne peut réduire l'incidence des NVPerO chez les patientes à risque.
- Différents types d'antiémétiques: Plusieurs types d'antiémétiques peuvent être utilisés, tels que les antagonistes des récepteurs de la sérotonine (ondansétron), les corticostéroïdes (dexaméthasone) et les antagonistes des récepteurs de la dopamine (métoclopramide).
- Techniques chirurgicales:
- Suture utérine in situ: Éviter l'extériorisation utérine lors de la suture utérine peut réduire l'incidence des NVPerO, comme le suggère l'étude de Simon (2017).
- Prise en charge post-opératoire:
- Alimentation progressive: On vous proposera alors une alimentation légère (de type, tisane, bouillons, biscottes, yaourt). Les politiques des maternités peuvent différer sur ce point, certaines permettant une alimentation plus précoce que d'autres.
- Mobilisation précoce: Il est important que vous bougiez, aidée par les infirmières, afin de retrouver une meilleure respiration, et un fonctionnement gastro-intestinal normal.
Prise en charge des vomissements après césarienne
Si les vomissements surviennent malgré les mesures préventives, plusieurs options de prise en charge sont disponibles :
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- Médicaments antiémétiques: L'administration d'antiémétiques peut soulager les nausées et les vomissements. Le choix de l'antiémétique dépendra de la cause suspectée des vomissements et des antécédents médicaux de la patiente.
- Hydratation: Une hydratation intraveineuse peut être nécessaire pour compenser les pertes liquidiennes dues aux vomissements et prévenir la déshydratation.
- Réévaluation de la gestion de la douleur: Si les opioïdes sont suspectés de contribuer aux vomissements, une réduction de la dose ou un changement d'analgésique peut être envisagé.
- Soutien psychologique: L'anxiété peut aggraver les nausées et les vomissements. Un soutien psychologique peut aider les patientes à gérer leur anxiété et à mieux faire face aux symptômes.
Autres complications possibles après une césarienne
Outre les nausées et les vomissements, d'autres complications peuvent survenir après une césarienne :
- Infections: Parmi les rares complications des césariennes, les infections sont les plus fréquentes, en particulier chez les femmes qui souffrent de diabète ou de surpoids. Ces infections peuvent affecter les cicatrices (de l’utérus, des muscles abdominaux ou de la peau), mais on observe également des infections urinaires. Une enquête, mentionnée sur le Portail Naissance, montre que 3 mois après leur césarienne, 65% des femmes ne s'estiment pas remises de l'opération.
- Troubles de la coagulation: De plus, des troubles de la coagulation sanguine de type phlébite ou embolie (formation d’un caillot dans une veine ou un organe) peuvent survenir. Pour les prévenir, un traitement anticoagulant injectable est habituellement administré pendant l’hospitalisation, voire pendant les jours qui suivent le retour à domicile. On les trouve dans 5 à 10% des cas, variables en terme de gravité. Problèmes de coagulation : la phlébite, l'embolie, et la thrombose veineuse sont assez bien évitées avec un traitement préventif : on administre un anticoagulant (héparine sous forme d'injection dans l'épaule, le ventre ou la cuisse) tout le long du séjour en maternité. Vous devrez parfois continuer ce traitement quelques jours après le retour à la maison. Il est possible qu'on vous conseille de porter des bas de contention afin de minimiser les risques de phlébite.
- Hémorragies: Dans le cas exceptionnel d’hémorragie grave provenant de l’utérus et pouvant menacer votre vie, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire. Les hémorragies tardives sont dangereuses, mais extrêmement rares.
- Douleur: Comme toute opération, la césarienne peut provoquer des douleurs durant plusieurs semaines voire plusieurs mois en fonction des femmes. Celles-ci peuvent être plus prononcées jusqu’à ce que la cicatrice guérisse, ce qui prend généralement un mois. Ensuite, elles s’atténueront petit à petit. Pour les soulager, votre médecin peut vous prescrire des médicaments antidouleur.
- Cicatrisation: L’incision pratiquée lors de la césarienne laisse une cicatrice horizontale de 10 à 15 cm au-dessus du pubis. Nettoyez votre cicatrice à l’eau claire. Masser régulièrement votre cicatrice, selon les indications que vous aura fournies la sage-femme ou le médecin. Ces massages permettent à la peau de la cicatrice de rester souple. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Il est possible que vous ressentiez une certaine insensibilité de la peau autour de la cicatrice. Rassurez-vous, c’est un phénomène transitoire.
- Problèmes urinaires: La sonde peut être laissée en place plus longtemps si on craint que la vessie n'ait été atteinte : laisser la sonde permet de constater dans les urines recueillies l'éventuelle présence de sang.
Suites de couches après une césarienne
Les suites d’une césarienne nécessitent une hospitalisation de cinq à sept jours. Cette période post-opératoire est marquée par une grande fatigue et une difficulté à bouger, du fait de la douleur des cicatrices. Une perfusion intraveineuse est maintenue pour pouvoir administrer un traitement contre la douleur, voire des antibiotiques. Dans certains cas, la péridurale est laissée en place un jour ou deux pour maintenir une anesthésie légère du bassin. Pendant quatre à cinq jours, des pertes de sang, de caillots et de muqueuse utérine (les « lochies ») sont déclenchées par des contractions de l’utérus (les « tranchées ») qui sont plus douloureuses après césarienne qu’après un accouchement par les vois naturelles. Des massages utérins (à travers la paroi du ventre) peuvent être pratiqués pour faciliter l’élimination des lochies. Les lochies sont particulièrement importantes les 4 ou 5 premiers jours. Les lochies sont évacuées grâce aux tranchées, qui sont des contractions aidant l'utérus à retrouver sa taille après la naissance (il faut pour cela environ un mois), similaires aux contractions de l'accouchement. Celles-ci durent en moyenne entre 1 et 7 jours, sont plus douloureuses du fait de l'utérus fragilisé et endolori par l'intervention, et sont souvent plus désagréables au fur et à mesure des grossesses. Lors de votre séjour à la maternité, l'infirmière, la sage-femme ou l'obstétricien vérifient la capacité de votre utérus à se contracter en le palpant et parfois en appuyant dessus, ce qui facilite l'expulsion des petits caillots.
Conseils pour une bonne récupération après une césarienne
Après une césarienne, la récupération prend plus de temps que pour un accouchement classique. Voici quelques conseils pour faciliter votre rétablissement :
- Repos: Comme les soins se déroulent pour la plupart le matin, offrez-vous deux heures de sieste l'après-midi. Vous serez probablement très fatiguée, et vous serez souvent sollicitée pour des soins : vous aurez du mal à vraiment vous reposer. Demandez au papa d'encourager la famille à espacer les visites au maximum, et profitez de chaque instant pour vous reposer. La position assise ou semi assise les premières 24 heures n'est pas judicieuse dans la mesure où elle rend plus difficile la circulation du sang, donc la cicatrisation. Préférez la position allongée à plat dos les premiers temps, avec éventuellement une jambe remontée, pied posé à plat sur le lit. On peut également vous proposer la position assise dans un fauteuil confortable.
- Alimentation: On vous proposera alors une alimentation légère (de type, tisane, bouillons, biscottes, yaourt).
- Mobilisation: Il est important que vous bougiez, aidée par les infirmières, afin de retrouver une meilleure respiration, et un fonctionnement gastro-intestinal normal. Commencez doucement, en évitant de solliciter les muscles du ventre, à ce titre la potence de lit peut être précieuse. Parfois, vous disposez d'un lit avec télécommande, qui vous permet de vous mettre assise sans effort. Si ce n'est pas le cas, pour vous assoir, ramenez vos jambes pliées contre votre corps et roulez sur le côté pour ensuite vous aider de vos bras. N'essayez pas de vous lever seule la première fois ! Pour vous mettre debout, commencez par vous asseoir au bord du lit comme décrit ci-dessus, en soutenant votre cicatrice. Les lits d'hôpital sont souvent fort hauts : vous pouvez utiliser un marchepied (une valise peut faire l'affaire…) pour en descendre. Afin de ne pas avoir d'étourdissement, essayez de regarder droit devant vous, et non vers le sol. Vous pouvez avoir l'impression que vos intestins vont tomber :ce n'est qu'une illusion due à l'opération que vous avez subie.
- Soins de la cicatrice: Nettoyez votre cicatrice à l’eau claire. Masser régulièrement votre cicatrice, selon les indications que vous aura fournies la sage-femme ou le médecin. Ces massages permettent à la peau de la cicatrice de rester souple.
- Allaitement: Pour les femmes qui souhaitent allaiter, l’allaitement doit débuter le plus tôt possible après la césarienne, en particulier si la naissance n’a été accompagnée d’aucune contraction de l’utérus. En l’absence de contractions lors de la naissance (par exemple lors de césarienne programmée), c’est la tétée du bébé qui va déclencher la production de lait. Il arrive fréquemment que les césariennes programmées le soient vers la 38e ou la 39e semaine d’aménorrhée, à un âge où le réflexe de succion du bébé n’est pas encore complètement développé. L’important est d’éviter que le corps du bébé n’entre en contact avec la cicatrice si celle-ci est encore douloureuse. Vous pouvez donc adopter une position classique d’allaitement avec votre bébé placé perpendiculairement à vous, mais en étant allongée dans votre lit plutôt qu’assise dans un fauteuil. Ainsi, le poids du bébé n’appuie pas sur la cicatrice.
- Activités physiques: Essayez de marcher un peu chaque jour et d’augmenter ce temps de marche au fur et à mesure. Même si vous vous en sentez capable, évitez les activités plus physiques comme le vélo, le jogging, les exercices de yoga, la danse… Dans un premier temps, essayez de solliciter le moins possible les muscles du ventre et évitez les mouvements de torsion du haut du corps. Les premiers jours, la position couchée sera la plus confortable. Ensuite, vous pourrez vous asseoir si la douleur n’est pas trop importante. Pour sortir du lit ou d’un fauteuil, placez-vous au bord puis penchez votre buste en avant jusqu’à ce que le poids du corps repose sur vos pieds. Tendez ensuite les jambes en poussant vos fesses en avant. Tousser, éternuer et rire peut aussi être douloureux. Dans ce cas, soutenez la cicatrice avec vos deux mains. Pour dormir, favorisez dans les premiers jours la position couchée sur le dos.
- Conduite: La conduite en voiture est déconseillée dans un premier temps, car tout mouvement brusque ainsi que le port de la ceinture peuvent être douloureux.
- Kiné postnatale: Même si l’accouchement n’a pas eu lieu par voie basse, la kiné postnatale reste primordiale afin de renforcer le plancher pelvien et les abdominaux affaiblis par la grossesse.
- Vie sexuelle: Après une césarienne, il n’existe pas de bon ou de mauvais moment pour reprendre une vie sexuelle, ni de contre-indications médicales. Tout dépend du bien-être de la nouvelle maman, de sa confiance en soi, de son envie et du désir du couple. Toutefois, l’utilisation de moyens de contraception s’avère indispensable, car il est déconseillé de retomber enceinte dans les 18 mois suivant la césarienne.
- Aide: S'occuper de son bébé n'est pas toujours facile les premiers temps, vous pouvez avoir peur de vous faire mal, d'être surprise par la douleur. N'hésitez pas à vous faire aider par le papa, ou les auxilliaires de puériculture. Allez à votre rythme, ne forcez pas. Vous pouvez tout à fait porter votre enfant, mais pas de poids plus lourd que lui. Ainsi, laissez à votre conjoint ou à un proche la tâche de déplacer votre bébé dans son maxi-cosy par exemple.
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