L'accouchement par césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à faire naître le bébé autrement que par voie basse. Bien que redoutée par certaines futures mamans, elle est parfois nécessaire pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant. Cet article explore la définition de la césarienne, en particulier dans les situations d'urgence, les raisons médicales qui la justifient, et les aspects importants de la procédure et du suivi post-opératoire.
Qu'est-ce qu'un Accouchement par Césarienne ?
L'accouchement par césarienne est une opération chirurgicale assez rapide, durant en moyenne entre 20 et 30 minutes, en fonction des complications éventuelles. Elle est le plus souvent réalisée pour des raisons médicales. Les césariennes à la demande de la maman, ou dites de convenance, sans raison médicale, se font le plus souvent en clinique privée, car à l’hôpital, les médecins n’aiment pas beaucoup le faire sans raisons particulières. Souvent, lorsque l’on discute avec la maman sur les raisons pour lesquelles elle souhaite une césarienne, il s’agit d’une méconnaissance du déroulement de l’accouchement et surtout des peurs.
Césarienne d'Urgence : Quand et Pourquoi ?
Il arrive que l’accouchement par césarienne soit réalisé en urgence pour sauver la maman ou le bébé. La césarienne d’urgence s’oppose à la césarienne programmée. Pour toutes les autres raisons, il sera, par défaut, préconisé d’avoir un accouchement par voie basse et il peut arriver, en cours de travail, que l’on décide de réaliser une césarienne plus ou moins urgente. Si le col ne s’ouvre pas après un long moment (stagnation de la dilatation), si le cordon passe devant la tête de l’enfant (procidence du cordon), si le col est bien ouvert mais que le bébé ne s’engage pas dans le bassin ou qu’il ne supporte pas les contractions. La raison la plus fréquente de cette césarienne est la souffrance fœtale.
Codes de Couleurs d'Urgence
Le corps médical utilise un code couleur pour déterminer le degré d’urgence d’une césarienne. Ces codes ont été créés pour essayer de donner un grade d’urgence aux césariennes non programmées. Ils permettent aux équipes de s’organiser en fonction de l’urgence. En France, trois niveaux ont été définis : vert, orange et rouge.
- Code Rouge : Menace immédiate du pronostic vital de la mère ou du bébé. La naissance par césarienne doit se faire dès que possible, dans les 15 minutes qui suivent. Parmi les causes, on retrouve l'embolie amniotique (rare), le vasa prævia et la procidence du cordon ombilical.
- Code Orange : La naissance doit intervenir dans les 30 minutes.
- Code Vert : Pas d’alerte majeure, mais une césarienne est à prévoir dans l’heure si la situation ne change pas. Les obstétriciens déclenchent ce code lorsque le monitoring fœtal a annoncé un rythme cardiaque avec peu d’anomalie, qu’il a du mal à descendre dans le bassin et que le col de l’utérus a du mal à se dilater.
Raisons Médicales Nécessitant une Césarienne d'Urgence
Plusieurs situations peuvent nécessiter une césarienne en urgence :
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- Souffrance Fœtale : La souffrance fœtale n'est pas une douleur du fœtus, mais un manque d'oxygénation (ou hypoxie). Des anomalies du rythme cardiaque mèneront à une suspicion de souffrance fœtale. Des contractions, c'est un signe évocateur d'une souffrance fœtale. La mesure du PH au scalp : on prélève une goutte de sang sur la tête du fœtus, et on mesure son acidité.
- Procidence du Cordon Ombilical : Si la poche des eaux a été rompue, il se peut, si la maman se tient debout, que le cordon ombilical tombe dans le vagin. C’est une urgence obstétricale, car lorsque la tête du bébé appuiera sur le cordon, il ne pourra plus laisser passer le sang et l’oxygène.
- Rupture Utérine : Si la rupture est importante, ou si votre bébé n'est pas juste sur le point de naître, la rupture utérine est une indication de césarienne en urgence.
- Décollement du Placenta Normalement Inséré (DPNI) : Egalement appelé DPNI, Décollement du Placenta Normalement Inséré. En fin de grossesse, ou en cours de travail, le placenta se décolle de la paroi de l'utérus et le fœtus ne peut plus être oxygéné normalement. d'une hémorrragie massive. Dans la majorité des cas, l’hématome rétro placentaire survient de manière imprévisible. Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total. qui nécéssite de faire naître l'enfant immédiatement, le plus souvent par césarienne.
- Stagnation de la Dilatation : Si le col ne s'ouvre pas après un long moment, une césarienne s'impose. En général, le délai de stagnation accordé est de deux heures. sur conditions défavorables (col non mûr). gonflable (sonde de Foley) ou de prostaglandines qu'on place dans le vagin. Le déclenchement aux prostaglandines a un risque d'échec plus important, puisque la maturation peut échouer. d'aboutir à une césarienne. qu'il ne faut pas écarter. césarienne est prise.
- Vasa Prævia : Dans ce cas précis, les membranes qui contiennent les vaisseaux sanguins reliant le cordon ombilical et le placenta sont placés en travers ou à proximité de l’ouverture du col de l’utérus.
Préparation et Déroulement de la Césarienne
Lors d'une césarienne d'urgence, l'équipe médicale agit rapidement mais avec précision. Si la péridurale est déjà en place, elle est utilisée aussitôt pour injecter un produit plus fort et qui fait effet plus rapidement. Sinon, c’est une anesthésie générale qui est pratiquée par le professionnel de santé. Cette dernière est plus rapide, mais plus délicate à gérer qu'une anesthésie locorégionale. Chaque minute est précieuse ! Si l'organisation est bien rodée, l'accouchement par césarienne peut s'avérer très rapide : entre 10 à 12 min.
Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée. Vous serez hospitalisée le matin même de l’intervention, ou la veille dans certains cas particuliers (diabète antérieur à la grossesse notamment). L’intervention est réalisée dans un bloc opératoire avec des mesures d’asepsie chirurgicale. Sauf circonstances particulières, une personne peut vous accompagner lors de la césarienne. L’anesthésie est dans la grande majorité des cas de type loco-régionale (rachianesthésie). Dans certaines circonstances, une anesthésie générale est parfois nécessaire. Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.
Suivi Post-Opératoire et Risques
Pour la sage-femme, « on ne parlera pas de risques mais plutôt de choses auxquelles il faut être attentives. Comme il s’agit d’une intervention au bas du ventre et qu’ils ont écarté les abdominaux, il va y avoir une douleur juste après en se levant, en se mettant debout. Par ailleurs, il y a toujours un risque d’hémorragie les deux premiers jours après la naissance par césarienne et un risque d’infection. Concernant la cicatrice, pas d’inquiétude, les points ne peuvent pas lâcher !
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre. La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire. Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l’opération.
Accouchement par Voie Basse Après Césarienne (AVAC)
Vous présentez une cicatrice sur votre utérus d’origine gynécologique (par exemple ablation de fibromes) ou obstétricale (antécédent de césarienne). On parle alors d’utérus cicatriciel. Cela entraine un certain nombre de conséquences pour les grossesses et les accouchements à venir. Pour autant, la présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). L’accouchement par les voies naturelles est possible, si certaines conditions sont réunies. Le choix du mode d’accouchement sera déterminé conjointement par vous, le médecin ou l’équipe qui vous prend en charge en fonction de différents éléments. Pendant la grossesse, vous devrez ainsi nous apporter toutes les copies de vos comptes-rendus opératoires. Ces informations sont primordiales pour décider de la voie d’accouchement (type de cicatrice sur votre utérus, complications éventuelles dans les suites opératoires). Nous nous assurerons également qu’il n’y a pas d’anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta). En fin de grossesse, nous vérifierons les mensurations de votre bassin par scanno-pelvimétrie (36-37 SA) et estimerons le poids de votre bébé par échographie fœtale, afin de juger des possibilités d’accouchement par voies naturelles. Si toutes les conditions sont remplies, nous vous autoriserons à accoucher par les voies naturelles. Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès. Cela évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs. Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour plus courte. Le travail sera surveillé attentivement. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse. Le déclenchement d’une patiente ayant un utérus cicatriciel est tout à fait possible. Néanmoins, on ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature. En cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions. L’accord dépend entre autres de l’indication des deux premières césariennes. Il vous sera donc demandé, comme précédemment cité, vos comptes-rendus opératoires.
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Conduite de l’épreuve du travail
L’accommodation et l’engagement de la présentation signaient autrefois son succès. La conduite de l’épreuve du travail, que le diagnostic de dystocie osseuse ait été évoqué ou non, doit être similaire à la conduite d’un travail « dirigé ». Le terme d’ « épreuve du travail » serait amené à disparaître.
- La radiopelvimétrie n'est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d'accouchement par voie basse. Aucun examen ne permet à ce jour d'apprécier la solidité de la cicatrice utérine.
- Il n'y a pas de contre-indication à réaliser un déclenchement par ocytociques ou à utiliser les ocytociques du fait d'un utérus cicatriciel, bien qu'il existe une augmentation modérée du risque de rupture utérine. Par ailleurs, il n'y a pas de contre-indication à réaliser une analgésie péridurale en cas d'utérus cicatriciel.
- Patiente en position Rosa : positon demi-assise à 45° sur l’horizontale, avec flexion des cuisses sur le bassin et flexion des jambes sur les cuisses. Cette position améliore la concordance entre l’axe du détroit supérieur et celui du moteur utérin.
C’est une césarienne d’urgence. Elle est due à l’échec de l’épreuve du travail. Il n'y a pas de preuve que la direction systématique du travail par rupture artificielle des membranes et/ou perfusion d'ocytocine diminue le taux de césarienne pour dystocie. Au cours du travail (y compris à dilatation complète), la réalisation systématique d'une césarienne après deux heures de stagnation de la dilatation doit être reconsidérée, du fait d'une diminution des césariennes en cas d'expectative prolongée, sans augmentation significative de la morbidité maternelle. Les dystocies mécaniques dues au bassin maternel son actuellement rares dans les pays développés. Les disproportions foeto-pelviennes vraies sont difficiles à chiffrer. Pour les autres cas, une femme à terme avec un fœtus en présentation céphalique et en dehors de toute anomalie du rythme cardiaque fœtal, une épreuve du travail peut être proposée (ocytocine et péridurale), d’attendre la dilatation cervicale complète et la descente de la présentation dans l’excavation. Les indications de césarienne sont alors : la stagnation de la dilatation, la dystocie d’engagement et la stagnation de la présentation au-dessus du détroit moyen.
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