La césarienne est une intervention chirurgicale courante, pratiquée dans environ 20 à 25 % des naissances en France. Parmi les différentes techniques existantes, la césarienne extra-péritonéale suscite un intérêt croissant, vantée pour ses potentiels avantages post-opératoires. Cet article explore cette technique, ses spécificités, ses avantages présumés, ses inconvénients potentiels et la position qu'elle occupe dans le paysage obstétrical actuel.
Diversité des Techniques de Césarienne
Il existe plusieurs techniques opératoires pour réaliser une césarienne. La technique de Pfannenstiel est la plus fréquemment pratiquée ces dernières années. Elle consiste en une incision horizontale, située à environ deux doigts au-dessus de l'os pubien. L’ouverture est horizontale de la peau et de la gaine des muscles abdominaux, à fendre ensuite l’enveloppe du ventre (le péritoine), avant d’atteindre l’utérus et d’extraire le bébé.
Une autre technique, moins courante, est la césarienne extra-péritonéale.
La Césarienne Extra-Péritonéale : Une Approche Alternative
La césarienne extra-péritonéale se distingue des autres techniques par son approche du péritoine. Le péritoine est une membrane entourant les viscères. Au lieu d'inciser le péritoine, cette technique consiste à le contourner en repoussant la vessie, ce qui permet d'accéder à l'utérus sans ouvrir la cavité péritonéale.
Origines et Développement
Dès le XXe siècle, une autre technique, nommée césarienne extra-péritonéale, voit le jour. Le Dr Denis Fauck a mis au point cette technique au milieu des années 1990 pour éviter les inconvénients de la césarienne standard.
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La Technique de Misgav Ladach
Celle de Misgav Ladach (du nom de l’hôpital de Jérusalem où elle a été mise au point). Les inconvénients : l’ouverture horizontale du plan musculaire est source de fortes douleurs postopératoires - celle du péritoine crée une sidération digestive qui inhibe le transit et entraîne parfois des adhérences pouvant bloquer les trompes (risque d’infertilité ultérieure). Une sonde urinaire est posée pendant 24 heures. L’administration de morphine est nécessaire et majore les troubles digestifs.
Principes Fondamentaux
Le principe de la césarienne extra-péritonéale consiste à extraire l’enfant en respectant toutes les fonctions de la région pelvienne (musculaire, digestive et vésicale), ce qui implique de n’en traumatiser aucune.
Spécificités de la Césarienne Extra-Péritonéale
- Incision: L’incision de la peau reste horizontale (donc esthétique), mais celle des muscles abdominaux est verticale, dans le sens de leur étirement naturel, ce qui évite de les blesser. Notons que si la première incision de la peau est horizontale, la deuxième incision, celle de l'aponévrose, membrane qui enveloppe les muscles, est verticale (alors qu’elle est horizontale dans la technique de Cohen Stark). Différence qui changerait tout au niveau de la mobilité postopératoire selon les gynécologues qui promeuvent cette technique, mais qui n’a pas été évaluée scientifiquement, note le Pr Deruelle.
- Accès à l'utérus: On place la vessie sur le côté à la main et, surtout, on n’ouvre pas le péritoine : on se faufile en dehors jusqu’à atteindre l’utérus, ce qui est assez simple, car il présente alors un segment libre qu’on peut ouvrir et qui est largement suffisant pour extraire l’enfant.
- Respect des tissus: La césarienne extra-péritonéale, parce qu’elle ne sectionne pas les muscles et qu’elle ne coupe pas le péritoine, semble être la césarienne la moins invasive et la moins douloureuse.
Avantages Potentiels
Les promoteurs de la césarienne extra-péritonéale mettent en avant plusieurs avantages potentiels :
- Récupération améliorée: Bien qu'elle permette une meilleure récupération après l'opération (moins de risques d'infection, et reprise du transit intestinal quasiment dans la journée.
- Moins de douleur: Pas de sonde urinaire ni de morphine (la douleur est absente ou négligeable).
- Fonctions pelviennes préservées: "Cette technique ne traumatise pas les fonctions de la région pelvienne".
- Mobilité précoce: L’accouchée retrouve sa mobilité et son autonomie dès la sortie du bloc opératoire. Elle peut prendre une douche, se nourrir et s’occuper de son bébé immédiatement. Son périmètre de marche est comparable à celui des accouchées par les voies naturelles.
- Séjour hospitalier réduit: Le séjour peut être ambulatoire ou inférieur à 24 heures.
Inconvénients et Limites
Malgré ses avantages potentiels, la césarienne extra-péritonéale présente certaines limites et suscite des interrogations :
- Complexité technique: Du fait d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser. La CE attire de plus en plus d’obstétriciens, de l’Hexagone ou d’ailleurs, qui viennent se former gratuitement auprès de nous. La plupart sont jeunes. A l’étranger, la CE est appelée la Faucs pour “French Ambulatory Cesarean Section”. Mais soyons clairs, cette césarienne à la française réclame des gestes précis et ne s’improvise pas.
- Manque de données: « Il y a un manque de données sur la répétition de ce type de césarienne, où l’on aborde des espaces du corps pas si simples d’accès.
- Temps opératoire: Si pour les cas d'urgence vitale, le Dr Simon reconnaît que la césarienne extra-péritonéale n'est pas recommandée, elle estime que l'allongement du temps opératoire, d'une dizaine de minutes seulement, est un faux problème lors d'une césarienne non urgente, pratiquée pour raisons médicales ou de convenance.
- Adhésions: Les inconvénients : l’ouverture horizontale du plan musculaire est source de fortes douleurs postopératoires - celle du péritoine crée une sidération digestive qui inhibe le transit et entraîne parfois des adhérences pouvant bloquer les trompes (risque d’infertilité ultérieure).
La Césarienne Extra-Péritonéale dans la Pratique Actuelle
Pour l'heure, cette technique demeure très peu pratiquée en France, dans des cliniques privées assez prisées et peu nombreuses. En bref, la césarienne extra-péritonéale semble pour l'heure diviser les gynécologues-obstétriciens : peu d'entre eux la pratiquent, certains sont sceptiques, d'autres ne voient pas son intérêt face à la technique classique…
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Études et Recherches
Sur ce point, la gynécologue-obstétricienne Bénédicte Simon n'est pas entièrement d'accord. Celle-ci rappelle qu'une étude scientifique est en cours en Israël et en France, et que les différentes techniques mises au point par le Docteur Denis Fauck pour la césarienne extra-péritonéale sont empruntées d'autres chirurgies, qui elles, ont fait leurs preuves. L'incision extra-péritonéale est ainsi empruntée à la chirurgie urologique, tandis que l'incision verticale de l'aponévrose est une technique empruntée à la chirurgie vasculaire.
L'Avenir de la Technique
Le Dr Simon réfute cette idée, car celle-ci ne demande qu'à former les autres gynécologues, qui semblent réticents car ne voient pas toujours l'intérêt pour les femmes. Appréhension de la part des obstétriciens, qui ne sont pas chirurgiens ? Manque de curiosité, habitude ?
Césarienne "Naturelle" et Accompagnement
Car la césarienne extra-péritonéale, dont l’idée est d’approcher le plus près possible d’un accouchement physiologique, s’accompagne souvent d’un petit embout en plastique (appelé “souffleur de Guillarme” ou “winner flow” ®) dans lequel la femme enceinte va souffler pour expulser le bébé par le ventre grâce à la contraction des abdos. Mais c’est une méprise que de penser que ces approches plus naturelles de l’accouchement ne s’effectuent que dans le cadre d’une césarienne extra-péritonéale. « L’embout souffleur et le peau à peau peuvent tout à fait s’intégrer dans une césarienne “classique”, de Cohen Stark », nous assure le Pr Deruelle. La seule chose qui est spécifique à la césarienne extra-péritonéale, c’est la technique d’incision.
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